j. 2.1.4 Approche culturelle et sociale
Sans nier le poids du sanitaire et de l'économique
comme déterminants de la mortalité, l'approche culturelle a fait
son apparition tout récemment et privilégie l'éducation
des parents, la structure familiale, taille du ménage, la religion et
même l'ethnie pour l'Afrique.
Contrairement aux autres, cette approche ne cherche pas
à dégager les causes du déclin de la mortalité,
mais cherche à déterminer le rôle des variables culturelles
et sociales dans la diversité des rythmes de déclins de la
mortalité.
L'éducation est la variable qui a la
plus grande importance dans cette approche car c'est le premier facteur de
changement social et culturel. Il faut noter que celle de la mère est
cruciale parce que, souvent représentée par son niveau
d'instruction, elle permet d'estimer ses connaissances, son autonomie de
décision, son ouverture vers le monde extérieur. Elle influence
aussi sur la vision qu'elle a de l'enfant, sa perception des maladies et sa
capacité de réaction face à un certain nombre de
problèmes, en particulier le recours thérapeutique en cas de
maladie.
Nombre d'études confirment la relation négative
qui existe entre le niveau d'instruction de la mère et la
mortalité des enfants. Tabutin (1997 ; p455) qui affirme
qu'«à condition de vie égale, en milieu urbain comme en
milieu rural, plus l'instruction de la mère est élevé,
plus la mortalité des enfants est faible».
Parlant de structure familiale, l'on notera
qu'elle n'est pas sans effet sur la mortalité des enfants. Dans une
structure familiale étroite, à tendance nucléaire, la
mère ayant plus de pouvoirs, prend plus vite des décisions au
sujet de la santé de son enfant qu'une mère vivant dans une
structure plus élargie où le pouvoir est centralisé entre
les mains des anciens ou du chef de famille. (Dyson et Moore, 1983 et E.
Canovas, 1994).
Quand à l'ethnie, elle est très
souvent utilisée dans l'explication du niveau de la mortalité en
Afrique subsaharienne. Akoto (1985) et Akoto et Tabutin (1989) estiment qu'il
faut la considérer au même titre que l'éducation de la
mère et, les catégories professionnelles. Tabutin (1997) la
définit comme le reflet de la diversité des cultures et par
là des structures de pouvoir, des mentalités, des modes de vie,
des pratiques et des comportements face à la fécondité,
à l'alimentation, à la maladie et aux systèmes de
santé (traditionnels et modernes).
Comment agissent concrètement ces variables
socioculturelles sur la mortalité des enfants ?
Dans l'étude de la moralité infantile, l'ethnie,
la religion, le milieu de résidence de la mère, le milieu de
socialisation de la mère et le niveau d'instruction des parents
sont généralement les plus importantes variables
culturelles étudiées par les démographes en Afrique
subsaharienne. En effet, selon la revue de la littérature, la
culture (opérationnalisée par ces variables)
oriente les pratiques et les comportements des parents en matière de
santé susceptibles d'influer sur la survie des enfants.
a. Ethnie
L'ethnie de la mère est une variable culturelle pouvant
permettre d'expliquer les différences de comportements des mères
face à leur progéniture. Elle se définie comme le centre
autour duquel s'articulent les coutumes (M. Wasso, 1968 cité par Akoto,
1985). Nous entendons par coutume les perceptions, les croyances, attitudes,
interdits etc.
En Afrique, les us et coutumes peuvent influencer la survie de
l'enfant. En effet, les interdits alimentaires peuvent entraîner des
carences en vitamines et en protéines et conduire à la
malnutrition qui est l'un des principaux facteurs de mortalité
néonatale et infantile. Il faut noter que la durée d'allaitement
et le sevrage varient également selon l'ethnie d'appartenance et ces
derniers éléments déterminent en grande partie
l'intervalle intergénésique. Les perceptions et les croyances
sont en fait des facteurs qui orientent les parents dans le choix du type de
recours thérapeutique à accorder à l'enfant en cas de
maladie (recours à la médecine traditionnelle ou à la
médecine moderne). Dans la plupart des cultures, il existe une
interprétation de la maladie en fonction des facteurs
étiologiques des pathologies. Ainsi on pourra attribuer la maladie
à Dieu, à un sorcier ou aux génies. Si le diagnostic n'est
pas bien fait, cela conduira sans doute à un mauvais choix du type de
recours et de là, augmentera le risque d'exposition au
décès de l'enfant.
Dans le contexte Rwandais, l'ethnie n'est pas
une variable pertinente de différentiation des comportements. De plus,
aucune étude ne peut porter ou appréhender celle-ci à
cause des problèmes politico-ethniques auxquels le pays est
confronté depuis plusieurs décennies. De ce fait, elle ne sera
pas retenue dans cette étude.
b. Religion
La religion est le canal par lequel véhiculent un
certain nombre de valeurs et normes qui régissent la vie des
fidèles sur le plan comportemental, physiologique et physique (Akoto,
1985). A travers ses dogmes et ses pratiques, la religion de la mère
détermine en partie la nutrition et le type de soins à consacrer
à l'enfant. Plusieurs études ont montré que la religion
des mères est une variable de différenciation en matière
de mortalité des enfants. Les études réalisées au
Kenya par Akoto relèvent que les enfants de mère catholique ou
protestante connaissent un risque de décès moins
élevé que ceux dont les mères appartiennent aux autres
groupes religieux (Akoto 1985).
c. Milieu de socialisation
de la mère
Le milieu où a vécu les 12 premières
années de son existence conditionne le plus souvent les comportements de
l'individu dans la société. Ce milieu, le plus souvent
appréhendé de façon dichotomique (milieu rural et milieu
urbain), permet de comprendre les différences d'attitudes et de
pratiques entre les individus vivant dans le même milieu de
résidence.
d. Milieu de
résidence
Plusieurs études effectuées dans les pays en
développement ont montrées l'existence d'une association entre la
mortalité infantile et le milieu de résidence (Laourou et aI,
1993). Dans une étude sur 14 pays d'Afrique Akoto et Tabutin, (1987) ont
montrés que, dans la plupart d'entre eux, la situation était
meilleure dans les grandes villes qu'en milieu rural. Et EVINA AKAM (1990)
quant à lui fait remarquer que «dans la plupart des analyses
univariées des phénomènes démographiques tels que
la fécondité et la mortalité, on observe en
général des niveaux plus faibles en milieu urbain qu`en milieu
rural. Mudubu (1996) relève une variation des risques de
décéder chez les enfants allant de 8,7% à 12,7% pour la
mortalité infantile et de 5% à 8,4% pour la mortalité
juvénile, Rakotondrabé (1996) note également une
disparité régionale des risques de mortalité à
Madagascar. Cette disparité va de 8% à 12,4% sans la
région de Antananarivo (la Capitale) pour la mortalité infantile.
D'après l'enquête démographique et de santé
réalisée en 2003 au Burkina Faso, la mortalité des enfants
de moins de cinq ans en milieu urbain est de l36%ocontre
2O2%o en milieu rural.
Ces différences résultent des effets
combinés des conditions climatiques, géographiques,
socio-économiques et sociales (existences ou non des infrastructures,
rythme de vaccination, manque de personnel, de médicaments et de
ressources alimentaires).
e. Education des parents.
Il a été démontré dans plusieurs
études une influence positive de l'éducation des parents sur la
survie des enfants (Caldwell 1979, E.M. Akoto 1985). Ngwé (1993) affirme
qu'en Afrique subsaharienne le niveau d'instruction des parents,
particulièrement celui de la mère, figure parmi les facteurs les
plus importants de la mortalité infantile. Cela est
dû au fait que les mères sont plus impliquées dans la
santé des enfants que leurs conjoints. Son influence est
médiatisée par plusieurs variables intermédiaires telle la
rupture possible des parents instruits avec certaines pratiques traditionnelles
néfastes à la santé de l'enfant, une certaine
facilité d'adaptation au monde moderne, une sensibilité aux
problèmes d'hygiène et une modification des structures de
décision dans la famille en matière de soins accordés
à l'enfant (Cadwell, 1981 et Cadwell et Mc Donald, 1981, 1982
cités par Akoto et Hill, 1988).
L'instruction du conjoint intervient par son implication aux
soins de l'enfant, sa flexibilité face aux règles traditionnelles
dont les us et coutumes et aussi la division sexuelle du travail.
Dans une enquête sociodémographique et de
santé de la reproduction réalisée au Burundi en 2002 par
le Ministère de l'intérieur, les résultats des analyses
montrent une corrélation négative entre le niveau d'instruction
de la mère et la mortalité infantile. En effet, le quotient de
mortalité infantile était de 55,2 pour 1000 pour les femmes ayant
au moins un niveau primaire complet contre 93,6 pour les autres (ESDSR Burundi,
2002).
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