4-R/AUTRES
Anticholinergiques antiparkinsoniens
:trihexyphénidyle (Artane®),
tropatépine (Lepticur®)
L'intoxication se manifeste par un syndrome atropinique,avec
mydriase aréactive, bouche sèche, rougeur de la face, parole
bredouillante, rétention sinusale. L'encéphalopathie associe une
agitation, une d'urine, hyperthermie et tachycardieconfusion, des
hallucinations et des convulsions. Au cours des intoxications graves : coma,
collapsus cardiovasculaire, insuffisance respiratoire et hyperthermie maligne
et décès ont été observés. Le traitement est
essentiellement symptomatique.Il associe une décontamination digestive
précoce par charbon activé, la mise en place d'une sonde urinaire
est souvent nécessaire en raison de la rétention d'urine qui est
source d'agitation. L'encéphalopathie des patients oblige souvent
à un apport hydroélectrolytique par voie veineuse. L'agitation
peut être calmée par les benzodiazépines, les
neuroleptiques et notamment les phénothiazines ne doivent pas être
utilisés car
ils sont susceptibles d'avoir un effet anticholinergique
propre.En cas de fièvre élevée, un glaçage est
indispensable. Les convulsions sont réduites par les
benzodiazépines. L'intubation et la ventilation assistée sont
nécessaires en cas de convulsions répétées. La
physostigmine, inhibiteur réversible des cholinestérases, a un
effet remarquable mais éphémère sur
l'encéphalopathie et la tachycardie. Son utilisation est
controversée.
Pseudoéphédrine (Actifed®,
Rhinadvil®)
L'intoxication aiguë associe des troubles digestifs,
neuropsychiatriques,
cardiovasculaires et métaboliques. Les premiers signes
cliniques apparaissent 10 minutes à 1 heure 30 après
l'ingestion.Les troubles digestifs sont souvent les plus précoces :
nausées, vomissements, épigastralgies. La plupart des
sympathomimétique sont des effets psychostimulants et l'on peut observer
des céphalées, une agitation, une anxiété, un
délire, un état psychotique aigu, un syndrome confusionnel. Tous
ces médicaments peuvent entraîner des convulsions. Des
rhabdomyolyses aiguës avec insuffisance rénale aiguë ont
été rapportées à la suite de convulsions.
L'hypertension artérielle est le symptôme cardiovasculaire
principal. Elle peut être sévère et à l'origine
d'une encéphalopathie hypertensive, d'hémorragies
cérébrales. Cette hypertension artérielle est surtout le
fait de l'effet alpha-vasoconstricteur. Aucours des intoxications par
l'éphédrine ou la pseudoéphédrine, l'effet
bêta, non négligeable, induit une tachycardie associée
à l'hypertension artérielle. À noter la possibilité
d'interférences décès médicaments avec les IMAO,
à l'origine de crises hypertensives sévères.
Les autres signes cliniques sont : mydriase,
hyperthermie,bradypnée, rétention d'urine. La pâleur est
fréquente témoignant de la vasoconstriction cutanée.
Les troubles métaboliques traduisent les effets b-2.
Ils associent une hyperglycémie, une acidose métabolique de type
lactique et une hypokaliémie paradoxale dans ce contexte d'acidose.
Cette hypokaliémie résulte principalement d'un transfert
intracellulaire. Il existe une toxicomanie aux sympathomimétiques,
décrite notamment avec la phénylpropanolamine et avec
l'éphédrine. Elle représente souvent une toxicomanie de
substitution aux amphétamines. Le traitement symptomatique est celui de
l'hypertension artérielle lorsque celle-ci dépasse 180/100mmHg
chez l'adulte. Il fait appel soit à des agents a-bloquants, soit
à des vasodilatateurs artériels mais uniquement devant une
hypertension artérielle menaçante. La durée de l'effet
toxique étant habituellement inférieure à 6 heures, le
traitement est de courte durée. En cas de signes associés
d'intoxication par b-mimétiques, le traitement repose sur les
b-bloquants. Le propranolol ou l'esmolol sont les b-bloquants de choix : en cas
d'effet bprédominant, labétalol en cas d'effet mixte ab.
b-lactamines amoxicilline-acideclavulanique:cefpodoxime(Orelox®)
Avec les pénicillines ont été
rapportés des troubles digestifs, des troubles neurologiques, une
insuffisance rénale aiguë oligoanurique.
Codéine (Codéine®,
Codoliprane®,Néo-Codion®)
Utilisés pour ses propriétés
sédatives de la toux, la codéine, opiacé naturel, induit,
lors d'une intoxication aiguë, une dépression respiratoire qui peut
être sévère. Les autres symptômes observés
sont une somnolence, une ataxie, un myosis, des vomissements et très
souvent un rash cutané. Des décès ont été
rapportés aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte. La naloxone permet
de corriger la dépression respiratoire. Chez l'enfant, la dose initiale
de naloxone est de 0,01 mg kg-1.La codéine peut être
associée au paracétamol qui nécessite un traitement
spécifique.
Hydroxyzine (Atarax®)
Ce médicament présente des
propriétés sédatives, antihistaminiques,
anticholinergiques et des effets quinidine-like.L'intoxication
aiguë est rare, mais, très souvent, l'hydroxyzine est
associée à d'autres médicaments. Une intoxication peut
être à l'origine d'une agitation, de tremblements, d'un coma, de
convulsions, d'une dépression respiratoire et d'un syndrome atropinique
: mydriase, tachycardie, et hyperthermie surtout chez l'enfant. Des collapsus
ont été rapportés. Des troubles de repolarisation,
à type d'onde T plate et de QT long, ont été
rapportés à doses pharmacologiques mais aussi à fortes
doses. Le traitement de l'intoxication est symptomatique, associé
à une décontamination gastro-intestinale dans l'heure qui suit
l'ingestion en respectant ses contre-indications.
Métoclopramide
(Primpéran®)
L'intoxication aiguë est à l'origine de dystonies
réalisant des tableaux variés : opisthotonos, torticolis,
hypertonie démembres, crises oculogyres, dyskinésies faciales,
déviation conjuguée des yeux, diplopie, nystagmus, trismus. Lors
des épisodes dystoniques, des troubles respiratoires
sévères résultant d'une obstruction pharyngée
peuvent survenir et des décès on tété
rapportés. Quelques cas d'hypertension artérielle, lors de
l'administration par voie veineuse de fortes doses de métoclopramide,ont
été observés. Dans la période néonatale,
quelques cas de méthémoglobinémie d'évolution
favorable après administration de bleu de méthylène ont
été rapportés.
Métopimazine
(Vogalène®)
À dose massive, la métopimazine induit une
somnolence et un coma vigil, une hypotonie, voire une hypotension
artérielle
Métronidazole
L'intoxication aiguë par 4,2 et 12 g de
métronidazole ne s'est accompagnée d'aucune manifestation
clinique particulière chez deux patients. L'ingestion simultanée
d'alcool peut induire un effet antabuse
Oméprazole (Mopral®)
Les principaux effets indésirables sont digestifs
à type de diarrhée, douleurs abdominales, nausées,
vomissements. Quelques cas de céphalées, vertiges, rush
cutané, élévation de transaminases, gynécomasties
ont été rapportés. De même, il a été
signalé des hyponatrémies, notamment chez le sujet
âgé.
Tramadol [58-60]
Le tramadol est un agoniste pur non sélectif des
récepteurs opiacés avec une affinité plus marquée
pour les récepteurs u.C'est aussi un inhibiteur de la recapture de la
noradrénaline et de la sérotonine. Dans une étude
rétrospective portant sur 190 cas d'intoxication mono
médicamenteuse par tramadol, dont 55 % de femmes, les ingestions
aiguës représentaient 90 % des cas. L'âge des patients allait
de 9 mois à 80 ans. Le suicide était la circonstance la plus
fréquente. Les symptômes les plus fréquents étaient
une dépression du système nerveux central (27 %), des
nausées et vomissements (21 %), une tachycardie (17 %) et des
convulsions (14 %). La dose la plus élevée était de 5 000
mg. La dose la plus faible de tramadol associée avec des convulsions
était de 200 mg et 85 % des convulsions sont survenues dans les 6 heures
qui suivaient l'ingestion. Les symptômes ont disparu en 24 heures chez 97
% des 121 patients qui avaient des symptômes. La naloxone a
amélioré la dépression du système nerveux central
chez sept des huit patients chez qui la réponse a été
documentée. Dans un cas d'intoxication aiguë est survenu un
collapsus cardiovasculaire avec effet stabilisant de membrane (voir supra).
Tiemonium (Viscéralgine®
forte)
Antispasmodique anticholinergique, il induit, en cas
d'intoxication, des effets atropiniques : sécheresse de la
bouche,constipation, tachycardie, confusion mentale, notamment chez les
personnes âgées (voir noramidopyrin
Spiramycine (Birodogyl®)
Il n'existe pas de dose toxique connue pour la spiramycine
.Les signes attendus à fortes doses sont des troubles digestifs
:nausées, vomissements, diarrhées. Des cas d'allongement du QT
ont été rapportés chez des nouveau-nés
traités par forte dose et après administration intraveineuse chez
des sujets à risque
.Hormones thyroïdiennes
(Levothyrox®)
L'intoxication aiguë est à l'origine de
symptômes d'hyperthyroïdie dont l'apparition peut être
retardée par rapport à l'ingestion(10 à 15 jours). Les
intoxications sont habituellement de gravité modérée en
l'absence d'antécédents cardiaques. Les signes observés
définissent un état de thyrotoxicose :
· troubles digestifs : vomissements, douleurs
abdominales, diarrhées et boulimie. Un amaigrissement peut être
noté en plus dans les surdosages chroniques ;
· troubles cardiovasculaires : tachycardie
très fréquente et plus rarement arythmie par fibrillation
auriculaire ou extrasystoles, hypertension, palpitations, douleurs thoraciques
et ischémie myocardique, voire collapsus cardiogénique avec
hypotension et signes d'insuffisance cardiaque ;
· troubles généraux : rougeur de la
peau, impression de chaleur, fièvre ;
· troubles neurologiques : irritabilité,
insomnie, céphalées, agitation, confusion, mydriase, troubles de
la conscience, coma et accès de psychose aiguë.
La surveillance en hospitalisation est indispensable en cas
d'ingestion de doses élevées (> 75 ug), de présence de
signes fonctionnels, de traitement au long cours ou de pathologie
cardiovasculaire sous-jacente. Après une ingestion de plus de4 mg de
thyroxine ou en cas de dose supposée ingérée inconnue,
la détermination précoce des concentrations
plasmatiques de T4 peut prédire la survenue éventuelle de signes
cliniques (tachycardie, hypertension, troubles neurologiques), même en
l'absence de manifestations cliniques initiales.
Le traitement est symptomatique, associé à une
décontamination digestive précoce. Le traitement symptomatique
comporte hydratation en cas de fièvre et surveillance cardiaque encas de
troubles cardiaques. En cas de tableau clinique grave, on peut recourir au
propranolol et à la prednisolone pour réduire les effets de la
thyroxine, au propylthiouracil pour bloquer la synthèse de T4
endogène, et à la cholestyramine pour inhiber le cycle
entérohépatique des hormones thyroïdiennes.Un bilan clinique
est réalisé au 8e jour après l'intoxication en raison de
la possibilité d'apparition tardive des troubles.
Misoprostol (Cytotec®)
Lors d'intoxications aiguës ont été
rapportées : fréquemment diarrhée, rarement
nausées, vomissements, douleurs abdominales, céphalées,
vertiges et confusion mentale. Des réactions allergiques, très
rares, ont également été décrites. Plusieurs cas de
malformations congénitales ont été rapportés, dont
un cas après tentative d'autolyse chez une femme enceinte
Clonidine
Les effets toxiques sont complexes. Cet antihypertenseur
réduit le tonus
adrénergique central (et accroît le tonus
parasympathique relatif), mais à forte dose, il stimule les
récepteurs alpha périphériques. Le tableau
cardiovasculaire de l'intoxication peut aller de l'hypotension,
accompagnée de bradycardie vagale à
l'hypertension paradoxale. Une dépression du SNC ou de la respiration et
des troubles de conduction AV peuvent être observés. Un myosis
peut être présent et suggérer une intoxication
opiacée. Des convulsions ont été rapportées.
L'intoxication
est particulièrement redoutable chez l'enfant.
Traitement
Il est surtout symptomatique (atropine, remplissage ou
vasodilatateurs en cas d'hypertension). La naloxone corrige parfois
l'altération de la conscience et la dépression respiratoire,
voire les manifestations cardiovasculaires, mais cet effet est inconstant.
Alcool éthylique (éthanol)
Il est contenu dans les boissons alcoolisées, mais
aussi dans les parfums, eau de Cologne, lotions capillaires et autres
cosmétiques. Il peut être un composant de l'alcool à
brûler, avec le méthanol.
Dans les conditions normales, l'alcool éthylique est
bien métabolisé par l'alcool déshydrogénase (70
à 100 g/h chez l'adulte non éthylique chronique). L'intoxication
modérée donne de l'ébriété : agitation,
euphorie et troubles de l'équilibre. L'ingestion massive entraîne
toutefois un coma et une dépression respiratoire. L'acidose respiratoire
peut être doublée d'une acidose lactique. Les complications les
plus fréquentes sont l'obstruction des voies respiratoires
supérieures et la pneumopathie
d'inhalation. Le patient peut présenter une hypoxie
cérébrale. La
rhabdomyolyse n'est pas rare, mais souvent
modérée. Enfin des doses même modérées
peuvent provoquer une l'hypoglycémie (surtout chez l'enfant ou le
patient dénutri) et des convulsions. La CL50 est de 5 g/L environ et la
DL50 de 5 à 8 g/kg en fonction de la tolérance du patient.
L'alcoolémie donne une information approximative : une
alcoolémie basse, chez un sujet comateux, pousse le clinicien à
rechercher d'autres causes d'atteinte neurologique ; inversement, un taux
élevé sans signes cliniques importants suggère la
tolérance chez un éthylique chronique. Rappelons encore qu'un
sujet est plus sensible aux alcoolémies croissantes qu'aux
alcoolémies décroissantes. Comme le traitement de l'intoxication
éthylique est le plus souvent conservateur, la mesure de
l'alcoolémie n'est indispensable que pour
définir la contribution de l'alcool à la présentation
clinique.
Rappelons que la présence d'éthanol dans le
sérum génère un trou osmotique.
L'éthylomètre mesure l'alcool dans l'haleine de manière
très grossière.
Traitement
Le traitement est symptomatique, mais une perfusion
glucosée est toujours préférable chez l'enfant et en cas
d'intoxication sévère chez l'adulte. On y associera de la
vitamine B1 (thiamine 100 mg IV) dans un contexte d'éthylisme chronique
ou de dénutrition. L'hémodialyse est très efficace, mais
rarement nécessaire (coma profond, troubles
hémodynamiques). Bien que des cas d'amélioration
aient été rapportés après administration de
naloxone ou de flumazénil, aucun antidote fiable
n'est connu .Le traitement de la réaction antabuse
modérée est symptomatique.
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