5 /EVALUATION ET CAT DEVANT UNE INTOXICATION CHEZ
L'ENFANT
Les intoxications constituent un problème de taille en
pédiatrie. On observe actuellement davantage d'absorptions accidentelles
de médicaments, dont l'évolution est rapidement favorable que de
véritables intoxications aiguës où la vie de l'enfant est
menacée. Ce résultat est dû à l'information
permanente de la population depuis 20 ans, à une bonne connaissance par
les parents des structures d'urgence et de réponse (centres antipoison,
Service d'aide médicale d'urgence), à la
généralisation par les firmes de conditionnements de
sécurité. Si la mortalité est très faible, la
morbidité reste importante, car les parents sont souvent inconscients,
ne rangeant pas leurs médicaments ou leurs produits, Il persiste
cependant des points noirs comme les intoxications par le monoxyde de carbone,
Dans le traitement des intoxications médicamenteuses, le lavage
d'estomac a cédé du terrain au profit du charbon
végétal activé en raison de l'existence de nombreux
produits carboadsorbables. En revanche, les antidotes sont peu nombreux. La
prise en charge du patient pédiatrique intoxiqué est presque
identique à celle des adultes. S'il s'agit d'un sujet très
malade, il faut évaluer l'ABC (A pour airway ou voies aériennes,
B pour breathing ou respiration et C pour circulation) et stabiliser son
état avant de passer au traitement de l'intoxication. On doit s'assurer
de la perméabilité des voies aériennes et vérifier
si le réflexe nauséeux est présent. Il faut pratiquer une
intubation endotrachéale si le réflexe nauséeux est absent
ou impossible à évaluer. L'enfant doit recevoir de
l'oxygène à 100 % initialement. Après s'être
assuré de la présence du réflexe nauséeux et de la
perméabilité des voies aériennes, il faut créer un
accès veineux et évaluer la circulation en mesurant la tension
artérielle, la fréquence cardiaque, le rythme cardiaque et la
circulation capillaire avec surveillance électrocardiographique.
Après évaluation de l'ABC, on peut amorcer le traitement des
symptômes aigus (c'est-à-dire convulsions, hypotension, arythmies,
agitation psychomotrice). Lorsqu'on soupçonne une intoxication aux
opiacés (trouble de conscience, bradypnée et myosis), il faut
recourir rapidement à la naloxone à raison de 0,1 mg/kg
jusqu'à2 mg/dose q 2-3 min au besoin. La confirmation d'une
hypoglycémie par un glucomètre requiert une solution de dextrose
chez l'enfant (dose en g/kg variant selon les strates d'âge).Conduite
à tenir par le médecin en première ligne devant une
intoxication médicamenteuse.
- Le plus souvent, l'absorption accidentelle vient de se
produire, en présence d'un adulte qui appelle aussitôt, l'enfant
n'ayant aucun signe clinique. - Il faut s'enquérir :
- du médicament en cause ; il s `agit rarement dans
cette situation de plusieurs médicaments, excepté lors des
explorations-découverte ou de jeux collectifs (dînette) ;
- de la dose absorbée certaine, probable ou
supposée ; c'est un point délicat, car peu de parents se
souviennent exactement de la quantité de médicament restante
avant la prise accidentelle ; il faut alors demander la date du début du
traitement, le nombre de prises quotidiennes et leur quantité, pour
essayer d'approcher la quantité absorbée par l'enfant ; on
n'omettra pas de demander aux parents de rechercher par terre, ou sous un
meuble ou un tapis, quelques gélules qui auraient pu s'y glisser
- du poids de l'enfant, puisque les doses toxiques se
calculent par rapport au kilogramme de poids en une seule prise. Un lavage
d'estomac ne doit entraîner aucun risque ; il est effectué en
position latérale de sécurité, l'enfant bien
enveloppé dans un linge, parfaitement conscient, avec une grosse sonde
bucco gastrique dite « tube de Faucher », munie à son
extrémité d'une tulipe en verre, qui reçoit le liquide de
lavage, soit du sérum physiologique (chlorure de sodium[NaCl] 0,9 %) en
totalité, soit un mélange à parts égales de
sérum physiologique et d'eau distillée, plutôt
réchauffé, mais en aucune façon avec une solution trop
hypotonique qui, malgré la vidange au bocal au sol, après un
court temps de mélange intra gastrique, pourrait conduire à une
intoxication par l'eau, facteur de dilution sanguine, d'hyponatrémie
monstrueuse (Na106-110 mmol/L) engendrant un oedème
cérébral, une hypertension intracrânienne brutale et ses
conséquences dramatiques, parfois mortelles. Si l'enfant présente
des troubles de la conscience ou respiratoires, il est intubé au
préalable avant de procéder au lavage d'estomac.
L'évacuation du toxique est une urgence : vomissements provoqués,
lavage d'estomac.
- Choc électrique en cas de fibrillation
ventriculaire.
- Entraînement électro systolique en cas de
torsades de pointe.
- Lactate de sodium molaire si trouble de la conduction intra
ventriculaire.
- Inotropes positifs (dobutamine10 ug/kg/min au
pousse-seringue électrique) encas de choc car diogénique.
- Massage cardiaque externe, intubation et ventilation
mécanique contrôlée en oxygène pur en cas
d'arrêt circulatoire
Prévention des intoxications
médicamenteuses chez l'enfant
La négligence des parents dans le rangement
adéquat des médicaments après leur prise et donc dans leur
stockage dans un milieu approprié inaccessible aux jeunes enfants de
moins de 5 ans rendent compte de la majorité des intoxications
accidentelles. On rappelle que, dans 80 % des cas, les parents sont à
côté de l'enfant lorsque l'accident survient .On voit
également les médicaments de l'enfant laissés sur sa table
de nuit. Enfin, des parents se trompent de doses ou de produits, quand i l ne
s'a g i t pas d'automédication. Et pourtant, la mortalité et la
morbidité se sont effondrées dans la dernière
décennie. Plusieurs facteurs peuvent l'expliquer. Les conditionnements
sécuritaires se sont multipliés :
- plaquette mono alvéolaire plastique avec feuille
d'aluminium thermoformée pardessus relativement résistante, dit
blister, qui empêche le jeune enfant d'absorber trop de comprimés,
de gélules ou de tablettes, malgré ses efforts ; ce « jeu
» semble trop difficile à l'enfant qui l'abandonne ;
- flacon de produit concentré muni d'un système
compte-gouttes soudé sur le col du flacon, qui ne permet la distribution
des gouttes que si le flacon est renversé à 180°
- pilulier sécurité où bouchon et corps
du pilulier doivent être disposés d'une certaine façon pour
pouvoir ensuite, d'un coup de pouce, ouvrir le bouchon ; ce conditionnement est
utile pour les microcomprimés qui ne peuvent être mis sous forme
blister.
- système de fermeture à l'épreuve des
enfants de moins de 4 ans, comme celui qui oblige à exercer une pression
et à tourner en même temps pour dévisser le bouchon et
dés enclencher la sécurité (exemple : Doliprane et en
sirop à 2,4 %) ; un jeune enfant ne peut coordonner ces deux mouvements
À défaut d'armoire à pharmacie dans les familles, qui
reste une belle image d'Epinal, il devrait y avoir au moins une armoire de
toilette fermée à clef pour les médicaments. Ceux
destinés aux enfants doivent être bien séparés de
ceux utilisés par l'adulte. Seuls les parents sont habilités
à donner les médicaments à l'enfant, même les
quotidiens(Zymafluort,vitamineD). La surconsommation médicamenteuse
familiale est source d'intoxication accidentelle, voire récidivante. Les
parents doivent se méfier des réunions familiales ou entre amis,
où tous les sacs à main et les manteaux sont réunis dans
une même pièce, ou des tables de nuit des grands-parents. Mais
d'autres mesures doivent concourir à diminuer l e risque d'intoxication
accidentelle ; elles ont été rappelées encore en 1999 dans
un bulletin du Conseil de l'Ordre des médecins. Le médecin a un
rôle essentiel :
- mention du nom et du prénom de l'enfant, de son
âge et de son poids sur l'ordonnance.
- prescription lisible, écrite en toutes lettres, en
indiquant de façon claire et précise les posologies, le mode et
les horaires d'administration, en l'expliquant aux parents et en les informant
des risques potentiels dus à certains médicaments ;
- respect des spécialités pédiatriques,
des formes galéniques bien adaptées à l'usage
pédiatrique, des posologies en fonction du poids.
- mise en garde des parents contre toute automédication
;
- respect de la durée du traitement .Pour le
pharmacien, s'il existe un doute sur la prescription médicale ou des
médicaments incompatibles en fonction de l'âge de l'enfant, il est
préférable de téléphoner au médecin
prescripteur pour se mettre d'accord sur la prescription avant la
délivrance du médicament .Le pharmacien réexplique aux
parents la teneur de la prescription et peut inscrire sur les emballages les
posologies, les horaires et les conditions d'administration.
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