3-3/traitement épurateur
Épuration active
Diverses méthodes peuvent être utilisées
pour accélérer l'élimination naturelle d'un toxique.
Certaines tentent d'accroître les potentialités naturelles de
l'organisme (diurèse forcée, manipulation du pH urinaire,
induction enzymatique hépatique, oxygénothérapie
hyperbare), d'autres font appel à des systèmes corporels
d'épuration (dialyse péritonéale, entérodialyse) ou
à des dispositifs extracorporels (hémodialyse,
hémoperfusion, hémofiltration continue,
plasmaphérèse, exsanguinotransfusion...).
La décision d'épurer activement un toxique et le
choix de la technique utilisée doivent être basés sur
plusieurs critères :
- le principe de la technique et ses limites propres ;
- les caractéristiques chimiques de la molécule
(poids moléculaire,
hydro/liposolubilité et polarité) ;
- la toxicinétique du produit en général
(volume de distribution, liaison
protéique, voies d'élimination, clairance et
demi-vie spontanées), et chez le patient en particulier en tenant compte
de l'insuffisance rénale (aisée à
détecter) et de l'insuffisance hépatique (plus
difficile à évaluer en urgence) ;
- la condition préalable du patient (âge,
affection sous-jacente) si elle affecte les risques encourus ;
- la présentation clinique et la présence de
critères de gravités ou de facteurs de pronostic
défavorable reconnus ;
- l'ingestion d'une dose potentiellement fatale ou une
concentration sérique reconnue létale ou critique.
Diurèse « forcée » et
manipulation du pH urinaire
La diurèse « forcée » n'a guère
d'indication et n'est plus pratiquée, en raison du urinaire de 2 ml/kg/h
chez l'enfant et de 100 à 150 ml/h chez l'adulte par des perfusions est
généralement suffisant.
Un pH urinaire acide entrave la résorption tubulaire
des bases faibles, alors qu'un pH urinaire basique entrave la résorption
tubulaire des acides faibles. En pratique, la diurèse alcaline peut
être utilisée dans l'intoxication de gravité
modérée par barbituriques à action longue (surtout le
phénobarbital), salicylés ou certains herbicides. On cherche
à obtenir un pH urinaire supérieur à 7 par
l'administration de bicarbonate sodique de 100 mEq en bolus, à
répéter. La diurèse acide n'est pratiquement jamais
utilisée. L'intoxication sévère par les
amphétamines, qui est son indication principale, est souvent
accompagnée de rhabdomyolyse, si bien que l'acidification du
sérum et des urines risque de précipiter une hyperkaliémie
et une insuffisance rénale aiguë.
Épuration extrarénale
L'épuration extrarénale peut être indiquée pour des
raisons préventives ou curatives.
Dialyse
Une substance est dial sable si certains critères
physiques inhérents à la molécule et au système de
dialyse sont présents :
- la membrane dialysante (ou le péritoine) doit
être suffisamment perméable à la molécule toxique
(porosité, surface) ;
- le toxique doit avoir une faible liposolubilité et un
volume de distribution limité, et être en équilibre rapide
avec le compartiment plasmatique, être peu lié aux
protéines, et avoir un faible poids moléculaire (< 500
daltons, en général). Si la substance est dialysable, un
bénéfice clinique peut être attendu de la dialyse s'il
existe une relation entre les taux plasmatiques et la toxicité clinique
(toxiques « fonctionnels »), si la demi-vie plasmatique est longue,
ou si les mécanismes naturels de détoxification ou
d'élimination sont altérés. Les principales intoxications
pour lesquelles une hémodialyse peut être envisagée
sont :
- le lithium ;
- la théophylline ;
- le phénobarbital ;
- les alcools (méthanol, isopropanol, éthanol)
;
- les glycols (éthylène glycol, butyl glycol)
;
- l'hydrate de chloral
- le carbromal ;
- les bromures et,
- les salicylés.
Hémoperfusion
Les mêmes critères d'utilisation rationnelle sont
valables (volume de distribution, rapidité d'équilibre entre
plasma et tissus, débit dans le circuit). La perméabilité
au travers de la membrane est remplacée par l'adsorbabilité sur
le charbon activé ou la résine utilisée (amberlite). Les
molécules polaires sont généralement mieux
absorbées par le charbon activé, alors que les substances non
polaires sont aussi bien absorbées par le charbon que par les
résines. Le taux de liaison aux protéines a relativement moins
d'importance que pour la dialyse. L'hémoperfusion est souvent
utilisée en série avec une dialyse.
Les indications sont très restreintes : intoxications
par la théophylline, et
éventuellement le phénobarbital, la
théophylline, le méprobamate et la
carbamazépine. L'inconvénient principal est la
thrombocytopénie.
Hémodiafiltration continue
Elle a été proposée pour épurer
des toxiques de poids moléculaire limité(< 10000 d), de faible
liaison protéique, hydrosoluble et de Vd inférieur à 1
l/kg. Si le Vd est plus large, l'hémofiltration continue assure une
élimination plus lente, mais plus constante que l'hémodialyse
répétée et évite les effets de rebond qui peuvent
survenir après la dialyse. Pour être efficace, la technique exige
un débit sanguin supérieur à 200 mL/min et un débit
d'ultra filtrat supérieur à 3 litres/heure. Son efficacité
cinétique dans l'intoxication au lithium est environ 4 à 5 fois
plus faible que celle de l'hémodialyse qui reste la technique la plus
rentable, en dépit des phénomènes de rebond.
Alcalinisation : par un apport de
bicarbonates(une ampoule en bolus puis 3 ampoules dans un litre de G à
5% justifiée pour les intoxications sévères par :
phénobarbital, Aspirine.
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