II.3. Quelques études reliant directement assurance
et santé
En dehors de l'expérience de la Rand, quelques
études ont analysé directement le lien entre la qualité ou
l'absence de l'assurance et d'une part la consommation de soins et d'autre part
l'état de santé général, sans étudier
spécifiquement l'effet des soins sur la santé.
Kasper et al. (2000) ont utilisé l'expérience
naturelle que constituent les changements d'assurance maladie, fréquents
aux Etats-Unis. Ils cherchent ainsi à étudier l'effet de
l'assurance maladie sur l'état de santé en mesurant l'effet de la
perte ou du gain de l'assurance maladie publique Medicaid d'une part, et de
l'assurance privée d'autre part, sur l'accès aux soins et
l'évolution de l'état de santé. Ils montrent que la part
des personnes en mauvaise santé (évaluation subjective) ne
s'accroît pas significativement avec la perte de l'assurance, que
celle-ci soit publique ou privée, malgré un effet positif de
l'assurance sur la consommation de soins.
Se basant sur les données 1995 à 1998 de
l'échantillon . Aging, Status and the Sense of Control (ASOC) ., Ross et
al. (2000) analysent l'état de santé en 1998 ajusté sur
l'état de santé en 1995. Ils montrent qu'il n'y a pas de
différence de santé entre assurés privés et non
assurés, les assurés publics étant même en plus
mauvaise santé finale que les non assurés (ces résultats
sont surtout visibles sur le nombre de maladies chroniques, plus que la
santé déclarée
ou le degré d'invalidité). Il n'y aurait donc pas
de preuves, selon eux, que l'accès à l'assurance permette
d'améliorer la santé des personnes défavorisées.
Ces études apportent cependant moins de garanties que
l'étude menée par la Rand. En particulier, l'existence de biais
de sélection des personnes couvertes par l'assurance invalide la mesure
de l'effet de d'assurance sur l'évolution de l'état de
santé. Il est probable que les changements de statut d'assurance ne
soient pas distribués aléatoirement, mais dépendent
principalement de l'évolution de l'état de santé
(notamment dans le cas de Medicaid). De même, l'éligibilité
à un programme d'assurance publique, sélectionne des personnes
ayant un état de santé moyen plus faible. Or on peut penser que
l'évolution de l'état de santé est conditionnée par
l'état de santé initial et, en particulier, que l'état de
santé se dégrade plus vite lorsque l'état de santé
initial est bas.
En outre, plusieurs études, résumées par
Currie (2000), aboutissent à la conclusion contraire. Elles portent sur
la santé des enfants, ce qui permet de s'affranchir de l'effet de la
santé antérieure relevé ci-dessus. Ces études,
comme nous l'avons dit plus haut, utilisent l.expérience naturelle de
l'extension du programme Medicaid, qui limite les effets de sélection.
Les résultats principaux en sont que l'augmentation de l'accès
à Medicaid dans les années 80 a diminué, toutes choses
égales par ailleurs, de 2 % l'incidence de naissances à faible
poids (moins de 3 kg), de 8,5 % la mortalité avant le premier
anniversaire et de 5 % la mortalité des enfants de plus d'un an. Cette
baisse de la mortalité s'explique par la diminution de la
mortalité par maladie, plus que par la diminution de la mortalité
par accident, ce qui accrédite l'hypothèse d'un rôle
positif des soins médicaux auxquels l'assurance permet
d'accéder.
| 
