1-L'ABORD VEINEUX PERIPHERIQUE DE PRATIQUE COURANTE
a) MATERIEL ET MISE EN PLACE :
Il est à usage unique et de deux types:
* l'épicrânienne : les calibres
utilisés vont de 27 Gauge (4/10° mm de diamètre) à 19
Gauge (11/10° mm); la longueur moyenne de l'aiguille est de 15 mm.
* le cathéter transcutané
(schéma 2): l'aiguille-guide métallique interne
dépasse le cathéter externe à son extrémité
distale ; les calibres utilisés vont de 24 Gauge (56/100° mm)
à 16 Gauge (165/1000° mm) ; lorsqu'on est dans la veine, le sang
reflue à l'intérieur du cathéter; on fait alors glisser
celui-ci le long de l'aiguille-guide puis on enlève celle-ci ; il est
nécessaire de laisser le sang refluer pour purger toute trace d'air; son
utilisation nécessite une veine de plus gros calibre que
l'épicrânienne, mais il est bien toléré et sa
longévité est supérieure.
b) Fixation
Il est important de ne pas laisser le matériel mis en
place coulisser à travers l'orifice cutané: les germes de surface
pénètrent alors directement dans la circulation, source
d'infection ; la fixation est effectuée à l'aide de deux
sparadraps (schéma n° 3) qui ne doivent pas cacher le trajet.
L'immobilisation du membre concerné se fait sur une
planchette à l'aide de bandes élastiques ou de sparadrap en
évitant de faire le tour complet de la circonférence du membre:
ceci entraîne un effet de garrot.
L'immobilisation de la tête est plus difficile: la bande
élastique fixant celle-ci est attachée sur les parties fixes du
lit.
c) Le choix des veines :
· Les veines superficielles du membre supérieur:
dos de la main, avant-bras, en règle bien visible; il faut éviter
autant que possible les veines des plis de flexion où l'immobilisation
est difficile.
· Les veines superficielles du membre inférieur:
dos du pied, saphène externe et interne; moins souvent utilisées
en raison des risques accrus de souillure dus à la proximité des
sphincters.
· Les voies épicrâniennes sont des veines de
choix dans les premiers mois de la vie: elles deviennent de moins en moins
apparentes et plus difficiles à ponctionner avec l'âge.
· La veine jugulaire externe est le plus gros tronc
veineux superficiel visible chez le nourrisson et chez l'enfant.
Pour l'aborder, l'installation de l'enfant doit être
parfaite: épaules soulevées par un billot, tête franchement
tournée du côté opposé à la ponction, plan du
cou horizontal dans le prolongement du tronc, l'opérateur se place
à la tête du patient. Les repères sont pris avec la main
gauche: pouce sur la saillie mastoïdienne, médius dans la
fourchette sternale, index à mi-chemin de ces deux premiers
repères sur le pouls carotidien. L'aiguille est introduite en dehors de
l'index à 450 sur le plan du cou, et poussée de un à deux
cm, en visant le mamelon droit. Le reflux de sang est souvent immédiat,
parfois ce n'est qu'au retour que la ponction est obtenue.
d) Précautions - incidents - accidents
· Le cathétérisme accidentel d'une
artère se traduit par le reflux de sang rouge vif dans la tubulure. Cet
incident implique le retrait immédiat du matériel posé et
la compression locale de plusieurs minutes afin d'éviter la constitution
d'un volumineux hématome.
· L'apparition d'une rougeur ou d'une infiltration doit
conduire également au retrait du matériel même si la
perfusion a un débit satisfaisant: ces signes traduisent toujours une
lésion de la veine.
· Les produits hypertoniques (glucosé 1 0 % par
exemple), ou dont le pH est très éloigné de 7 (très
acide ou très basique), sont irritants pour les veines: il faut donc
éviter de les utiliser en perfusion périphérique.
· Dans la veine jugulaire externe, la pression est
négative: il faut absolument éviter
l'introduction d'une bulle d'air en plaçant une seringue de
sérum physiologique à l'extrémité du
matériel utilisé; dans le cas contraire, une embolie gazeuse
rapidement fatale peut survenir.
· Les complications infectieuses imposent une
surveillance pluriquotidienne afin de prévenir une veinite, une
lymphangite ou un abcès cutané.
· Une septicémie secondaire à une
thrombophlébite ou un abcès cutané est possible; ainsi,
toute fièvre inexpliquée impose l'ablation du matériel de
perfusion.
e) L'abord veineux face aux situations
d'urgence
Deux solutions sont offertes:
- l'une condamne la veine de façon définitive:
c'est la dénudation qu'il faut tendre à abandonner,
- l'autre conserve en principe la perméabilité
de celle-ci: c'est le cathétérisme percutané qu'il faut
développer.
* L'objectif
Il est de perfuser rapidement une
grande quantité de liquides, ou d'administrer des produits
hypertoniques.
* La méthode
Quelle que soit la méthode utilisée, la
technique doit être aseptique: lavage des mains et des avant-bras de
l'opérateur, habillage chirurgical, préparation du
matériel sur champ stérile et large désinfection de la
zone de ponction chez l'enfant.
La dénudation: nous ne nous
attarderons pas sur sa technique. Rappelons qu'elle comporte la ligature du
tronc veineux et donc sa perte définitive.
a. le cathéter transcutané: il
s'agit de cathéters longs. On dispose de trois types:
· Le cathéter à aiguille-guide
interne (schéma 4): il écarte toute possibilité
du cathéter de se sectionner sur l'aiguille et donc évite le
risque grave d'embolies.
· Le cathéter à aiguille-guide
externe (schéma 5): il coulisse à l'intérieur
d'une aiguille-trocart métallique; une fois le reflux obtenu lors de la
ponction, le cathéter est alors poussé à travers
l'aiguille.
Le cathéter risque de se couper sur le biseau de
l'aiguille si on essaie de le retirer une fois enfoncé; si le
cathétérisme s'avère impossible, retirer ensemble
l'aiguille-guide et cathéter.
f) Le choix des veines profondes
· Dépend de l'expérience de chacun.
· Concerne surtout les veines du membre supérieur:
la veine jugulaire externe; pour la veine sous-clavière il existe
actuellement un matériel plus adapté; ses risques majeurs sont
ceux d'un pneumothorax ou d'un épanchement pleural hématique,
parfois fatals.
· Le sinus longitudinal supérieur est
utilisé à titre exceptionnel chez un nourrisson dont la
fontanelle est encore ouverte (schéma 6).
* Matériel: une grosse
épicrânienne de calibre 20 (9/10 mm) (un cathéter court, ou
une aiguille à sinus), montée sur une seringue remplie de
sérum physiologique.
* Technique: en raison de la pression
négative, le risque d'embolie gazeuse est majeur.
· On prépare à l'angle postérieur de
la fontanelle antérieure dans le plan médiosagittal, l'aiguille
faisant un angle de 60°) avec la partie antérieure du crâne
(position 1).
· On aspire doucement dès que l'on a passé
le plan dur.
· Puis on ramène l'angle à 30°
(position 2) en continuant à aspirer: le reflux doit être franc et
massif.
· On pince alors fortement l'aiguille entre le pouce et
l'index le temps de l'injection du produit, puis on retire l'aiguille. Il faut
assurer une compression efficace pendant cinq minutes au moins.
g) Une situation particulière
Lorsque la voie intraveineuse s'avère impossible et que
la déshydratation est déjà trop importante pour
répondre à la RVO, on peut pratiquer une injection
intrapéritonéale.
* Technique:
Examiner soigneusement l'abdomen afin d'éviter la
ponction du foie, de la rate ou de la vessie; n'utiliser que du matériel
et des liquides stériles; une grosse aiguille calibre 18 (12/10 mm)
reliée au dispositif de perfusion est introduite juste au-dessous du
nombril ou dans la fosse iliaque gauche; si l'aiguille est bien dans la
cavité péritonéale, le liquide coule en continu.
La dose totale de 70 ml/kg peut ainsi habituellement
être administrée en dix à vingt minutes.
* Les liquides utilisés: sérum
physiologique, solution de Ringer lactate diluée à 50 % avec de
l'eau distillée.
X AUTRES CONSEILS
En cas de gastro-entérite, l'utilisation des
SRO doit être immédiate par la famille, par petites
quantités à la fois (5ml par 5ml toutes les une à deux
minutes) afin d'éviter les vomissements en respectant la soif de
l'enfant. En cas de perte de poids inférieure à 5%, les SRO sont
utilisés en complément du régime habituel.
En cas de déshydratation modérée,
la thérapie hydrique est utilisée exclusivement (sauf
l'alimentation au sein qui peut être poursuivie), pendant 4 à 6
heures ; l'alimentation doit être reprise précocement dès
les 6e-12e heures afin d'éviter de prolonger une situation de dette
calorique. Si l'enfant a une alimentation lactée exclusive, le lait
habituel peut être repris ou éventuellement un lait sans lactose
en cas de diarrhée sévère. Pour les nourrissons de moins
de 4 mois, un lait sans protéines de lait de vache peut être
proposé pendant un mois, particulièrement en cas de
diarrhée rebelle, grave ou d'antécédents d'allergie
familiale.
En cas de diversification déjà acquise,
l'alimentation solide est reprise rapidement en limitant les graisses et pour
certains les fibres.
En cas de vomissements persistants, de soif
incoercible malgré les SRO, d'un débit de selles important et
persistant, d'apparition de signes cliniques de gravité, une
réévaluation clinique est nécessaire afin de proposer, le
cas échéant, une hospitalisation. En cas de déshydratation
sévère, l'hospitalisation s'impose.
- Au cours d'une diarrhée, l'évaluation de la
déshydratation de l'enfant est une étape essentielle qui
conditionne la prise en charge thérapeutique. Le pourcentage de la perte
de poids constitue un repère primordial pour en quantifier
l'importance.
- En cas de signes de gravité, l'hospitalisation
d'urgence peut être nécessaire.
- Les boissons sucrées (coca-cola ou jus de fruits) ou
l'eau pure sont inappropriées voire dangereuses pour conduire une
réhydratation.
- Aucun médicament anti-diarrhéique ne peut
prévenir ou traiter une déshydratation. Les médicaments
anti-diarrhéiques ne sont pas indiqués dans le traitement d'une
diarrhée du nourrisson.
- L'alimentation doit être reprise précocement
dès la correction de la déshydratation ; l'alimentation au sein
doit être poursuivie. Chez l'enfant de plus de quatre mois, eutrophique,
présentant une diarrhée modérée, il est licite
d'utiliser le lait habituel. L'utilisation de lait sans lactose est
indiquée pendant deux semaines en cas de diarrhée
sévère. Chez l'enfant de moins de quatre mois, le recours aux
laits sans protéines de lait de vache doit être facile surtout en
cas de diarrhée rebelle, récidivante, sévère ou en
cas d'antécédents familiaux d'allergie.
- Toute famille doit avoir dans son armoire à pharmacie
des SRO pour être en mesure de traiter sans délai une
diarrhée chez son enfant.
- La prescription et la dispensation des SRO doivent faire
l'objet de consignes écrites pour les familles.
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