2.4. Micro-organismes
responsables
Escherichia coli tient la
première place si l'on prend en compte toutes les localisations
d'infections hospitalières.
Par contre, Staphylococcus aureus
est responsable de la plupart des infections de site opératoire et des
septicémies. Les staphylocoques à coagulase
négative sont responsables d'infection chez les sujets
immunodéprimés ou les porteurs de prothèses.
Les micro-organismes à Gram négatifs sont
actuellement en cause le plus souvent dans les infections graves et
l'émergence de souches résistantes représente un
problème préoccupant : bactéries multi-résistantes
(BMR) : Staphylococcus aureus résistant
à la Méticilline, Entérocoque résistant
à la Vancomycine, BK multi résistants responsables de
tuberculoses graves...
D'autres micro-organismes comme Candida,
Aspergillus, ou certains virus, virus de
l'hépatite B, de l'hépatite C, rota virus,
adénovirus, virus de la grippe, virus
respiratoire syncytial (VRS) peuvent également
être à l'origine d'infections nosocomiales
[9].
2.5. Facteurs de
risque :
Le risque de développer une infection du site chirurgical
dépend de nombreux facteurs [7].
Les principaux facteurs de risque des infections du site
chirurgical
Dans une description classique des années soixante,
Altmeier a identifié les risques d'infection. Plus tard, sur la base de
données expérimentale, le rôle de l'état de la plaie
dans la genèse des infections postopératoires a été
mis en évidence.
Les facteurs physiopathologiques déterminant le risque
d'infection du site chirurgical sont : le degré de colonisation, la
virulence des bactéries, les mécanismes de défense de
l'hôte, et la présence de tissus dévitalisés ou
corps étranger.
Ø Concentration bactérienne au site
chirurgical
Depuis plusieurs dizaines d'années, on fait classiquement
la distinction entre les plaies «propres»,
«propres-contaminées», «contaminées» et
«sales» pour déterminer le risque de contamination d'une plaie
lors d'une intervention.
La relevance d'une telle classification est mise en
évidence par les taux d'infections de plaies qui y sont associés:
2.1% pour les plaies dites «propres», 3.3% pour les plaies
«propres-contaminées», 6.4% pour les plaies
«contaminées» et 7.1% pour les plaies «sales»
.Même au cours des opérations «propres» et
pratiquées dans des conditions d'asepsie stricte, on observe
régulièrement une contamination du site opératoire. En
effet, bien que la désinfection cutanée
préopératoire permette d'éliminer la flore microbienne
transitoire et de réduire la flore permanente, il peut persister des
bactéries au niveau des follicules pileux, des glandes
séborrhéiques et sudoripares (ce qui représentent
jusqu'à 20% de la totalité de la flore cutanée). Ceci peut
constituer une source de contamination lors d'interventions propres. Lors de
l'ouverture d'organes creux dans le cadre d'opérations
«propres-contaminées» ou «contaminées», il
s'y ajoute une contamination par les microorganismes saprophytes ou
pathogènes qui sont présents.
Ø Virulence des micro-organismes
Les facteurs d'adhérence ou d'invasion bactériens
sont particulièrement relevant pour le développement d'infections
du site chirurgical, ainsi que ceux permettant la survie bactérienne au
niveau tissulaire malgré les mécanismes de défense du
patient ou la présence d'antibiotiques.
Ø Mécanismes de défense et facteurs
de risque
Le développement d'infections chirurgicales est
favorisé par les facteurs suivants: diminution des défenses
immunitaires liées à l'âge, état nutritionnel
(malnutrition, obésité extrême), médicaments
(prednisone ou autres agents immunosuppresseurs), maladies sous-jacentes
(diabète sucré, carcinome métastatique), ou
radiothérapie au niveau du site chirurgical.
La colonisation nasale par
Staphylococcus aureus ou une infection occulte
à distance du site chirurgical sont également des facteurs de
risque.
Ø Etat de la plaie
Le degré de dévitalisation tissulaire, aussi bien
au niveau macroscopique que microscopique, de même que la présence
de corps étrangers influencent de manière importante le risque
infectieux. Une plaie mal vascularisée ou qui contient du
matériel nécrotique ou un corps étranger, présente,
à contamination bactérienne égale, un risque infectieux
nettement plus élevé.
Autres facteurs de risque
D'autres facteurs peuvent également influencer le risque
d'infection post-chirurgicale, notamment par des interactions avec ceux
déjà mentionnés ci-dessus:
- Séjour préopératoire
prolongé: probablement en rapport avec une colonisation par une
flore bactérienne hospitalière ou par une prolifération
accrue de la flore endogène.
- Durée de l'opération: une
prolongation du temps opératoire représente un facteur de risque
indépendant.
- Hypothermie durant l'opération: ceci
est probablement dû à une vasoconstriction et à une
hypoxémie des tissus sous-cutanés.
- Rasage le jour précédent
l'opération : une telle pratique provoque des microlésions qui
sont autant de portes d'entrées pour la flore résidente aussi
bien que pour des bactéries exogènes.
Il existe de multiples autres facteurs intra- et
postopératoires qui jouent un rôle: éléments
techniques (ventilation de la salle d'opération, processus de
stérilisation, gants, masques, etc.), techniques chirurgicales
non traumatisantes avec hémostase optimale, changement de gants lors
d'opérations sur sites multiples (plusieurs incisions), bonne
hydratation et oxygénation du patient [10].
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