Les groupes thérapeutiques sont organisés en
début d'année en septembre en fonction du projet individuel de
chaque enfant et de la planification des temps de soins..
Chaque séance, d'une durée de une heure
environ, rassemble tout au long de l'année les mêmes deux ou trois
enfants et les mêmes soignants, dans des pièces identiques
repérées par des couleurs (rouge, jaune, bleue), pour un travail
d'élaboration suivi, au rythme des enfants.
Il s'agit plus d'un travail de prise en charge individuelle dans
un groupe que d'un travail de groupe.
Les enfants sont accompagnés dans leurs jeux(parfois
leurs propres objets)mais le plus souvent des jouets présents de
manière fixe dans la pièce : dînette, legos, voitures,
bateaux, zoo...et ils sont aussi accompagnés dans leur demande.
La dimension transférentielle du soin est
analysée.
J'ai eu dans un premier temps un rôle d'observateur et de
preneur de notes au sein du groupe thérapeutique qui se déroule
chaque vendredi matin en pièce jaune.
Les premières séances me déroutent. Je
n'arrive plus à penser.
La psychose des enfants déstructure ma propre
pensée. Le bruit et l'agitation psychomotrice désordonnée
des enfants qui vont et viennent : tout est dans le « trop » !
Selon les moments : ou bien les enfants ne peuvent se
concentrer sur aucune tâche et,
éclatés,
morcelés, à l'image de leur Moi passent
à toute vitesse d'une activité à l'autre sans que je
puisse percevoir une quelconque logique; ou bien les enfants se
retrouvent totalement absorbés par leur tâche, faisant et
refaisant sans cesse le même geste stéréotypé...
Lors de ces premières séances, je repère
rapidement l'intérêt diagnostic du groupe thérapeutique
mais je ne saisis pas en quoi le groupe est thérapeutique ! Pourtant,
manifestement, il l'est !
La prise de conscience va se produire chez moi au bout de la
quatrième ou cinquième séance. En effet, je me rends
compte à ce moment que Romain commence à tolérer un peu
plus la frustration.
L'attitude de Michel (l'infirmier) est ferme et bienveillante.
Sa « force tranquille » est contenante.
Il explique et répète à Romain les
règles du partage des jouets : avant de se saisir d'un jouet, il doit
ranger le précédent (ceci ayant pour finalité de lutter
contre l'éclatement du Moi) et tant qu'un autre enfant joue avec l'objet
qu'il est allé lui-même chercher, on ne peut pas le lui prendre
mais « on peut se mettre à coté et jouer avec lui
»...
Romain tente de se saisir de force du garage dans lequel Cyril
fait monter et descendre inlassablement une petite voiture. Michel plaque le
garage au sol d'une main ferme tout en prenant le bras de Romain pour
l'écarter de l'autre main. D'une voix très posée il dit
lentement : « Non Romain, c'est Cyril qui a pris le garage pour jouer
avec ».
Romain est furieux, il crie et donne des coups de pied tandis
que Lara met des mots pour lui sur ces émotions qui le submergent.
L'enfant petit à petit va se calmer tandis que Cyril,
protégé par les adultes peut continuer son activité.
Au fil des séances, Romain parviendra à faire
rouler une petite voiture sur le même garage que Cyril...Il donnera moins
de coups de pieds.
Le travail en groupe thérapeutique l'aide probablement
à accroître sa tolérance à la frustration.
Les deux soignants ont l'habitude de travailler ensemble.
Leur approche le plus souvent complémentaire et
l'estime professionnelle qu'ils se portent mutuellement sont
thérapeutiques : Michel et Lara peuvent alimenter très vite le
transfert des enfants dans la relation au père et à la
mère ...
Si Michel en appelle souvent au rapport au père,
à la Loi, à l'interdit (des interdits sont posés en
particulier par rapport aux bagarres et aux dangers), Lara sait adopter une
attitude maternelle et consoler l'enfant en lui prêtant des mots pour
exprimer les émotions et ressentis douloureux que les enfants ne peuvent
verbaliser mais qui les poussent souvent à acter parfois de façon
violente.
Les deux soignants ne se disqualifient jamais tout en faisant
valoir chacun leur point de vue vis à vis des enfants : la notion
d'assertivité me semble bien convenir.
Les soignants se laissent guider le plus souvent par ce que font
ou disent les trois enfants mais parfois aussi par leurs propres
désirs...
Je remarque beaucoup d'authenticité de la part des
thérapeutes : un matin, Michel explique dans le groupe qu'il est sorti
la veille, qu'il a fait la fête et s'est couché très tard.
Il a peu dormi, est fatigué et s'allonge sur le tapis de sol de la salle
jaune permettant à Cyril, par cette attitude tout à fait
inhabituelle de venir lui faire un câlin(celui-ci s'approchant doucement
de lui en venant poser sa joue contre son visage).
On sent l'enfant inquiet, surtout quand Michel ferme les yeux
quelques instants(cette inquiétude est très probablement en lien
avec l'angoisse de mort de l'enfant).
Nous la prenons en compte tout en nous réjouissant de la
capacité d'Cyril à montrer une attitude empathique que ce
dispositif de soin fort inhabituel a pu mettre en évidence.
Pendant les deux ou trois premières séances, j'ai
beaucoup observé les trois enfants.
Au fil des séances, les sollicitations des enfants et mon
désir croissant d'investissement dans ce travail m'ont amenée
à désirer participer plus activement à leur prise en
charge.
Il m'est vite apparu la nécessité de veiller
à concilier mon désir d'investissement auprès des enfants
avec la continuité des soins particulièrement nécessaire
à leur équilibre de façon à ce que mon
activité de psychologue ne puisse pas représenter pour eux
à la fin de mon stage une rupture préjudiciable à leur
prise en charge ...
Ainsi, lorsque j'émettais des hypothèses
diagnostiques et des propositions de pistes d'actions thérapeutiques, je
les soumettais préalablement à Lara pour en discuter avec elle et
lui demander son accord dans l'idée de garantir le plus possible «
l'innocuité » de ce projet d'action auprès des enfants.
Dés les premières séances, Cyril s'approche
de moi.
Il me porte une tartelette en plastique qu'il va chercher dans
la cuisine équipée en plastique de la pièce jaune.
Je prends alors la tartelette qu'il me tend et la porte
prés de la bouche en souriant.
Je fais semblant de la goûter et dit « Hum, c'est
délicieux ; merci, Cyril ».Parfois je fais quelques commentaires
gustatifs car il me porte des tartelettes à la mûre ou aux
framboises ... Il reprend la tartelette, sourit aussi et subitement
débordé par ses émotions lance violemment la tartelette
à travers la pièce...
Il va régulièrement à la porte de la
pièce jaune et donne de grands coups de pied dedans.
A la réunion de synthèse, nous avons appris qu'il
fait de même à l'école maternelle et que la maîtresse
a ôté la porte de la classe.
.
Un matin, alors que nous venons d'entrer en pièce
jaune, j'observe qu'il s'est allongé à plat ventre de tout son
long dans la pièce jaune, et qu'il essaie de faire entrer dans une
fenêtre d'un mur en plastique destiné à construire une
maison , une petite voiture.
Puis il se retourne, le regard vide d'expression tourné
vers le plafond en balançant ses pieds. « Tu vois l'isolement
autistique » me dit Lara : « il ne fait rien Cyril »...
Je me lève alors de la petite chaise d'enfant sur laquelle
je suis assise et dit : « je vais montrer à Lara ce que fait Cyril
».
Joignant le geste à la parole je reprends le jeu de
construction et la petite voiture qu'il a laissés et dit : « Cyril
a mis ce petit mur par terre et j'étais étonnée qu'il
tienne car c'est difficile de faire tenir en équilibre ce petit mur mais
il a été très patient et adroit et il y est arrivé.
Ensuite, il a essayé de faire rentrer la petite voiture dans la
fenêtre car il voulait la faire passer à travers »
Cyril ne s'est retourné qu'à la fin de mon propos.
Il s'est jeté brutalement contre moi et s'est blotti dans mes bras. Je
n'osais plus bouger...
Je lui ai dit que cela me faisait très plaisir qu'il
vienne vers moi. Lara a dit : « Il te remercie ».
Au fil des jours, Cyril se tient plus souvent debout sur ses
jambes et tape de moins en moins des pieds dans la porte.
Il ne parle quasiment jamais. Pourtant un matin, alors qu'il
tape sur un petit bateau en légo, Lara dit : « pauvre petit bateau
» ; il porte alors le bateau contre son oreille et dit : « Allo
».
Nous sommes très surpris, d'autant plus que si son
geste permet d'inférer un « Allo » lié au
téléphone : il porte en effet le bateau à l'oreille tel un
combiné de téléphone ; les paroles de Lara permettent
d'inférer aussi un « A l'eau » de bateau qui va sur
l'eau...
Nous nous rendons compte à quel point Cyril est pris dans
les signifiants...
Lors de la réunion de synthèse, Mme Beaussier,
la psychiatre parle de Cyril , de ses deux parents instituteurs, très
centrés sur le domaine de l'éducation, du pouvoir de
séduction de Cyril qui, avec son petit sourire et ses très beaux
yeux doux annule l'autre en quelque sorte...Se comportant ainsi, il
évite la communication, et parvient à ce qu'on le laisse
tranquille...
Ses parents sont inquiets car il est moins docile en ce moment.
Les soignants analysent qu'il est en train de sortir de l'autisme et qu'il ne
faut pas rater ce moment...
Cela fait quelques matinées que le comportement de Cyril
en pièce jaune varie peu.
Je propose à Lara l'hypothèse suivante : les
parents de Cyril vont souvent vers lui ; moimême, bien que partant des
activités qu'il choisit manifeste mon désir d'aller vers lui.
Et si je créais du vide ?
Et si je m'installais assise sur la petite chaise mais face
à la porte, tournant ainsi le dos aux enfants....
Ce repli autistique du soignant serait-il de nature à
favoriser l'activité de l'enfant ?
J'ai sollicité l'accord de Lara. Je ne me souviens
plus sa réponse exacte mais ne me donnant ni une réponse
affirmative, ni négative, elle m'a invitée à faire comme
moi je pensais qu'il était souhaitable d'agir...
Ainsi renvoyée à ma responsabilité, j'ai
hésité une seconde puis me suis décidée.
Nous entrons dans la pièce et je m'installe donc dos au
groupe. Romain et Clément sont occupés à jouer avec Lara
et Michel et semblent ne pas me prêter attention.
Ne voyant rien, je me fie uniquement à ce que j'entend or
je n'entend pas Cyril.
Petit à petit, ma chaise se met à trembler de
façon rythmée : Cyril est allongé derrière moi et
tape avec son pied sur le pied de mon siège. Je décide
d'attendre. Le pied se rapproche ; je me retourne en disant : « Et
à qui est ce pied qui vient me dire bonjour ? ».
Cyril rit !
Plusieurs fois nous remarquerons que Cyril réagit au
vide et aux négations ; qu'il arrive nous porter un jouet surtout quand
nous ne nous occupons pas de lui. Je remarque à quel point
l'investissement respectif de chacun des thérapeutes a une action de
renforcement et de relance sur l'engagement des autres thérapeutes qui
représente très probablement un facteur de protection vis
à vis d'un épuisement professionnel.
Ainsi, dans le groupe thérapeutique, le travail
thérapeutique orienté par la théorie psychanalytique
lacanienne s'axe essentiellement sur la dimension psychologique individuelle et
inconsciente de l'enfant et beaucoup moins sur un travail à vocation
éducative et sociale. Lors des séances de groupe
thérapeutique, les soignants ne proposent pas d'activités aux
enfants. Ils les laissent aller prendre l'objet vers lesquels leur désir
les porte sans interférer sur ce choix ni sur la façon
d'approcher ou de se saisir de cet objet.
L'enfant n'attend donc pas du désir de l'adulte soignant
mais se retrouve face à son propre désir.
Il importe selon Mme Beaussier d'assurer à l'enfant
«une présence absente de tout désir»: « une
présence absente» qui est la seule possibilité pour que
l'enfant vienne chercher l'autre qui ne lui demande rien mais qui est
là...
En fait, le thérapeute a bien évidemment et fort
heureusement un désir mais ce dont il a s'efforcer est ne pas laisser sa
propre subjectivité prendre le pas sur celle de l'enfant.
Pour la psychiatre et pour certains soignants, la vocation de
l'hôpital de jour n'est absolument pas éducative. Ce rapport
plutôt dogmatique à la théorie psychanalytique lacanienne
n'est pas sans effets sur le reste de l'équipe et sur la prise en charge
des enfants et l'accompagnement de leurs familles.
Concernant la prise en charge des enfants, il n'existe aucun
moment de discussion ou de collaboration institutionnelle avec les autres
psychologues ou psychiatres d'approche théorique différente qui
travaillent dans le même centre hospitalier !
J'ai souhaité, juste à la fin de ma
période de stage aller à la journée régionale de
l'ARAPI (Association pour la Recherche sur l'Autisme et la Prévention
des Inadaptations) ayant pour thème : « Les cognitions chez la
personne autiste ; De la recherche à la remédiation ».
Ce jour de janvier, en me rendant à cette
journée de formation d'approche cognitivocomportementale (le programme
de cette journée figure en Annexe 3 p. ), je me sentais mal à
l'aise, déloyale vis à vis de mon stage !
N'allais-je pas trahir un quelconque maître à
penser ? N'allais-je pas risquer une excommunication 15
Cette journée se voulait l'occasion de marquer
l'ouverture récente du Centre Ressources Autisme et Troubles du
Développement d'Aquitaine, dont les ambitions sont de promouvoir
l'information et l'échange autour des troubles autistiques et des
troubles du développement, entre professionnels, parents et
chercheurs.
Cette journée avait aussi pour ambition de rapprocher
le champ de connaissances issues de la recherche avec celles des pratiques dans
l'espoir de favoriser et de fluidifier le transfert des connaissances entre ces
différents champs.
Lors de ce congrès de J.Y. PRIGENT (SESSAD, Les
Tournesols,33) présente une communication :
« Les outils visuels de communication réceptive
et expressive : bilan de 13 ans d'utilisation au sein d'une classe TEACCH
».
Ces outils pallient selon l'auteur le non-désir de
communiquer de l'enfant autiste conceptualisé comme une
impossibilité à communiquer par manque d'outils.
Il y est question de l'intérêt des aides
visuelles qui transforment un univers imprévisible en prévisible
par structuration de l'environnement et des scénarios internes ainsi que
d'un outil de communication expressive : le PECS (Picture Exchange
Communication System) où l'échange d'images devient le support
matériel de la pragmatique.
Le réseau sémantique « pictionnaire »
produit en effet une désambiguïsation du langage oral et permet une
certaine autonomie à l'enfant.
15 excommunication au lieu de excommunion : lapsus
!
Une vidéo projection présente une
activité pâtisserie réalisée au moyen du classeur
outil de pictogrammes. Dans ce reportage, tout est calme, un peu
aseptisé ; le soignant qui accompagne l'enfant parle « avec
très peu de mots » et l'enfant parvient à suivre les
différentes étapes de la confection d'un gâteau en
utilisant pour ce faire les différentes images des pages d'un classeur
de pictogrammes représentant de façon chronologique les actes des
différentes étapes de la confection d `un gâteau .Il
s'appuie aussi sur des marquages visuels au sol et sur les placards.
Certes, rien ne prouve que cet enfant accède au sens de
ce qu'il réalise et on peut craindre pour lui qu'il ne soit ainsi
placé en position d' « adapté sans sujet ».
La fin de la vidéo montre pourtant le plaisir des parents
de recevoir ce qu'ils perçoivent comme un présent de la part de
leur enfant...
Je me demande si un enfant autiste n'a pas à
bénéficier de l'association :
> de temps de prise en charge individuelle de type
psychanalytique capables de lui garantir sa place de sujet
> de temps de prise en charge plus éducatifs (au
sens noble du terme, c'est à dire préparant à la vie et
non seulement rendant conforme aux exigences de la socialisation)
orientés par d'autres théories telles que des théories
cognitivo-comportementales qui pourraient lui permettre par exemple de
préparer lui-même un gâteau qu'il pourrait partager en
famille ensuite...
S'il me semble capital, par souci de cohérence que
chaque thérapeute se réfère à une théorie,
je crois aussi que l'enfant pourrait avoir à bénéficier,
autour d'un projet cohérent, d'une pluralité d'intervenants, des
avantages d'un système ouvert...
Je tenterai ici d'argumenter ce point de vue :
La prise en charge de la souffrance somatique est
aujourd'hui une prise en charge multifactorielle.
Dans de nombreux CHU de notre pays, la prise en charge des
personnes douloureuses
( personne atteintes de cancer ; personnes atteintes de
douleurs du rachis etc..)inclue ainsi une prise en charge médicale et
pharmacologique par anti-inflammatoires et antalgiques pouvant aller
jusqu'à une prise en charge chirurgicale des plus sophistiquées ;
une prise en charge par acupuncture, hypnose, réflexothérapie ,
psychothérapies individuelles ou de groupes ou même techniques de
visualisation de la douleur...
Dans ce cadre, le médecin allopathe et le
médecin acupuncteur par exemple, ne se réfèrent absolument
pas aux mêmes théories : chacun pense la santé, la maladie
et l'homme de façon fort différente.
Pour autant, chacun des deux thérapeutes exerce son art
auprès du patient, dans des temps différents et lui apporte son
expertise, son intelligence et son désir de le soulager.
Ces équipes soignantes qui se centrent non pas
exclusivement sur leurs thérapies respectives mais sur la personne et
ont eu à renoncer à un certain monopole de prise en charge,
à un certain pouvoir...
Pourra t'on de même, un jour, proposer dans le cadre
de la souffrance psychique, un tel type de prise en charge dans lequel
différents acteurs de soin proposent dans une cohérence,
différentes thérapeutiques à une personne ?
Les enfants atteints de pathologies telle que l'autisme dont
on affirme de plus en plus le caractère étiologique
plurifactoriel bénéficieraient ainsi d'une prise en charge dont
la diversité pourrait être particulièrement
thérapeutique.
La diversité dans un projet thérapeutique
cohérent et adapté: il n'est pas question selon moi de multiplier
à outrance les intervenants autour de l'enfant autiste dont on
connaît les réelles difficultés d'adaptation, mais il me
paraît intéressant de questionner les types de prise en charge
actuels, de les ouvrir et de les centrer sur les enfants et leurs familles.
Personnellement, je souhaite orienter ma pratique de psychologue
de la psychanalyse tout en restant ouverte aux autres champs de la
psychologie16.
Il ne s'agit pas pour moi de me situer dans une perspective
intégrative au sens de PINSOF17 où un même
thérapeute réfère sa pratique à différents
champs théoriques et cliniques mais plus au fond de souhaiter me situer
dans une perspective qui place une confiance dans la capacité
intégrative du sujet lui-même à intégrer ce que
différents thérapeutes se proposent de lui apporter dans la
mesure où leurs interventions s'inscrivent dans un projet centré
sur la personne.
