La déperdition des soins prénatals au Tchad

CHAPITRE II : LE CADRE THEORIQUE

Ce chapitre comprend essentiellement deux principales sections. Dans la première section, nous passons en revue les facteurs liés à l'utilisation des services de santé maternelle. La seconde section, nous élaborons un cadre conceptuel de notre étude.

II.1. REVUE DE LA LITTERATURE

Les travaux réalisés sur les déterminants de l'utilisation des services de santé tout court sont très nombreux. A l'opposé, les études consacrées essentiellement à l'utilisation des services de santé maternelle demeurent encore fragmentaires et peu abondantes. En principe, la littérature sur les déterminants de l'utilisation des services des soins obstétricaux devrait avoir un intérêt renouvelé compte tenu de la mortalité maternelle qui constitue la pointe la plus extrême de l'inégalité existante entre les femmes des pays industrialisés et celles des pays en développement. Parmi les études portant sur les déterminants de l'utilisation des services de santé maternelle, aucune étude n'a abordé la problématique de la discontinuité, ou de la continuité des soins obstétricaux (Beninguisse et Nikièma, 2005) et particulièrement celle de la déperdition des soins prénatals.

Dans le monde en développement où la santé des femmes dépend en premier lieu de leur rôle reproductif, la grossesse et l'accouchement sont encore trop souvent des épreuves, parfois fatales. Les soins obstétricaux sont souvent très discontinus malgré l'amélioration constatée dans certaines régions en développement (OMS, 1999). Dans l'ensemble de la région de l'Afrique subsaharienne où l'on enregistre le taux de mortalité maternelle le plus fort du monde, peu de progrès ont été accomplis en matière d'accès aux soins de santé maternelle. En effet, les études montrent que les femmes ne bénéficient pas systématiquement d'un suivi durant leur grossesse ou d'une assistance au moment de l'accouchement. Dans la faible proportion de femmes qui effectuent au moins une visite prénatale dans un centre de santé maternelle, on observe une forte déperdition entre les visites subséquentes. Les fondements de cette déperdition qui constitue un handicap à la lutte contre la mortalité maternelle^3(*) et périnatale sont encore mal connus et peu documentés. Cette piste de recherche a été jusqu'ici ignorée des études antérieures se rapportant à l'utilisation des services de santé maternelle.

Dans le cadre de la santé maternelle, il se dégage deux grands courants de littérature : la littérature anthropologique et la littérature socio-démographique et socio-médicale.

D'après Beninguisse (2001), la littérature anthropologique se fonde sur l'approche purement culturelle. Elle essaie de mettre en relation la fréquentation des services de santé avec les institutions sociales, et permet ainsi d'appréhender ou de saisir les comportements des femmes vis-à-vis du système de soins pendant les différents événements relatifs à la maternité. Toutefois, l'intérêt concédé aux études ethnologiques et anthropologiques est souvent limité par l'importance de la description du contexte traditionnel et culturel de la grossesse et de l'accouchement. D'autre part, il serait erroné de considérer la faible utilisation des services obstétricaux comme la seule résultante des pratiques, des représentations et préférences traditionnelles. Il convient aussi de tenir compte des facteurs socio-économiques et démographiques.

Au départ, les études démographiques et biomédicales se confinaient à une approche qui accordait une importance capitale à la santé de l'enfant au détriment de celle de la mère. La santé maternelle n'a bénéficié que d'une attention relativement limitée. Cette situation déplorable a incité certains auteurs à s'interroger sur la place de la mère dans la « santé maternelle et infantile ». Dès lors, la santé maternelle attire de plus en plus l'attention particulière de la communauté scientifique. L'approche biomédicale met en avant les aspects liés à l'offre de soins de santé. Elle explique la faible fréquentation des services obstétricaux, surtout dans les pays en émergence par le manque ou l'insuffisance quantitative et qualitative des services de soins de santé, leur faible accessibilité financière (coûts prohibitifs de consultation et traitement) et géographique (éloignement des services). En effet, la rationalité qui sous-tend cette approche est que « l'offre crée sa propre demande ». Autrement dit, l'utilisation des services de santé maternelle dépend d'abord de l'existence de ceux-ci ; ce qui semble ne pas refléter les réalités sur le terrain. Suffit-il seulement d'avoir des services obstétricaux pour que l'on ait une très forte fréquentation de ceux-ci ? Ce serait très loin d'être un remède miracle à partir du moment où beaucoup de travaux indiquent qu'en Afrique, la demande des services obstétricaux reste largement influencée par le contexte social.

Enfin, l'approche démographique, quant à elle, met en relation l'utilisation des services de santé maternelle avec les caractéristiques socio-démographiques telles que l'âge, la parité atteinte, l'éducation, le niveau de vie, l'affiliation religieuse, la taille et la structure du ménage. Les études démographiques ont l'avantage de mettre en relief les principaux obstacles en matière recours aux soins pendant la grossesse, l'accouchement et le post partum. Ces études démographiques reposent essentiellement sur la demande et présentent parfois des insuffisances liées à la non prise en compte des facteurs liés à l'offre. De ce fait, l'intégration des facteurs associés à l'offre améliorerait notre compréhension.

A travers cette synthèse, l'on se rend compte que le recours aux soins pendant la grossesse dépend des caractéristiques socio-culturelles, socio-démographiques et économiques de la femme et contexte institutionnel. En étudiant les déterminants de l'utilisation des services de santé maternelle et infantile à Bamako au Mali, Zoungrana (1993) distingue deux types de facteurs : ceux affectant l'offre de soins d'une part et d'autre part, ceux affectant la demande de soins. Ces derniers sont subdivisés en catégories : les facteurs dits simples (éducation, statut socio-économique du ménage, âge et parité de la femme, etc.) et les facteurs de susceptibilité définis comme ceux pouvant rendre les individus plus sensibles à l'utilisation des services de santé, tels par exemple l'état de santé (maladie, fragilité innée) ou l'expérience antérieure avec les services. Fournier et Haddad (1995) s'inspirant des travaux de Kroëger (1983) proposent de regrouper en trois grands groupes, les facteurs associés à l'utilisation des services de santé en pays en développement. Dans le premier groupe de facteurs, l'on retrouve les caractéristiques individuelles prenant en compte les caractéristiques socio-démographiques telles que l'âge, le sexe ; les caractéristiques du ménage telles que la taille du ménage, son caractère nucléaire ou étendu, le nombre d'enfants, les attributs du chef de ménage et d'autres composantes, l'ethnie et la religion, le milieu de socialisation, l'occupation, etc. Le second groupe se rapporte aux caractéristiques liées à la maladie et ses perceptions comprenant la nature du problème de santé, etc. Le dernier groupe renferme les caractéristiques des services et les perceptions englobant la qualité, les coûts d'utilisation et l'accessibilité géographique.

En clair, nous pouvons déduire que l'utilisation par les femmes des services de soins prénatals est en général régie par deux grands types de facteurs :

@ Les facteurs prédisposants ou les facteurs liés à la demande (« predisposing factors »). Les facteurs prédisposants regroupent entre autres, les caractéristiques socio-démographiques de la femme (âge, parité atteinte, situation matrimoniale, etc.), les caractéristiques du ménage dans lequel vit la femme, et le niveau d'instruction.

@ Les facteurs facilitants ou les facteurs liés à l'offre (« enabling factors »). Les facteurs facilitants renvoient à la disponibilité, à l'accessibilité aux services de santé et à la qualité des soins obstétricaux.

II.1.1 LES FACTEURS LIES À LA DEMANDE

II.1.1.1 L'AGE

L'âge est l'une des variables clés dans l'analyse des déterminants de l'utilisation des services de santé maternelle et infantile. Dans la plupart des cas, on observe une corrélation entre l'âge de la femme et le recours aux soins prénatals. De Sousa (1995), en étudiant la maternité chez les Bijago de Guinée-Bissau, constate une différence de comportement sanitaire entre les jeunes et les vieilles générations : 50% de femmes de moins de 35 ans ont bénéficié d'une assistance médicale pendant la grossesse et l'accouchement contre seulement 20% pour les femmes plus âgées. Selon, Saladiakanda F. (1999), les femmes jeunes sont plus susceptibles de recourir aux soins pendant la grossesse, l'accouchement et le post partum que les femmes âgées, ceci en raison de faible poids des valeurs traditionnelles plus pesantes sur ces dernières. La relation tend à prendre la forme d'un « U » dans les travaux de Beninguisse (2001), Le Grand et Mbacké (1993), Zoungrana (1993), etc. Selon Beninguisse (2001), partout où les inégalités sont importantes, à la maternité tardive (plus de 34 ans) et surtout précoce (moins de 20 ans), est associée une propension plus faible à recourir aux services obstétricaux et à respecter les règles de prévention. Le Grand et Mbacké (cités par Zoungrana, 1993) ont trouvé une relation en forme d'un « U » inversé respectivement dans le Maine (USA) et à Bamako (Mali). Pour Zoungrana (1993), les jeunes (moins de 20 ans) et celles plus âgées (plus de 35 ans), ont tendance à recevoir des soins prénataux inadéquats. Ces résultats consolident le constat de Fatoumata (1990) qui a pu observer des taux élevés des complications obstétricales chez les jeunes femmes (moins de 20 ans) et celles plus âgées (plus de 35 ans) au Mali.

Cependant, l'effet de l'âge sur l'utilisation des services des soins prénatals n'est pas toujours très évident car cette variable a tendance à interagir avec d'autres caractéristiques comme le revenu, le statut de la femme dans le ménage, etc. En s'intéressant à la discontinuité des soins obstétricaux au Bénin, Tollegbé (2004) a observé que l'âge de la mère à l'accouchement n'est pas significativement associé à la qualité du recours^4(*) aux consultations prénatales et conclut que cela pourrait résulter de mauvaise déclaration de l'âge des mères à l'accouchement. Pour Sala-diakanda F. (1999), l'absence de corrélation significative constatée entre la variable âge (groupe d'âge) et la précocité de la première consultation prénatale pourrait s'expliquer par le lien étroit que cette variable entretient avec l'instruction et l'occupation notamment.

Fort de ce qui précède, on s'attend donc à ce que la déperdition des soins prénatals augmente avec l'âge de la femme.

II.1.1.2 LA PARITE ATTEINTE

L'âge et la parité de la femme sont des prédicteurs significatifs de l'utilisation des services de santé (Zoungrana, 1993). Ainsi, la parité peut influencer le recours aux soins prénatals. Plusieurs études démontrent que les femmes qui ont peu ou pas encore d'enfants sont sujettes à recourir aux soins prénatals. Sala-diakanda F. (1999) a observé qu'à Bafia au Cameroun, les femmes qui sont à leur première grossesse recourent le plus tôt aux soins ; elles représentent 72% de l'ensemble de femmes qui ont effectué la première visite au plus tard à 3 mois de grossesse contre 61% pour celles ayant un enfant et 55% pour celles ayant 2 enfants ou plus. Masuy-Stroobant (cité par Beninguisse, 2001) estime que la détérioration de la qualité de la surveillance prénatale de la grossesse est particulièrement évidente chez les multipares.

Comme l'association entre l'âge et la parité est étroite, l'on peut s'attendre à ce que la déperdition des soins prénatals augmente avec la parité atteinte.

II.1.1.3 LE NIVEAU D'INSTRUCTION

Le niveau d'instruction joue un rôle fondamental dans l'explication des comportements des hommes dans la société. Kroëger (1983) estime que l'éducation (la scolarisation) est l'un des principaux moyens d'exposition à la culture occidentale. Selon Fournier et Haddad (1995), à mesure que les populations sont scolarisées, l'on peut s'attendre d'une part à un renforcement de l'utilisation des soins de santé modernes, d'autre part à une réduction de l'utilisation des médecines traditionnelles. Dans la plupart des études, le niveau d'instruction a retenu l'attention particulière de nombreux chercheurs. Ceux-ci sont parvenus à une conclusion semblable selon laquelle l'utilisation des services des soins obstétricaux augmente avec le niveau d'instruction de la femme. Ainsi, le manque d'instruction de la femme ne pourrait constituer un obstacle à la prise en charge de la grossesse et à la continuité des soins prénatals. Au Mali, Zoungrana (1993) a remarqué que les femmes qui n'ont pas fréquenté l'école ont tendance à avoir un suivi prénatal de qualité médiocre tandis que chez celles qui sont instruites, la qualité du suivi augmente avec la durée de la scolarisation. A Bafia, Sala-diakanda (1999) a pu observer que plus le niveau d'instruction augmente, plus les femmes ont tendance à consulter un personnel médical relativement tôt pendant la grossesse et les femmes du secondaire ou plus représentent 66% de l'ensemble de femmes ayant effectué leur première visite prénatale au plus tard à 3 mois de grossesse contre 49% de femmes de niveau primaire et 39% de femmes sans niveau. Ces résultats similaires ont été trouvés au Tchad lors de l'analyse de l'enquête par grappes à indicateurs multiples où les femmes ayant reçu une éducation secondaire ou plus sont relativement plus nombreuses (85%) à se vacciner contre le tétanos que celles qui n'ont reçu aucune instruction (31%) ou qui ont fait des études primaires (63%).

Toutes choses étant égales par ailleurs, on s'attend donc à ce que la déperdition des soins prénatals diminue au fur et à mesure que le niveau d'instruction de la femme augmente.

I.1.1.4 LE STATUT MATRIMONIAL

Des études mettent en vedette la relation entre l'état matrimonial et le recours aux soins prénatals. Il ressort clairement de l'étude de Le Grand et Mbacké (1993) que les femmes non mariées, en particulier, les adolescentes qui vraisemblablement fréquentaient encore l'école au moment de la grossesse, ont tendance à avoir un suivi prénatal moins fréquent comparativement aux autres femmes. Zoungrana (1993) étaye cela en observant que les femmes qui ne sont pas mariées semblent plus désavantagées que les autres femmes. En revanche, dans le cas tchadien, Assemal (2003) a remarqué que comparativement aux femmes en union, les femmes « libres » avaient 2,2 fois plus de chances de recourir aux soins prénatals.

Dans le contexte tchadien, on s'attend à ce que la déperdition des soins prénatals soit plus importante chez les femmes en union que chez les femmes « libres ».

II.1.1.5 LE NIVEAU DE VIE DU MENAGE

Le niveau de vie du ménage influence positivement la prise en charge médicale de la grossesse. Des études menées dans différents contextes montrent que les couches sociales plus aisées sont les principales bénéficiaires des services des soins obstétricaux : au Pakistan, au Cameroun, au Bénin, etc. Le rapport de l'UNICEF (2004) indique qu'au Pakistan, seulement 7% de femmes de ménages pauvres reçoivent des soins prénatals, contre 70% de femmes issues de ménages riches. Au Cameroun, Beninguisse (2001) constate que le recours à la prise en charge médicale de la grossesse et la compliance aux recommandations augmentent significativement avec l'élévation du niveau de vie du ménage. Dans le cas béninois, Tollegbé (2004) constate que la discontinuité des soins obstétricaux chez les femmes de faible niveau de vie (31%) est près de 4 fois plus élevée que les femmes de niveau de vie élevé.

On remarque que la pauvreté des ménages est évoquée pour expliquer la fréquentation des services de santé en général (Akoto et al., 2002 ; Tabutin, 1999 ; Fournier et Haddad, 1995, etc.) et ceux de santé maternelle en particulier (Zoungrana, 1993 ; Beninguisse, 2001, etc.). La pauvreté des ménages accentue ainsi les risques encourus par la femme au cours de sa grossesse ou pendant son accouchement. Plus le niveau de vie du ménage est faible, moins souvent la femme a recours aux soins prénatals. C'est dans ce sens que Beninguisse (2001) souligne que les groupes sociaux les plus défavorisés ne pouvant y accéder, n'ont souvent d'autre choix que de se soumettre à la consultation divinatoire dont le coût des prestations n'est souvent que symbolique.

Fort de ce  constat, on s'attend à ce que la déperdition des soins prénatals diminue avec le niveau de vie.

II.1.1.6 L'ETHNIE

L'ethnie joue un rôle majeur dans les différences de comportements humains. L'appartenance de la femme à un groupe ethnique quelconque est susceptible d'influencer sur ses décisions en matière de santé. La variable ethnie agit plus à travers les croyances, les perceptions, les attitudes, les valeurs relatives au modèle culturel de référence (Mudubu, 1996). Dans les régions rurales du Myanmar (ex-Birmanie), des recherches qualitatives ont révélé que certaines coutumes étaient parfaitement saines, alors que d'autres présentent des risques pour la santé des femmes (CRDI, 1995). Pour eux, les pratiques culturelles saines pendant la grossesse, comme le fait de ne pas porter de lourdes charges, de manger beaucoup de fruits et de légumes et de ne pas se priver des aliments tels que les oeufs, les silures, doivent être encouragées par les pourvoyeurs de soins. D'autres croyances, comme l'idée que l'oedème est un phénomène normal et que les soins prénatals sont inutiles si une mère est en bonne santé peuvent être dangereuses pour les femmes enceintes et ne doivent pas être entretenues.

Certaines ethnies véhiculent les mythes, les croyances, les normes et les valeurs susceptibles d'influencer les comportements des gestantes à ne pas recourir aux soins pendant la grossesse. A El Faour en Tunisie, Clauss (1966) révèle que :

« La maternité, plus que n'importe quel autre moment de la vie des femmes, fait l'objet de beaucoup de rites et de croyances qui entravent le travail des médecins. Ainsi, mis à part les proches parents, la femme enceinte ne révélera son secret qu'à ses meilleurs amis (...). Les étrangers ne remarqueront la chose qu'à la modification de son aspect. Et de plus, les femmes ne se déplacent pas facilement vers les hôpitaux pendant les trois premiers mois ; on veillera à ce qu'elle ne soit pas effrayée à la vue de personnes handicapées de peur que les malformations observées ne soient transmises à l'enfant ».

Une telle croyance constitue inévitablement un obstacle au recours aux soins pendant la grossesse alors que si une gestante est suivie dès le début de sa grossesse, les infections peuvent être diagnostiquées et traitées rapidement, et il est plus facile d'éviter au nouveau-né un certain nombre de problèmes comme l'insuffisance pondérale à la naissance. D'autres exemples de même nature sont légions. Une étude menée en Bolivie par le CRDI (1995) a examiné la réticence des femmes indigènes à utiliser les services officiels de type occidental du fait que certains aspects étaient contraires à leurs croyances et à leurs pratiques culturelles.

« Les femmes de Chapare, en Bolivie, utilisaient rarement les services de santé de type occidental parce que les procédures étaient en contradiction avec leurs croyances culturelles sur ce qui constituait des pratiques désirables. Dans certains cas, le régime traditionnel et le système d'inspiration occidentale se complétaient. Parfois, ils étaient très différents et en opposition, d'où la sous-utilisation des services ».

Chez les Bijago de Guinée-Bissau, « la première fois qu'une femme tombe enceinte, elle se confie d'abord à sa propre mère, qui doit assurer le bon déroulement de sa grossesse (...). Au cours de la grossesse, il y aura des interdits et des règles à respecter. Il faut éviter certains lieux habités par des esprits malfaisants et jaloux de leur grossesse. La femme enceinte ne doit pas s'approcher du bord de la mer, par crainte des hippopotames^5(*) qui sont réputés les attaquer particulièrement, ainsi que dans tous les autres endroits considérés comme dangereux car fréquentés par les sorciers. Elle ne s'aventurera pas en brousse ou dehors des sentiers abattus, ni ne s'exposera seule dans l'obscurité de la nuit » (De Sousa, 1995). En outre, chez les Bijago, la majorité des femmes enceintes continuent de travailler au même rythme jusqu'à l'accouchement et reprennent leurs activités une semaine après la délivrance ; la moitié des femmes considèrent les complications comme la rançon habituelle de la grossesse (ibid.). Au Tchad, Goïdi et Dia (2004), dans une étude portant sur deux régions rurales, ont constaté qu' « en général, une grossesse est cachée le plus longtemps possible pour éviter d'attirer le ''mauvais oeil '' ou la ''mauvaise langue '' qui constitue un danger pour une grossesse. Une personne qui s'approche d'une femme enceinte est suspectée d'attirer le malheur ».

II.1.1.7 LA RELIGION

Définie comme étant « un système institutionnalisé de croyances, de symboles, de valeurs et de pratiques relatives » à la divinité (Akoto, 1993), la religion a une influence sur le mode de vie de ses adeptes. La religion, comme l'ethnie, joue un rôle capital dans les différences que l'on observe en matière de recours aux soins pendant la grossesse ou l'accouchement. La littérature évoque souvent une opposition entre les chrétiens et les musulmans et/ou les animistes. Pour la plupart des auteurs, la religion chrétienne apparaît comme un facteur de changement et d'adaptation ; les chrétiens sont plus enclins à utiliser les soins de santé modernes. A l'opposé, la religion musulmane, un peu conservatrice, a tendance à favoriser le recours à la médecine traditionnelle (Akoto et al., 2002 ; Fournier et Haddad, 1995). Au Bangladesh, les notions de pureté et de honte sont importantes pour déterminer le statut d'une femme que les patientes musulmanes ne peuvent pas parler directement à leur médecin, c'est le mari ou le père qui explique le problème de santé au médecin au nom de la femme (CRDI, 1995).

Fort de ce qui précède, on s'attend à ce que les musulmanes et les femmes sans religion soient plus enclines à la déperdition des soins prénatals par rapport aux chrétiennes au Tchad.

II.1.1.8 LE MILIEU DE RESIDENCE

Le milieu de résidence influence également l'utilisation des services des soins obstétricaux. Plusieurs études réalisées dans les pays en développement tiennent compte du milieu de résidence comme facteur explicatif de la variation différentielle dans le recours des femmes aux soins pendant la grossesse et l'accouchement. L'intérêt que l'on accorde à cette variable découle des inégalités observées entre le milieu urbain et le milieu rural. En général, on observe une forte concentration des infrastructures socio-sanitaires en milieu urbain au détriment du milieu rural. Ainsi, Rakotondrabe (1996) estime que grâce à ces infrastructures sanitaires, il est plus facile de mettre en oeuvre des mesures de santé publique dans les villes que dans les campagnes (contrôle des épidémies, programme élargi de vaccination, programme de protection maternelle et infantile). Au vu de cette situation inégalitaire, il n'est donc pas surprenant d'observer dans la plupart des travaux, des différences significatives entre les villes et les campagnes concernant la prise en charge médicale de la grossesse. Au Cameroun, Beninguisse (2001) a constaté que moins de 70% de femmes y recouraient aux soins pendant la grossesse en milieu rural contre 92% de femmes en milieu urbain. Dans le contexte béninois, Tollegbé (2004) a constaté que parmi les femmes ayant effectué au moins une consultation, environ 36% de femmes résidant en milieu rural ont effectué moins de quatre CPN contre 21% environ pour les femmes résidant en milieu urbain. Au Tchad, Assemal (2003) a remarqué que la tendance est à une meilleure prise en charge médicale de la grossesse chez les femmes de la ville.

A la lumière de ce qui précède, on s'attend à ce que les femmes résidant en milieu rural aient une déperdition plus importante des soins prénatals que celles résidant en milieu urbain au Tchad.

II.1.1.9 LE MILIEU DE SOCIALISATION

Le milieu de socialisation^6(*) pendant l'enfance joue un rôle non négligeable en matière de choix thérapeutique. En psychologie sociale, la socialisation désigne le processus par lequel les individus apprennent les modes d'agir et de penser de leur environnement, les intériorisent en les intégrant à leur personnalité et deviennent membres de groupes où ils acquièrent un statut spécifique (Ferréol et al., 2003). En tant qu'élément de modernité culturelle qui modèle les manières d'agir, de penser et de sentir des hommes, le milieu de socialisation de la femme pendant l'enfance est à même d'influencer positivement ou négativement le recours aux soins prénatals. Selon Sala-diakanda F. (1999), plus on est socialisé en milieu urbain, plus on adopte des comportements favorables à un recours de qualité aux soins pendant la grossesse et, ce par l'intermédiaire du personnel médical que l'on consulte.

On s'attend à ce que les femmes socialisées en milieu rural observent une forte déperdition des soins prénatals par rapport à celles socialisées en milieu urbain.

II.1.1.10 L'OPPORTUNITE DE LA GROSSESSE

D'après Beninguisse (2001), l'opportunité de la grossesse prédispose psychologiquement à la fréquentation des services prénatals. Les résultats de ses études montrent qu'en 1998, les femmes ayant des grossesses opportunes ont 30 fois et 10 fois plus de chances de recourir aux services obstétricaux que celles ayant des grossesses inopportunes respectivement en milieu urbain et en milieu rural.

Au vu de ce qui précède, on peut s'attendre à ce que la propension à la déperdition soit plus importante chez les femmes dont la grossesse a été inopportune que chez celles dont la grossesse a été opportune.

En fait, il ne suffit pas seulement de se contenter des facteurs prédisposants susmentionnés pour cerner le problème lié à la fréquentation des services des soins prénatals. Procéder de la sorte, c'est traiter les choses de façon parcellaire. D'où l'intérêt d'explorer les facteurs facilitants pour mieux cerner le phénomène.

* ³ La lutte contre la mortalité est reconnue désormais comme un droit fondamental des femmes.

* ⁴ Le concept qualité du recours fait référence au respect de la régularité des CPN, à la personne consultée pendant la visite prénatale, etc.

* ⁵ Les hippopotames de cette région habitent les estuaires des rivières. On les rencontre souvent près des plages, nagent dans une eau saumâtre.

* ⁶ Il s'agit de l'endroit où l'on a passé la plus grande partie de son enfance (jusqu'à 12 ans).