La déperdition des soins prénatals au Tchad

II.1.2 LES FACTEURS LIES À L'OFFRE

Parmi les facteurs facilitants, nous pouvons citer, entre autres, la disponibilité, l'accessibilité, le coût et la qualité de services.

II.1.2.1 LA DISPONIBILITE

La disponibilité des infrastructures socio-sanitaires explique en partie le recours aux soins de santé. Pour qu'une gestante ait recours aux soins prénatals, il faudrait que les structures sanitaires soient disponibles. Or, dans de nombreux de pays en développement, on note une insuffisance des établissements sanitaires à l'échelle nationale. Cette situation constitue vraisemblablement une barrière à « la santé pour tous ». Par ailleurs, la forte concentration des infrastructures socio-sanitaires dans les villes est un autre problème. Les campagnes sont très souvent des « laissées-pour-compte ». L'inégale concentration des services de santé entre les villes et les campagnes explique en partie les inégalités d'accès aux soins entre ces deux milieux.

Au Tchad, l'action du Gouvernement dans le domaine de la santé est relayée par les organisations non gouvernementales. En dépit des efforts consentis, la demande en services et soins de santé ne cesse d'augmenter en particulier en raison de la poussée démographique et de l'explosion urbaine (Tchad, 1994).

II.1.2.2 L'ACCESSIBILITE GEOGRAPHIQUE

D'une manière générale, diverses études considèrent l'accessibilité géographique comme un facteur limitant majeur de l'utilisation des services obstétricaux. Une étude réalisée par le CRDI entre 1994 et 1995 a révélé que l'éloignement du centre de santé avait une forte influence sur la fréquence des CPN au deuxième et au troisième trimestre de la grossesse. « Les femmes sont frustrées et découragées lorsqu'elles parcourent de longues distances à pieds pour se rendre au centre de santé et se font dire que le travailleur de la santé n'est pas là, qu'une seule personne est disponible, qu'elle doit s'occuper de beaucoup de gens et qu'elle ne peut donc pas prêter l'attention nécessaire ni offrir un service personnalisé à chacun des clients » (CRDI, 1995). A Bamako, Zoungrana (1993) a pu constaté que la bonne santé (35%) et la distance entre le domicile et les services de santé (19%) sont les principales raisons avancées par les 28% de femmes qui n'ont effectué aucune visite prénatale. Selon Goïdi et Dia (2004), dans le Tchad rural, les distances pour atteindre un centre de santé sont grandes (jusqu'à 30 km et plus), en plus les routes sont mauvaises, le personnel des centres de santé est peu qualifié et masculin le plus souvent.

Cependant, l'éloignement géographique des services de santé n'est pas toujours un obstacle à l'utilisation en particulier en milieu urbain. C'est dans cette logique que Beninguisse (2001) a affirmé que l'augmentation de la distance n'est donc pas forcement un handicap au recours aux soins prénatals. Beninguisse (2001) a constaté qu'en milieu urbain camerounais, le recours et respect des règles de prévention en vigueur sont meilleurs au-delà de 14 km, ce qui était loin d'être le cas en milieu rural. D'après l'auteur, les femmes qui habitent ce rayon (plus de 14 km) sont issues de quartiers résidentiels en périphérie de la ville et sont majoritairement issues des ménages économiquement aisés qui sont matériellement capables de faire face à l'éloignement géographique.

Fort de ce qui précède, on peut s'attendre à ce que la déperdition des soins prénatals augmente avec l'éloignement géographique des services de santé.

II.1.2.3 LES COUTS

Les coûts relatifs à l'utilisation des services et au transport sont susceptibles de constituer un facteur limitant à l'accès aux soins de santé (Zoungrana, 1993 ; CRDI, 1995; Fournier et Haddad, 1995, etc.). Pour Fournier et Haddad (1995), dans le processus de soins, les populations font face à des coûts de diverses natures, monétaires ou non monétaires, directs ou indirects même quand les services publics sont gratuits. Les utilisateurs doivent supporter des coûts directs (achets des médicaments en rupture de stock ou pour les dessous-de-table au personnel, etc.) et des coûts indirects (les coûts de transport, les coûts d'attente, les pertes de temps et de revenu, etc.). En effet, le manque d'accès aux ressources nécessaires pour couvrir les coûts du transport, de services et du traitement est un autre obstacle à l'accès aux soins de santé maternelle (CRDI, 1995). « Les femmes qui dépendent économiquement de leur époux ou de leur famille doivent compter sur les membres masculins de la famille pour payer les frais associés aux services de santé. Ce sont généralement les hommes qui ont le dernier mot quand il s'agit de décider si on peut dépenser l'argent nécessaire pour qu'un membre de la famille se rende dans un centre de santé » (ibid.).

« Parmi le peuple Mijikenda du Kenya, les femmes sont perçues comme la propriété des hommes parce que les hommes paient une dot pour se marier. Les maladies de quelque nature qu'elles soient, sont perçues comme une question de vie ou de mort, et de telles questions ne peuvent être laissées entre les mains des femmes. Quelqu'un d'autre que la mère doit participer au recours à l'aide médicale. Les mères avaient aussi besoin d'aide financière pour payer soit le traitement soit le transport, et très peu ont de l'argent en liquide » (Mwenesi, 1995).

Lors d'une enquête qualitative, une femme tchadienne déclarait : « chaque fois, il faut payer 100 francs par ci 100 francs par là .Si on multiplie ces 100 francs par le nombre de fois qu'on va à l'hôpital, on ne peut pas trouver les sommes nécessaires » (Wyss et Nandjingar, 1995). Nous voyons tout de suite que le coût direct des prestations sanitaires paraît comme un important facteur d'abstention ou de déperdition thérapeutique. Dans un contexte de pauvreté, la femme enceinte aura tendance à limiter le nombre de visites afin de faire face à d'autres besoins de la vie quotidienne.

Certes, le manque de moyens ne se situe pas uniquement au niveau des individus mais aussi de l'Etat. L'Etat a instauré un système de tarification des soins de santé depuis la mise en place de « l'initiative de Bamako »^7(*) pour permettre l'autogestion des formations sanitaires. L'application de cette initiative a contribué à marginaliser les couches démunies, car il n'existe plus de gratuité de soins et de médicaments. Tout s'achète, tout se vend. C'est ainsi que Tizio et Florie ont intitulé un article : « santé pour tous ou maladie pour chacun ?  Sans argent, on ne peut plus se soigner » (Tounsida, 2001).

Ainsi, on peut s'attendre à ce que la déperdition des soins prénatals augmente avec le coût des prestations sanitaires.

II.1.2 LA QUALITE DES SERVICES

Plusieurs recherches qualitatives reconnaissent clairement que la qualité des services joue un rôle essentiel dans des décisions de femmes de revenir ou ne pas suivre les visites prénatales. La qualité signifie « offrir toute une gamme de services sûrs et efficaces qui répondent aux attentes et préférences des clientes » (Kols et Sherman, cités par Beninguisse et al., 2004). Ainsi définie, la qualité intègre non seulement la perspective des prestataires, c'est-à-dire la prestation des soins sûrs efficaces ainsi que les ressources et l'organisation qui la détermine, mais aussi dans la perspective des clients, à savoir des soins qui répondent aux besoins et préoccupations (Beninguisse et al., 2004). Selon Sala-diakanda F. (1999), « la qualité des services offerts et l'accueil influent sur la qualité du recours aux soins^8(*), en stimulant les patientes à revenir dans les formations sanitaires ou non, à travers les relations interpersonnelles et le comportement du personnel de santé, la rapidité et l'efficacité dans le traitement, les caractéristiques organisationnelles des services de santé, notamment la durée du temps d'attente et la propreté des locaux ». Dans une étude réalisée au Nigeria, où l'on a demandé à des personnes de définir la qualité, les réponses les plus fréquentes ont concerné la compétence et la courtoisie des professionnels, l'attention accordée aux patients et la continuité de la distribution des médicaments (Egunjobi, 1983). Fournier et Haddad (1995) ont pu remarquer qu'en général, les hôpitaux confessionnels sont de plus en plus sollicités en raison de leur meilleure qualité de services par rapport aux hôpitaux publics. En conséquence la mauvaise qualité des services est susceptible de provoquer la déperdition en matière de recours aux soins prénatals. Bon nombre de femmes ont eu de mauvaises expériences avec les services de soins et hésitent à y retourner, même si cela doit compromettre leur santé. Tel est le cas observé dans une étude qualitative menée par le CRDI (1994-1995) dont les déclarations suivantes à propos de la mauvaise qualité de services ont retenu notre attention. Une femme a déclaré : « ils m'ont tellement maltraitée que je n'ai rien dit, je suis revenue à la maison et je n'y suis jamais retournée » ; «les étudiants étaient là, ils m'ont déshabillée, ils m'ont tous touchée. J'ai peur d'y retourner ».

Il arrive aussi que les femmes refusent de se présenter à l'examen de suivi parce que le médecin « les examine et met son doigt dans leur vagin » (Bonino, 1994). Mawajeh et al. (1995) ont souligné qu'un grand nombre de femmes qui avaient participé à leur étude sur la qualité des soins prénatals à Irbid, en Jordanie, étaient irritées par le manque d'isolement visuel et auditif. Selon une étude conjointement menée par le FNUAP et l'OMS en 1995, une femme a avoué que: « tous les gens qui se trouvaient dans la pièce pouvaient entendre les conversations derrière l'écran ainsi que les conseils sur le soin des seins et des mamelons et l'hygiène personnelle, et les réponses aux questions concernant les écoulements vaginaux et l'activité sexuelle ». Par ailleurs, les femmes se plaignent souvent qu'on ne leur donne pas suffisamment d'informations. Par exemple, les femmes d'une région rurale de la Bolivie ont déclaré qu'elles n'étaient pas satisfaites parce que le médecin les avait « tripotées » et qu'il « les avait examinées de la tête aux pieds » sans leur donner aucune explication (CRDI, 1995).

Il est généralement reconnu que les femmes accordent du prix à la qualité de services. De par les différentes déclarations des femmes, l'on ressent explicitement que la qualité de services implique à la fois plusieurs composantes. Parmi les principales composantes d'une meilleure qualité figurent la compétence technique, le traitement rapide et adéquat, le respect du patient, la discrétion et le tact, l'explication ou l'information sur certaines pratiques.

Fort de ce constat, on peut s'attendre à ce que la déperdition des soins prénatals soit plus élevée lorsque la qualité des services est déficiente.

* ⁷ L'Initiative de Bamako (1987) a suscité une réforme des services de santé de base face à l'incapacité des Etats à assurer l'accès universel aux services sociaux de base. Cela s'est traduit par le partage des coûts entre usagers, l'Etat et les collectivités locales, etc.

* ⁸ Le concept qualité de recours aux soins renvoie au fait qu'une femme consulte un personnel médical à temps et respecte les prescriptions.