Evaluation de la fonction hépatique des patients soumis au traitement par les tuberculostatiques

III.1.2 Imagerie médicale

Une radiographie pulmonaire permettra de voir si les poumons présentent des signes de tuberculose active ; de même pour la tuberculose extra-pulmonaire, la radiographie donne des preuves fiables pour confirmer la maladie. Elle permet de diagnostiquer les formes pulmonaires (et donc contagieuses) de la maladie. Elle est à la base du diagnostic de la tuberculose maladie et permet un diagnostic précoce lors du dépistage de la tuberculose.

III.1.3 Examens biologiques de la tuberculose

Les tests de laboratoire à effectuer sont :

a. Examen microscopique des crachats (expectorations), pour une tuberculose pulmonaire : Examen après coloration de Ziehl, puis culture sur milieu de Löwsten. Une fois que l'échantillon a été mis en culture, il est également testé pour résistance aux médicaments contre la tuberculose (antibiogramme).

b. Examens bactériologiques : Les prélèvements bactériologiques permettent le diagnostic de certitude, car ils mettent en évidence le bacille de la tuberculose (mycobactérie). Les analyses respiratoires sont réalisées sur des crachats ou des prélèvements tels que les tubages gastriques ou lors de fibroscopie bronchique.

c. Intradermoréaction à la tuberculine (IDR) : L'IDR est avant tout à la base du diagnostic d'infection tuberculeuse latente. L'intradermoréaction est un test qui consiste à injecter une goutte de liquide contenant l'antigène mycobactérien (tuberculine) dans le derme (face antérieure de l'avant-bras) : injecter 10 UI de tuberculine par voie strictement intradermique sous un volume de 0,1 ml. La réaction inflammatoire obtenue (lue 72 heures après) détermine si le sujet a été antérieurement en contact avec le bacille ou le vaccin, selon le diamètre d'induration observé ; cependant elle n'est pas toujours le témoin d'une protection efficace vis-à-vis du bacille tuberculeux.

Le meilleur moyen de reconnaître l'infection de la tuberculose est de faire un test cutané. Les autres tests servent à savoir si la maladie s'est développée.

Trois situations peuvent se présenter de signification clinique variable :

Diamètre mesuré (mm)	Signification clinique
< 5	absence
entre 5 et 10	réaction non spécifique ou vaccination par le BCG
> 10	témoigne d'une infection d'autant que la réaction est phlycténulaire

- Lors d'immunodépression, l'interprétation est plus nuancée : ainsi lors de profonde immunodépression, un diamètre de 5 mm peut signifier l'infection. Dans les pays à vaccination continue, l'interférence avec la vaccination par le BCG complique l'interprétation ; mais dans les pays ne vaccinant pas par le BCG, l'IDR est un moyen diagnostic essentiel, sensible et spécifique. La positivité d'une IDR, antérieurement négative, définit la primo-infection tuberculeuse.

- Il est admis actuellement qu'il n'existe pas de relation entre la protection contre la tuberculose et la présence d'une hypersensibilité. Ce fait retire toute signification à la pratique de l'IDR pour vérifier la présence de l'hypersensibilité induite par le vaccin BCG. Ainsi les contrôles pratiqués autrefois après vaccination sont-ils supprimés.

L'IDR doit être réalisée :

· pour vérifier l'absence de tuberculose-infection ou de tuberculose-maladie avant la primo vaccination. Toutefois les nouveau-nés sont vaccinés sans test préalable. Il faut rappeler qu'en cas de test positif, la vaccination n'a pas lieu d'être effectuée.

· lors de l'enquête autour d'un cas de tuberculose : Dans ce cadre, l'IDR est un élément parmi d'autres (radiographie thoracique, examen clinique, suivi du patient...) pour déterminer si une contamination a eu lieu. Il faut rappeler qu'une enquête est toujours nécessaire, que le cas index soit ou non bacillifère et qu'il s'agisse d'un adulte ou d'un enfant.

· comme aide ponctuelle au diagnostic de la tuberculose, par exemple dans les tuberculoses extra pulmonaires, ou chaque fois qu'elle peut être un élément d'orientation diagnostique nécessaire au médecin.

· comme test de référence dans le cadre de la surveillance des membres des professions à caractère sanitaire ou social exposés à la tuberculose : Il faut rappeler que dans le cas des professionnels exposés, la suppression de la revaccination rend d'autant plus intéressante cette IDR à l'embauche, qui a pour but de donner une valeur de référence pour la surveillance ultérieure.

Test cutané (IDR) positif : Un test cutané positif pour la tuberculose indique habituellement que l'on est atteint d'une infection tuberculeuse latente. D'autres tests devraient être effectués pour s'assurer qu'il n'y a pas de tuberculose active : L'on peut prescrire une radiographie pulmonaire ou une analyse de crachats (expectorations) pour la recherche de bactéries tuberculeuses.

NB : Un test peut être positif même en l'absence d'une infection tuberculeuse latente chez les personnes qui ont déjà reçu le vaccin BCG ou qui ont déjà été infectées par d'autres bactéries ressemblant à celles de la tuberculose.

Un test cutané négatif : Un test cutané négatif pour la tuberculose indique habituellement que pas d'infection tuberculeuse. Un test peut cependant être négatif, même si infecté depuis peu seulement. Il faut de trois à huit semaines après l'exposition à un cas de tuberculose infectieuse active pour que le test cutané devienne positif.

NB : - Un test peut également être négatif si le système immunitaire (défenses de l'organisme) est faible. Par exemple, si l'on est infecté par des bactéries tuberculeuses et le VIH et/ou le patient souffre d'une tuberculose active, le test cutané peut être négatif même si des bactéries tuberculeuses sont présentes dans l'organisme.

- En plus du test cutané, un test sanguin de détection de l'infection tuberculeuse latente est également disponible (au Canada) : il s'agit du Quanti-FERON Gold In-Tube^27(*). Ce test n'est pas recommandé pour le diagnostic courant de l'infection tuberculeuse latente et n'est utilisé que dans des circonstances spéciales.

- Quant au patient séropositif, le test cutané pourra être négatif même si le germe de la tuberculose est présent dans l'organisme. D'où penser à d'autres tests : culture des crachats après test de Ziehl.

En général, une radiographie pulmonaire indique bien si les poumons sont affectés. Un test cutané et des tests sur les mucosités crachées sont très importants

- D'autres prélèvements sont possibles en fonction de la localisation de la tuberculose maladie (ponction lombaire, prélèvements osseux...)

STRATEGIES COMPLEMENTAIRES DANS L'ENTOURAGE D'UN CAS DE TUBERCULEUX^28(*)

Source : http://www.med.univ-rennes1.fr/excomp/pneumo78.html

* ²⁷ http://www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/fa-fi/pdf/fa-fi-fra.pdf : op cit.

* ²⁸ http://www.med.univ-rennes1.fr/excomp/pneumo78.html