Chambre d'isolement : du point de vue des patients. Impact d'un temps d'élaboration sur le vécu des patients après un séjour en chambre d'isolement dans une unité d'hospitalisation de psychiatrie adulte

1.1.3 ANALYSE COMPARÉE DES ENTRETIENS

Ressenti

Le ressenti du patient 4 est assez violent.

La chambre d'isolement est décrite comme un lieu plutôt détestable.

« C'est le silence, le désert, un endroit pas accueillant. On croit que c'est l'enfer qui vous arrive, qui vous tombe sur la tête. »

Les propos sont à la mesure du ressenti :

« En fait, rien ne fait du bien en CI. »

Ses paroles sont empreintes de révolte : « C'est la rage. » Le sentiment qui prédomine est la colère, qu'il dit dirigée contre la société (il préserve les soignants). Mécanismes projectifs qui lui évitent sans doute une dépression qui n'est jamais loin.

Il se pose en effet beaucoup de questions : « Pourquoi moi, pourquoi moi ? Pourquoi toujours moi ? Avec le regret des propos qu'on a eu, de notre conduite. »

Cependant, même s'il dit que l'isolement lui a permis de faire le point (« sur moi-même, sur ma vie, sur l'avenir, on pense beaucoup à l'avenir : que vais-je faire, que vais-je devenir ? »), le retour à la stabilité a entraîné la remise en place d'un fonctionnement défensif de type psychopathique.

Après avoir répondu qu'on « finit par s'habituer » et que «ça s'apaise », il revient sur ses propos et dénonce cette idée : « Ça fatigue, l'isolement. C'est ce qui vous donne un air d'être apaisé. En vérité, sa maladie elle est toujours latente, elle sommeille. C'est la fatigue qui donne l'air apaisé ».

Il apparaît clairement dans ses propos que, la CI obligeant à l'inactivité, il s'y retrouve face à lui-même et à son mal-être.

« C'est dur, très dur. » : l'ennui, le silence qui angoisse, la solitude qui provoque un sentiment d'abandon (d'autant, dit-il, qu'il n'a pas eu de visites depuis deux mois).

« Des fois le traitement ne convient pas. Tous les jours vous vous sentez mal dans votre peau. »

C'est la CI qu'il accuse d'être responsable de sa déprime : elle l'a « beaucoup affecté moralement ». En attribuant à une cause extérieure les raisons de son mal-être, il continue de mettre à distance la maladie, se protégeant ainsi probablement de l'effondrement dépressif.

L'isolement aurait peut-être pu être l'occasion de travailler sur le lien existant entre ses comportements agressifs et cette "déprime" sous-jacente. La CI permet en effet d'aborder avec un maximum de conditions de sécurité ce type de problématique qui fait émerger un risque suicidaire accru.

Face à un patient qui s'est retrouvé en CI suite à des troubles du comportement de type agressif, dont le fonctionnement habituel est la délinquance et qui a pris l'habitude de manipuler les règles en prison, faire ce type de travail demande une véritable remise à plat des contre attitudes des soignants.

Une réflexion sur les bénéfices et les risques est également nécessaire, afin que l'ambition des soignants ne dépasse pas la demande du patient. Peut-être, comme cela a été le cas ici, ne faut-il pas attendre davantage qu'un retour à l'équilibre initial, même précaire.

Le patient conclut en tout cas en disant que la CI ne l'a pas aidé, car il est « encore fatigué » à présent qu'il en est sorti.

Le patient A décrit de son côté des journées vides où l'on s'ennuie, mais il ne les a pas vécues du tout de la même façon. Le calme est au contraire rassurant. Le patient a en tête l'idée qu'il est là pour qu'on prenne soin de lui. Il décrit une routine qui rassure. Il trouve dans l'environnement des choses auxquelles s'accrocher : « La clim fait du bruit mais ça fait une présence, on s'y fait. Le moteur c'est une notion de temps pour moi. Un peu comme une montre. Ça berce. On voit la pendule, ça remonte le moral. Parfois quand on la regarde on est surpris par l'heure qu'il est. »

On peut penser d'après ses propos (« ennui, mais imagination ») qu'il trouve que le vide oblige à se retrouver face à soi-même : « On peut rester planté des heures à regarder le décor et à faire travailler l'imagination. ». Cela semble être pour lui un point positif.

En plus de la durée de l'isolement, qui est très différente pour les deux patients, les circonstances de MCI peuvent expliquer en partie un tel décalage entre leurs ressentis. Le patient A est dans une relation de grande confiance avec l'équipe, qu'il vit un peu comme un substitut familial. Il est en accord avec la mesure, dont il attend un mieux : c'est le médecin qui sait ce qui est bon pour lui. Il se réfère d'ailleurs à elle avant de répondre à une question : « Le docteur Ribault me l'avait dit ».

Il en est tout autrement avec le patient 4 qui n'adhère pas au cadre de soins qu'il contourne dès qu'il en a la possibilité et qui a été isolé avec appel de renforts, contre sa volonté.

On note que les visites des soignants sont importantes : « La moindre visite fait un chaud au coeur. » La solitude est un sentiment qui revient, comme on le verra, dans plusieurs entretiens. Même s'il ne s'en plaint pas, c'est, d'une manière détournée, ce qui ressort des propos du
patient A. Lors de la MCI, il a d'ailleurs posé une seule condition à son accord : qu'on vienne bien quand il sonnerait.

Le patient 4 propose des solutions à ce sentiment de solitude : une radio qui diffuserait de la musique classique ou des informations, et surtout des discussions.

Notion de soin intensif

Pour le patient 4 les choses sont claires : la CI n'est « Pas du soin intensif. Plutôt une punition. »

La notion de soin intensif est associée pour le patient A au « cocooning » et à l'absence de stimulation : « On est à l'abri du bruit extérieur. C'est statique, c'est plein. C'est un environnement sain - ou simple. Pas de cigarette, température régulée, toilette, simplicité. On simplifie la vie. Notion d'isolement, isolement des cigarettes. On est cocooné »

C'est aussi un temps où l'attention des soignants est concentrée sur soi : « présence du docteur assez souvent ».

La relation aux soignants est valorisée, la CI permettant d'être « plus proches ».

C'est en parlant avec le médecin que l'on peut aller mieux.

Le patient 4 remarque lui aussi que la CI a pu changer quelque chose à sa relation aux soignants : « Ils ont pas été méchants, plus compatissants, ça crée une sympathie ».

C'est un effet qui apparaît dans la littérature : les infirmiers, qui nourrissent et procurent les soins d'hygiène, sont perçus comme un objet maternel et l'on note bien l'émergence d'un sentiment de reconnaissance. P. Perret note à ce sujet dans son document de synthèse^123(*) que c'est parce que le clivage cède du terrain à l'ambivalence que peut émerger ce sentiment.

Le patient A remarque enfin que la CI est un environnement simplifié. « C'est statique, c'est plein. C'est un environnement sain - ou simple. Température régulée, toilette, simplicité. On simplifie la vie ».

Il ne faut pas cependant pas que cela dure trop longtemps : « Après on obtient la nostalgie et on veut sortir de là. A un moment où c'est trop, on est calmé à fond et ça suffit. »

L'isolement, même quand il se passe dans d'aussi bonnes conditions, n'est pas une pratique anodine. « C'est un manque de liberté comme un autre, plus restreint. »

Notion d'utilité

Pour le patient A, le rôle de la CI est avant tout de traiter les troubles du comportement : « C'est quand il y a un comportement déplacé. Ca permet de s'interroger sur son comportement et d'y remédier. »

Il faut être « pénible » pour aller en CI : « Rarement pour la maladie. Quelqu'un qui est malade ne peut pas se permettre d'être pénible. Il est plutôt intérieur. »

Le patient 4 propose une interprétation assez proche. Selon lui, le rôle de la CI est principalement de protéger des comportements dangereux (« C'est comme les UMD. Ca sert à se protéger soi-même et les autres »).

C'est en effet sur cette indication qu'il a toujours été isolé, même si les troubles du comportement masquent chez lui une détresse psychologique profonde. Il ne pense cependant pas qu'il aurait pu se faire du mal.

C'est également l'indication la plus fréquente à l'unité Saint-Exupéry. Il est donc normal que tous deux y aient pensé en premier lieu.

Le patient A trouve cependant d'autres points qui ont échappé au patient 4 :

- évaluation, concertation : « Il y a les visites du docteur, c'est chaleureux. Elle fait un bilan des jours qui passent. Parole mais surtout concertation. On espère beaucoup du docteur, peut-être pas d'en sortir, mais... »

- apaisement et sevrage de la cigarette : « On sort transformé. Les patients fument moins, sont moins stressés »

- adaptation du traitement : « On revoit les médicaments et ça donne un résultat, mieux en général. »

Le patient 4 ne lui reconnaît pas d'effet positif. Au contraire, la CI serait plutôt néfaste : « Je suis encore fatigué, ça m'a beaucoup affecté moralement, je suis plus dans la déprime. L'isolement, ça ne guérit pas. »

S'il remarque lui aussi que « les médecins font des évaluations », il précise que « ça tient à rien du tout », marquant par là son peu d'adhésion à cette idée.

Temps de parole

Le patient A pense avoir eu des temps de parole en CI : « quand le docteur vient ». Il n'a parlé de l'isolement à personne en dehors des soignants. Il est vrai qu'il a peu de contact avec les autres patients et pratiquement pas à l'extérieur de l'hôpital.

Le patient 4 dit, comme la plupart des patients interrogés (8 sur 11), ne pas avoir eu de temps de parole en CI :

« Ça manque ça. Ils ne viennent pas discuter avec vous. Il manque des psychologues, des psychiatres, des psychanalystes, je ne sais pas. Il faudrait plus d'écoute du patient. Les patients ont en mémoire un lourd passé. Ils ont été abusés, malmenés, abusés sexuellement, c'est ça la maladie. Si ils pouvaient parler, ils seraient sur la voie de la guérison. Mais là, enfermé entre 4 murs, il n'y a pas de discussion.

Les médecins font des évaluations, mais ça tient à rien du tout. C'est des évaluations, pas des temps de parole. Il faudrait des psychologues, qu'ils extraient la maladie du patient. Il n'y a que la parole qui peut faire ça. Silencieux, face à soi-même, on ne guérit pas.

Nul médicament ne viendra à bout de vos souvenirs. Ils sont ancrés en vous, ça fait du mal. On ne peut qu'en parler. »

Entretien de recueil du vécu

Le patient 4 n'a pas bénéficié d'un entretien de recueil du vécu auprès de P. Perret du fait de sa mutation à l'USIP. Il pense que ce serait bien, « d'autant que c'est une personne charmante » : « Ca m'a manqué. » Cette tendance à l'obséquiosité pourrait faire douter de la sincérité de paroles qui sont néanmoins probablement authentiques, si l'on les met en lien avec ses propos précédents.

Le patient A s'en souvient. Il dit d'abord que « c'est inutile. Tout sert à tout. Je pense qu'on a assez cherché dans tous les sens, ça va 5 minutes. Les choses sont claires. On peut être un bon ou un mauvais psychologue. C'est une percée dans la tête [me demande de rayer ça], une ruse à des fins de soins. » Puis il réfléchit et revient sur ses propos : «  Des fois il en faut un peu. »

Cette attitude de défiance est sans doute à mettre au compte de mécanismes persécutoires et projectifs qui sont habituels chez ce patient. Il n'empêche qu'un lien de confiance s'est créé avec le psychologue, qu'il voit en entretien pluridisciplinaire une fois par semaine.

Comme on le verra, ces deux attitudes sont assez représentatives du groupe. Les patients qui ont bénéficié d'un entretien de recueil du vécu ont tendance à en minimiser l'utilité, voire comme le patient A, à en suspecter les objectifs.

Les patients n'en ayant pas bénéficié sont au contraire en demande de temps de parole de ce type.

Conclusion

Etudiés à la lumière du fait que l'un des patients (A) a bénéficié d'un temps d'élaboration (l'entretien de recueil du vécu réalisé par le psychologue), et l'autre (4) pas, ces entretiens montrent plusieurs éléments intéressants, qui recoupent les résultats présentés ci-après :

Ø Il est certain que le ressenti du patient A est bien meilleur que celui du patient 4. Les circonstances de leur isolement peuvent en être la raison. Tous deux ont ressenti de l'ennui et de la solitude, et ont accueilli avec plaisir les visites des soignants. Tous deux ont ressenti une forme d'apaisement. Leur vécu semble directement influencé par leur représentation de l'isolement : un soin pour l'un, une brimade pour le second.

Ø Le patient 4 ne perçoit pas la notion de soin intensif, contrairement au patient A qui en a une représentation très proche de celle des soignants.

Ø Pour le patient 4, l'utilité de la CI se résume à traiter les troubles du comportement, ce qui correspond à son cas particulier. Le patient A imagine d'autres types d'indications.

D'autres facteurs interviennent cependant, qui ne permettent pas de conclure avec certitude. Néanmoins, recoupés avec les résultats présentés au chapitre suivant, ces données semblent aller clairement dans le sens d'un effet positif d'un temps d'élaboration sur le vécu des patients.

On notera en tout cas que le patient 4 soulève avec beaucoup de clairvoyance l'impasse thérapeutique que peut représenter la CI. L'isolement en soi n'est pas suffisant pour faire de cette pratique un soin. Comme il le dit très justement, « silencieux, face à soi-même, on ne guérit pas ».

* ¹²³ Perret P. / 2004 / Recueil de vécu. Une étude de vingt fiches. Approche quantitative et qualitative / Document de travail / Unité Saint-Exupéry - Secteur G16 - Dr J.P. Vignat (document joint en annexe)