Chambre d'isolement : du point de vue des patients. Impact d'un temps d'élaboration sur le vécu des patients après un séjour en chambre d'isolement dans une unité d'hospitalisation de psychiatrie adulte

1 Problématique et Hypothèses

1.1 PROBLÈMATIQUE

Ce n'est pas sans raison que les soignants doivent si souvent répéter cette phrase : « L'isolement c'est un soin, pas une punition. »

L'enfermement renvoie forcément à des notions de culpabilité, de punition et de solitude. Par ailleurs, nombre de mises en CI se font au décours ou en prévention de passages à l'acte agressifs ou violents, ce qui contribue à les inscrire dans les représentations des patients (voire parfois des soignants) comme des sanctions posées face à une transgression.

Isoler un patient est loin d'être un geste facile pour un soignant, c'est un geste qui peut même à certains moments paraître antinomique du soin. « Le refus de soins [...] met en échec le désir de soigner ou l'échec du soin [...] disqualifie la compétence du soignant et active la déception en rapport à l'idéal soignant et au projet formé pour le patient. Tout ceci fait, en quelque sorte, violence au soignant en attaquant son idéal, à son niveau archaïque du Moi idéal, non pas modèle à approcher mais objectif à remplir obligatoirement. ^110(*)»

Il est indispensable que les objectifs en soient clairement définis et qu'ils aient été compris de tous

Cette recherche ne pourra pas faire l'économie de souligner la difficulté du travail des soignants dans cette démarche compliquée de "faire du soin" à partir de la CI.

La CI représente en effet dans son dispositif un concentré de toute la complexité du travail des personnels de santé mentale. Car de quoi parle-t-on lorsqu'on parle de soin en psychiatrie ?

Le docteur Vignat^111(*) dit plusieurs choses à ce sujet :

1) « Le soin en psychiatrie est inscrit dans le plan relationnel. C'est une interaction entre le patient, les soignants et un environnement qui est celui de l'institution psychiatrique ».

En CI, cette interaction prend d'abord la forme d'une contrainte. Elle est imposée au patient qui souvent ne pense ne plus avoir de liberté que dans l'opposition.

Le dispositif, l'institution et les soignants sont vécus comme persécuteurs. On conçoit alors la difficulté de la position soignante. Il s'agit d'aller vers un patient qui peut être opposant, voire agressif ou insultant, et néanmoins d'être dans une démarche de soins. Il ne faut pas non plus négliger le fait que « le fonctionnement psychique du patient n'est pas sans effet sur le soignant. Celui-ci met en oeuvre, avec sa propre histoire et son appareil psychique, d'une part une ensemble d'émotions et de sentiments, d'autre part un système de représentations. ^112(*)»

2) « Les objectifs du soin sont de contenir, d'apaiser et de rétablir la communication ».

Ce sont aussi les objectifs de la CI.

Contenir d'abord (une agitation, une angoisse, un délire,...), d'une manière physique et concrète, grâce aux murs et à l'espace réduit, psychique ensuite grâce aux règles imposées par le cadre de soin, aux entretiens et temps de parole, à la rythmicité réinstaurée.

Apaiser ensuite, dans une démarche de soins intensifs, où le nursing a une grande part et où la fiabilité des soignants et de la parole donnée est primordiale.

Rétablir la communication enfin, en donnant du sens à ce qui s'est passé et en redonnant accès à la parole.

Redonner une place à l'autre dans le champ psychique du patient, c'est passer des mécanismes persécutifs et projectifs à une capacité retrouvée d'ambivalence au sein de relations différenciées.

3) « Le soin est aussi un travail sur les représentations, les contenus psychiques, et sur le temps, l'espace et la distance relationnelle ».

La CI peut permettre ce travail sur les représentations et les contenus psychiques à condition de prévoir un temps d'élaboration a posteriori, revenant sur les événements et leur chronologie.

Elle permet à coup sûr un travail sur la temporalité, en permettant de réinstaurer un rythme journalier, ponctué des visites des infirmiers, des temps de repas, de traitements, de sommeil...

L'espace et la distance relationnelle sont au coeur du dispositif.

Henry Ey disait de la maladie mentale qu'elle est une pathologie de la liberté. J.P. Vignat ajoute que c'est aussi une pathologie de la relation.

C'est à partir du moment où le soignant est capable :

Ø d'analyser les attitudes du patient et ses propres contre-attitudes ( Il ne s'agit pas de « persuader les soignants de changer d'attitude mais [de] leur permettre de parvenir à repérer et comprendre ce qui sous-tend cette attitude et, dans un processus d'élaboration, de former des représentations prenant en compte ces éléments. ^113(*)»),

Ø de rester soignant dans des situations conflictuelles, malgré la violence,

Ø d'entamer ou de poursuivre une relation thérapeutique tout en assurant un maintien du cadre de soin,

Ø de mettre du sens là où souvent la parole a été remplacée par l'acting, ...

... que l'on peut espérer que le vécu du patient pourra se nuancer. Cela ne va pas de soi et cela demande un réel travail d'élaboration et un investissement important de la part de tous les professionnels de santé mentale.

L'isolement est une période difficile qui peut affecter la suite de la prise en charge. Prendre en compte le vécu des patients est indispensable

* ¹¹⁰ Prieto, N./ Vignat, J.P. (Avril 1998). La violence comme contre-attitude. Soins. N° 624. p 23

* ¹¹¹ D'après les propos du docteur J.P. Vignat au cours d'une formation sur la violence à Unité Saint-Exupéry. (avril 2007). Hôpital Saint Jean de Dieu

* ¹¹² Prieto, N./ Vignat, J.P. (Avril 1998). La violence comme contre-attitude. Soins. N° 624. p 22

* ¹¹³ Prieto, N./ Vignat, J.P. (Avril 1998). La violence comme contre-attitude. Soins. N° 624. p 23