Chambre d'isolement : du point de vue des patients. Impact d'un temps d'élaboration sur le vécu des patients après un séjour en chambre d'isolement dans une unité d'hospitalisation de psychiatrie adulte

8.1.6 AUTRES INDICATIONS APPARAISSANT DANS LA LITTÉRATURE

Différentes circonstances peuvent aboutir à une mise en CI (MCI) :

Ø Transgression d'un cadre de soins défini préalablement.

Ø Attente d'une place en UMD^70(*) (risque de fugue ou de violence). Les délais d'admission en UMD peuvent être particulièrement longs. C'est parfois pour cette raison que certains isolements se prolongent au-delà de la moyenne. Ce type d'orientation se fait exclusivement pour des patients en HO, généralement en opposition aux soins. Le risque de fugue ou de violence augmente quand le patient a connaissance du projet. L'isolement vient alors en prévention, pour permettre le transfert dès qu'une place se libère.

Ø Dans certains services, protocole pour les premiers jours d'hospitalisation des HO et HDT^71(*)

Ø Mise en place d'une fenêtre thérapeutique. La CI permet alors de mettre en place un traitement mieux adapté à des symptômes masqués jusque là par les neuroleptiques

8.1.7 LES MÉCANISMES DE DÉFENSE

Notion issue de la psychanalyse, les mécanismes de défense sont à présent repris par diverses approches psychopathologiques (notamment développementale, comportementale, cognitive...).

Leur étude a des visées à la fois diagnostiques et thérapeutiques.

Pour le DSM4, les mécanismes de défense sont des processus psychologiques automatiques inconscients qui protègent de l'anxiété, de la perception du danger, de facteurs de stress internes ou externes. Même lorsqu'ils apparaissent désorganisés ou inefficaces, ils sont une réponse adaptative de l'individu à des circonstances particulières.

Le patient qui entre en CI est en crise. Ses défenses habituelles sont devenues inefficaces.

Le passage à l'acte apparaît comme une ultime défense quand toutes les autres sont tombées. Le patient est en proie à des angoisses massives, de morcellement, de mort, d'abandon...

La chambre d'isolement vient alors suppléer à cette déficience d'ordre psychique, en posant des limites réelles, celles des murs et du cadre.

On pourrait émettre l'hypothèse que, dans ses efforts pour retrouver une forme d'équilibre, le patient isolé va d'abord se défendre contre ce qu'il perçoit être l'agresseur et donc la cause de son mal-être : la CI et les soignants.

La CI donne ainsi lieu à une régression, avec un renforcement des défenses projectives, ou l'apparition de défenses dites archaïques, telle que le déni.

Deux études longitudinales citées par Ionescu^72(*) (Semrad 1967 et Semrad et al 1973) montrent qu'en période de décompensation, les patients utilisent des défenses qualifiées de narcissiques (projection, déni, distorsion).

Au fur et à mesure de l'amélioration de leur état, les patients utiliseraient ensuite des défenses affectives (de type compulsif-obsessionnel, hypocondriaque, neurasthénique) puis névrotiques (dissociation, somatisation, anxiété), donc moins pathologiques.

C'est le nursing qui peut alors être le vecteur de cette amélioration, en permettant l'apparition d'un sentiment de reconnaissance, qui va favoriser une ambivalence (s'opposer et être reconnaissant dans le même temps), jusqu'à apaisement et retour à plus de normalité.

* ⁷⁰ UMD : Unité pour Malades Difficiles

* ⁷¹ Clément, P. (2001) La forteresse psychiatrique. Paris : Ed. Flammarion-Aubier

* ⁷² Ionescu, S./Jacquet, M.-M./ Lhote, C. (1997) Les mécanismes de défense. Théorie et clinique. Nathan université, Fac psychologie. Paris. p93-94