3. Le cadre théorique
3.1. Des concepts clés 3.1.1. La
coordination
Du latin « cum » avec, et « ordinare »,
mettre en ordre, ranger, disposer, ordonner, arranger, organiser (4), la
coordination se définit comme l'action de coordonner, d'harmoniser les
diverses activités dans un souci d'efficacité (5).
La Haute Autorité de Santé (HAS) définit
la coordination des soins comme une organisation délibérée
des activités de soins à un patient entre plusieurs acteurs du
système de santé. Elle implique la mobilisation de personnels et
d'autres ressources nécessaires à la prise en charge du patient
et est souvent gérée par l'échange d'informations entre
les participants responsables de différents aspects de soins (6).
Dans le cadre d'une prise en charge pluridisciplinaire, elle
peut se définir comme l'articulation des interventions des
différents professionnels du soin, de services et d'aide relevant des 3
secteurs d'activités : sanitaire, social et médico-social. Ainsi
elle est organisée pour limiter la fragmentation de l'offre disponible
et les divers cloisonnements, limiter les ruptures de parcours, pallier au
manque de transmissions d'information, et enfin pour harmoniser les pratiques.
Les principaux bénéficiaires de cette coordination sont en
premier lieu la personne accompagnée mais aussi les différents
professionnels impliqués (7).
La DGOS définit la coordination des soins comme une
action conjointe des professionnels de santé et des structures de soins
en vue d'organiser la meilleure prise en charge des patients en situation
complexe, en termes d'orientation dans le système, de programmation des
étapes diagnostiques et thérapeutiques et d'organisation du
suivi.
Les enjeux essentiels de la coordination sont alors de
permettre au patient de bénéficier de la bonne réponse au
bon endroit et au bon moment mais aussi pour les professionnels de la prise en
charge de réduire les cloisonnements existants. Enfin au niveau du
système de santé en général, elle va contribuer
à son amélioration tout en préservant un équilibre
devenu au fil du temps trop fragile.
24
La coordination des actions de chacun est donc indispensable
lors d'une prise en charge nécessitant différents acteurs.
L'ensemble des acteurs constitue alors une équipe. Il est alors
important de définir cette notion d'équipe pour comprendre les
enjeux mais aussi les freins qu'elle peut engendrer en matière de
coordination.
3.1.2. L'équipe
Equipe vient du vieux français « esquif » qui
désignait une suite de bateaux attachés les uns à la suite
des autres et tirés par un groupe d'hommes depuis le rivage (8).
De par l'étymologie du mot nous pouvons
déjà voir apparaître des notions de travail en
collaboration (groupe d'hommes) ainsi que de partage de tâches et
d'objectifs communs.
Le dictionnaire « le Robert » nous apprend que c'est
au 15ème siècle que le mot équipe prend le sens
de groupe de personnes unies dans une tâche commune, d'où la
notion de travailler en équipe (9).
Cette définition renvoie à la notion de groupe.
Il est alors intéressant de connaitre la définition de ce terme
pour appréhender les similitudes et différences entre une
équipe et un groupe.
En effet, toujours selon « le Robert », le groupe se
dit d'un ensemble de personne ayant un point commun. La différence entre
un groupe et une équipe est que le premier se réunit autour d'un
point commun alors que le second possède un objectif commun qui, dans
l'univers du soin, est la prise en charge du patient. Nous en revenons donc
à la définition de l'équipe et pouvons affirmer qu'il n'y
a pas d'équipe sans groupe.
Pour Margot PHANEUF, enseignante dans le domaine de la
santé et de l'éducation au Québec, l'équipe se
définit comme un ensemble d'individus travaillant ensemble, liés
par des interrelations et ayant conscience d'appartenir à un groupe
poursuivant un objectif commun (10).
Mais alors qu'est-ce que le travail d'équipe ?
Au 19ème siècle, le travail
désigne l'activité humaine organisée à
l'intérieur d'un groupe et exercée régulièrement
(11). Toujours selon Margot PHANEUF, cela suppose un investissement collectif
mais aussi une répartition des tâches entre les membres de
l'équipe et une convergence de leurs efforts (12).
25
Gilles DESSERPIT, directeur de l'IFCS de l'AP/HP, reprend ces
notions tout en précisant qu'une coordination de travail doit être
assurée par un responsable désigné (14).
On peut alors se référer aux propos de
MUCCHIELLI qui précise que le travail en équipe s'apprend et que
l'efficacité de ce dernier ne repose pas uniquement sur des notions
d'organisation et de cohésion. En effet, il rajoute qu'un dynamisme et
des règles doivent être imposés à l'équipe
afin de conduire à sa réussite (14).
Nous pouvons alors, en se référant à ces
2 auteurs, avancer que pour qu'une équipe mène à bien ses
objectifs communs il est nécessaire d'avoir « un chef d'orchestre
» capable de faire respecter les règles mais aussi d'insuffler une
certaine dynamique de groupe. Dans le cadre de la coordination d'une prise en
charge nous avons vu précédemment que l'équipe en charge
de cette situation doit être composée d'un
réfèrent.
Quel acteur doit alors se positionner comme le « chef
d'orchestre » ou « référent » dans le cadre d'une
coordination nécessitant plusieurs professionnels d'horizon et de
structures différents ? Cette notion peut alors apparaître comme
un frein à la coordination si ce dernier n'est pas clairement
identifié ou si son positionnement n'est pas accepté en tant que
tel.
Nous avons évoqué dans la première partie
de ce travail les notions de pluralité, transversalité et de
lien. Nous allons donc définir à présent ces trois
concepts supplémentaires qui se référent d'ailleurs
à la notion d'équipe avant de tenter de comprendre comment se
sont organisées les structures et équipes qui ont pour mission
principale la coordination.
3.1.3. La pluralité
Nous avons évoqué d'emblée la
pluralité des acteurs du domicile et nous avons vu que ces derniers sont
nombreux à transiter autour du patient pour un maintien ou un retour
à domicile efficient.
Qu'entend-on alors par pluralité ?
Du latin « pluralis », composé de plusieurs,
multiples (15), la pluralité se définit comme le fait
d'être plusieurs, d'exister en grand nombre (16).
26
Dans le cadre du soin, la pluralité peut alors se
définir par une multitude de professionnels issus du sanitaire, du
social ou du médico-social. Cette notion, nous l'avons vu
précédemment, s'applique bien à la multitude d'acteur qui
agit dans le cadre de la coordination d'une situation de prise en charge. En
effet, nous pouvons regrouper l'équipe hospitalière dans laquelle
se trouvent plusieurs corps de métiers mais aussi l'équipe du
premier recours.
Devant cette pluralité d'acteurs que va composer
l'équipe de coordination, il est alors intéressant de
s'interroger sur le mode de relation, sur les liens qui vont être
établis entre les acteurs mais aussi avec les intervenants
extérieurs et comment vont s'organiser les actions de chacun.
3.1.4. La transversalité
La transversalité signifie le fait d'être
perpendiculaire à un axe longitudinal, à une direction
donnée. Transversal, du latin « transversalis », placé
en travers, qui coupe en travers, signifie « qui recoupe plusieurs
disciplines, secteurs » ou encore « organisation horizontale »
par opposition à une organisation hiérarchisée ou
centralisée (17).
Antonyme du caractère vertical, du cloisonnement ou de
la segmentation, la transversalité s'impose désormais dans les
différentes disciplines des sciences humaines, de l'éducation, et
plus généralement de tout ce qui a trait aux organisations.
Le terme transversalité est couramment utilisé
dans le domaine des politiques publiques de santé. La coordination des
soins gérée par les ARS privilégie cette stratégie
territoriale et transversale des soins, afin de répondre aux besoins de
chaque bassin de population mais également aux enjeux
épidémiologiques que constituent le vieillissement de la
population et l'augmentation des pathologies chroniques. Ces facteurs ont un
impact sanitaire, social et environnemental majeur sur les modalités de
prises en soins au sein d'un établissement hospitalier, d'une structure
médico-sociale ou encore à domicile.
27
Nous pouvons alors dire au regard de ces premiers concepts que
la coordination s'inscrit dans le domaine de la transversalité puisqu'en
principe aucune hiérarchie verticale n'intervient dans la dynamique
d'une telle équipe qui est animée uniquement par son objectif
commun.
Pourtant nous avons mis en avant dans la notion
d'équipe que cette dernière, pour mener à bien son
objectif, doit être accompagnée par « un chef d'orchestre
», « un référent », capable de définir
l'organisation adaptée pour arriver au but commun.
La notion de pouvoir devient alors sous-jacente.
Intéressons-nous maintenant à la notion de lien
qui va être construit entre les acteurs.
3.1.5. Le lien
Le lien correspond à l'action, l'effet de lier
(rattacher une chose, une situation ou une personne à une autre,
associer, soumettre le comportement d'une personne à celui d'une autre,
joindre, connecter...). C'est une question de relation, d'association ou
d'union. Deux personnes ou objets sont liés entre eux à partir du
moment où ils ont une liaison commune ou qu'ils partagent une même
chose. Certains liens sont symboliques ou spirituels tandis que d'autres se
constituent par la voie matérielle (18).
Dans le cadre de la coordination, l'enjeu va alors
résider dans le fait de la capacité des membres de
l'équipe à faire du lien entre eux et avec les acteurs
extérieurs à l'équipe, en ne perdant pas de vue l'objectif
que l'équipe s'est fixée.
Si nous devions faire une synthèse de l'ensemble de ces
concepts nous pourrions dire que la coordination s'organise autour d'une
équipe dont la particularité est la pluralité de ses
membres. Les relations en intra mais aussi en extra équipe sont
symbolisées sous forme de lien interprofessionnel. Son organisation en
interne est essentiellement transversale et chaque membre de l'équipe a
un objectif commun.
Cependant la notion de référent et de pouvoir
reste sous-jacente. En effet, nous avons vu que pour une équipe
mène à bien son objectif, elle doit être conduite par un
« chef d'équipe » qui va impulser la dynamique et
définir les règles.
28
Cette notion fait défaut dans une équipe de
coordination où tous les membres de l'équipe sont sur un
même pied d'égalité. Qu'en est-il lors d'une
problématique de coordination entre des équipes
hospitalières et de premier recours ?
Est-ce que les équipes hospitalières ne prennent
pas le pas sur le premier recours sous couvert de la notion
d'hospitalo-centrisme ?
Est-ce que cette notion n'implique pas le manque de
coordination entre ces différents acteurs lors d'une situation complexe
par exemple ?
Est-ce que, si les établissements de santé
prenaient pour modèle les organisations présentes sur le premier
recours, ces enjeux de pouvoir ne seraient-ils pas gommés ?
Afin de répondre à ce questionnement et pour
pouvoir mettre en pratique ces différents concepts, il est alors
intéressant de comprendre comment s'est organisée la coordination
au sein d'un établissement de santé mais aussi sur le premier
recours.
3.2. La coordination dans un établissement de
santé : l'exemple des équipes mobiles de soins palliatifs
(EMSP)
C'est pour faciliter un transfert de compétence que les
EMSP ont été créées. Elles se composent d'une
équipe pluridisciplinaire regroupant des médecins,
infirmières, psychologue, kinésithérapeute, assistante
sociale et secrétaire. Elles interviennent dans les services
hospitaliers ou extra hospitaliers lorsque ceux-ci en font la demande. Leur
objectif est d'aider les services qui souhaitent accompagner leurs patients
tout au long de l'évolution de la maladie. Elles ne se substituent
jamais aux équipes référentes, ni dans les soins, ni dans
les décisions et peuvent se limiter parfois, à la collaboration
d'un intervenant extérieur pour faire « le point » de la
situation et trouver le meilleur accompagnement. Sa mission principale est de
soutenir un projet de vie malgré le risque de mort, un projet de confort
malgré la maladie, un projet de relation et de travail en commun
malgré les contraintes institutionnelles (19).
Ces équipes se positionnent comme un véritable
levier de la continuité des soins quand le patient souhaite mourir
à son domicile. En effet, elles vont organiser le retour à
domicile en collaboration avec l'équipe référente du
patient et feront le lien
29
avec les équipes du domicile. Dans ce cadre, elles sont
habilitées à suivre le patient à son domicile au travers
de rendez- vous ponctuel dont la fréquence est à
déterminer avec les équipes du domicile. Elles se placent comme
un soutien au niveau des équipes hospitalières mais aussi de
ville. De par ce rôle de soutien, elles s'assurent que la
continuité des soins s'effectue dans des conditions idéales et
adaptées au patient.
Ces équipes, quand elles sont appelées en
soutien d'une prise en charge, développent le lien entre les acteurs
hospitaliers et ceux du domicile. Pourtant certains services hésitent,
par manque de connaissance ou par peur peut être que leur
compétence soit remise en question, à faire appel à ces
équipes.
3.3. La coordination du premier recours : l'exemple des
réseaux
La notion de parcours de santé n'est pas un hasard dans
la loi de 2016. En effet, si nous devions faire un bilan de ce qui a
été fait et proposé ces vingt dernières
années, nous nous rendons compte que les autorités publiques
abordent cette notion par le biais des réseaux de santé
dès 1996.
Les premiers réseaux instaurés ont tenté
de répondre au vieillissement de la population mais aussi à la
perte d'autonomie. C'est dans les années 90 que leur essor s'est fait
ressentir. En effet, nous sommes à l'époque de la
découverte du SIDA et de toutes les problématiques liées
à sa prise en charge et à l'accompagnement des malades. Des
réseaux VIH ville-hôpital sont créés
spontanément par des professionnels de terrain mais aussi par les
diverses associations de malades mais sans cadre réglementaire.
Ainsi, la circulaire n°97-277 du 9 avril 1997 relative
aux réseaux de soins et aux communautés d'établissements,
précise les modalités de création des réseaux
impliquant des établissements de santé. Les partenaires doivent
alors être liés par une convention constitutive qui recevra
l'agrément de l'agence régionale de l'hospitalisation. Leur
organisation s'appuie sur des structures associatives la plupart du temps ;
l'idée principale est que les professionnels du monde sanitaire, social
et médico-social, se réunissent autour de la prise en charge d'un
patient afin de définir
30
un projet médical commun et de mettre en oeuvre des
actions permettant de le mener à bien. Le chef d'orchestre de cette
organisation est déjà le médecin traitant qui est en lien
direct avec la structure hospitalière. Son rôle de pivot,
décrit dans la loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative
à la politique de santé publique, se dessine alors. Nous sommes
donc bien dans la coordination des différents acteurs, avec en place
centrale le patient, qui va élaborer le projet, mener des actions mais
aussi les évaluer pour pouvoir le cas échéant les
réajuster.
Les professionnels intégrant le réseau vont
développer une certaine expertise de la pathologie traitée et de
la population concernée. C'est un des atouts principaux de ce type de
fonctionnement. Le second atout, à ne pas négliger, est le lien
qui se crée entre les acteurs des structures et les acteurs de la ville.
Concernant le patient souffrant d'une pathologie chronique comme le
diabète ou l'asthme par exemple, le réseau lui offre la
possibilité d'avoir un « parcours de soins coordonnés »
avec des consultations médicales (médecin spécialiste,
généraliste) et/ou paramédicales (suivi
thérapeutique, éducation thérapeutique) prévues
pour le suivi de sa pathologie. Toutes ces démarches sont
organisées de façon à ce que le patient devienne plus
autonome dans sa prise en charge mais aussi que ses hospitalisations diminuent
(20).
La circulaire n°2007-88 du 2 mars 2007 relative aux
réseaux de santé précise leurs rôles et leurs
objectifs en lien avec l'évolution de notre système de
santé (21). En effet, la prise en charge globale des patients, le
décloisonnement des professionnels ainsi que la qualité, la
sécurité et la continuité des soins s'inscrivent comme les
objectifs principaux des réseaux de santé. Ainsi, la
création d'un réseau doit être en cohérence avec
l'organisation territoriale des soins et répondre aux besoins
identifiés sur ce dit territoire. La circulaire précise que
l'identification de ces besoins doit se faire en collaboration avec les acteurs
sanitaires et médico-sociaux du territoire concerné, mais qu'il
convient également de veiller à ce que l'ensemble des
professionnels libéraux, hospitaliers et médico-sociaux soit bien
associé à ce diagnostic et aux propositions qui en
découlent.
Nous voyons bien au travers de cette mesure, que les
tentatives de décloisonnement des professionnels s'exercent dès
la naissance d'un réseau : impliquer les différents
professionnels dès sa création pour favoriser la collaboration.
C'est d'ailleurs dans ce sens-là que la circulaire précise
également que la continuité
31
des soins est l'une des dimensions essentielles liée
à la sécurité et la qualité des soins.
L'implication de tous les acteurs du réseau doit alors permettre une
prise en charge globale. Il est alors important de développer plus
précisément le rôle d'appui de ces réseaux de
santé. En effet, leur objectif prioritaire est de développer une
offre de service aux professionnels de premier recours et notamment aux
médecins traitants de patients porteurs d'une ou plusieurs pathologies
chroniques.
Ainsi ils doivent pouvoir :
? Proposer un appui aux professionnels pour qu'ils puissent
orienter les patients dans le système de soins et leur permettre un
accès aux modes de prise en charge les plus adaptés en les ayant
répertoriés,
? Développer des fonctions nécessaires à
la prise en charge de pathologies chroniques : éducation
thérapeutique (prévention des complications), suivi de
l'observance, et conformément aux recommandations de l'HAS concernant
les affections de longue durée, « accompagnement des parcours de
soins des patients au sein du système de santé »,
? Organiser le maintien à domicile ou le retour dans
les suites d'une hospitalisation par la mobilisation des personnes ressources
et la simplification des démarches administratives.
L'historique des réseaux nous rappelle que leur
création est due entre autre à une certaine mobilisation des
patients. Nous voyons bien au cours de leurs évolutions qu'ils
s'inscrivent à part entière dans une démarche de parcours
de santé. Ainsi la circulaire de 2007, fixe des objectifs précis
en matière de coordination des professionnels au sein même du
réseau. D'ailleurs, nous nous rendons compte à la lecture de la
circulaire à quel point leur rôle d'appui pour les professionnels
du premier recours est prégnant.
Les équipes mobiles monothématiques ont
été bien intégrées au sein des
établissements de santé. Nous pouvons alors nous questionner en
conclusion de ces deux premières parties pourquoi il n'a jamais
été organisé une équipe mobile de coordination
ayant pour objectif de créer du lien avec les professionnels et
organisation du premiers recours ? En effet, ces équipes mobiles dans
leurs fondements ont été construites pour agir dans la
transversalité et effectuer un soutien
32
des équipes actrices de la prise en charge. Ne
serait-il pas possible au regard de toutes les difficultés
évoquées précédemment, de construire une
équipe dédiée à la coordination sur ce
modèle-là ?
La problématique de ce travail évoqué
précédemment prend alors tous son sens à la lecture de ces
exemples :
En quoi une équipe de coordination hospitalière
transversale permettrait de construire du lien avec les professionnels du
premier recours ?
En effet, il semblerait que les enjeux de pouvoir, mis en
avant comme étant un frein à la coordination, seraient ainsi
absorber au profit de la transversalité et du lien que cette même
équipe devra construire avec les organisations du premier recours.
L'hypothèse de travail qui devra être
vérifiée avec l'enquête de terrain est la suivante : La
création d'une équipe mobile de coordination hospitalière
permet de créer du lien avec les organisations du premier recours.
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