Dynamique professionnelle et transformations de l'action publique. Réformer l'organisation des soins dans les prisons françaises. Les tentatives de spécialisation de la « médecine pénitentiaire » (1970-1994).

2. L'intervention des CISIH en milieu carcéral : une ouverture de la prison vers l'Hôpital ou de la Santé envers les prisons ?

Journaliste : « Jacques a trente ans, il est malade du sida, lorsqu'il a été incarcéré en septembre 1985, il se savait séropositif ; brutalement son état de santé s'est dégradé, Jacques a alors plusieurs fois demandé par lettre un médecin, mais comme il l'écrit lui-même, depuis plusieurs fois dit-il c'est en vain. Finalement son avocat obtient du juge d'instruction qu'un expert soit nommé, nous sommes en mai 86, le Dr P. Arter consigne dans son rapport les troubles de Jacques, demande un test de dépistage du sida, et souhaite que le malade soit transféré à l'hôpital de la prison.

Au-delà de cette affaire, sur le front du sida, c'est l'état d'urgence dans les prisons françaises. Ils sont 8.000 toxicomanes à être incarcérés aujourd'hui. Parmi eux, près des trois quarts sont séropositifs, et ils seront 500 malades atteints du sida à être diagnostiqués dans les centrales dans les deux années qui viennent. Dès lors, certaines questions deviennent incontournables : les prisons sont-elles équipées pour prendre en charge sur les plans médical et psychologique des malades aussi lourds ? Et versant économique, l'Administration pénitentiaire peut-elle, vu l'absence de protection sociale pour les détenus, assurer seule les frais occasionnés par les traitements très chers. A titre d'exemple, les détenus atteints du sida ne sont pas traités par l'AZT, le seul médicament qui, à ce jour freine pourtant l'évolution du sida »^1689(*).

Interpellés par la presse, mais également par les organisations internationales^1690(*), les pouvoirs publics mettent progressivement en place une politique publique de prise en charge des détenus séropositifs. En atteste la circulaire Santé/Justice datée du 1^er février 1988 ayant pour objet « la participation de l'Administration pénitentiaire à la politique nationale de lutte contre le SIDA » publiée au Bulletin officiel du ministère de la Justice, et ce contrairement à celle de septembre 1985^1691(*). Y sont rappelées les principales dispositions adoptées antérieurement (dépistage volontaire, pas d'isolement) ainsi que la nécessité de mettre en place des formations à destination des détenus et, surtout, des surveillants. Fait nouveau, cette circulaire insiste sur la mise en place de « liaisons institutionnelles [...] entre les établissements pénitentiaires et les hôpitaux afin de faciliter l'accès des détenus malades aux structures de soins hospitalières, et l'organisation des consultations spécialisées au sein des établissements pénitentiaires ». Cette idée, encore vague, se précise dans le rapport sur le sida en prison confié par Albin Chalandon à Solange Troisier, membre du Conseil économique et social (LM, 12/02/1988).

Tout en considérant que la prison n'est pas « sidatogène », l'ancien Médecin-inspecteur évoque une moyenne de 6% de séropositifs avec des pointes jusqu'à 13% dans de grands établissements comme Fresnes^1692(*). Elle s'oppose à la mise en place d'un dépistage systématique, jugé inutile et trop coûteux (20 millions de francs). Enfin, estimant que « la prison n'a pas les moyens suffisants pour faire face à la prise en charge médicale des détenus », Solange Troisier recommande « le recours des services spécialisés des hôpitaux ». En conclusion, elle préconise la mise en place de protocoles entre chaque établissement et le centre hospitalier le plus proche « afin d'organiser les modalités de consultations, d'examens et de soins pour les détenus séropositifs malades »^1693(*).

Les conventions avec les établissements hospitaliers visent à faciliter l'intervention de praticiens spécialisés, à un moment où le sida engendre de nombreux problèmes dans l'organisation des soins, dans les prisons souvent dépourvues du matériel le plus élémentaire^1694(*). Les affections opportunistes liées au développement de la maladie laissent craindre une augmentation du nombre d'hospitalisations à la charge de l'Administration pénitentiaire^1695(*), comme le suggère Jean Tchériatchoukine de l'IGAS : « Le nombre de détenus [hospitalisés] est en augmentation, de plus avec la vague de SIDA, on peut craindre que cette tendance ne s'accélère. Dans trois ou quatre ans, des problèmes d'hospitalisation et de prise en charge des malades à l'intérieur et à l'extérieur des prisons vont se poser de façon plus aiguë qu'actuellement, si des traitements et des vaccins opérants ne sont pas découverts »^1696(*). Pour éviter ces hospitalisations, certains médecins tentent d'aménager les espaces médicaux à leur disposition. C'est notamment le cas du nouveau médecin-chef des Baumettes, très soucieux des économies pouvant être réalisées, comme en atteste le projet de réorganisation qu'il soumet à sa direction régionale :

« En détention, à la PHB, un aménagement particulier est déjà programmé. Il concerné deux cellules spécialement équipées à peu de frais pour accueillir deux malades en traitement pour Sida au stade IV [le plus grave]. En effet, actuellement dans le service de M. le Professeur Gastaut à l'Institut Paoli Calmettes, nous avons trois malades qui y passent environ dix jours par mois [...] Nos infirmières vont effectuer de petits stages dans des services spécialisés habitués à ces thérapeutiques. Ainsi, l'hospitalisation moyenne de dix jours pourra très facilement être réduite au moins à six. Quatre jours d'hospitalisation en moins par malade, douze jours par mois d'économisés »^1697(*).

Saisi de la proposition du médecin-chef, le DAP émet cependant des réserves sur les possibilités réelles de prise en charge de détenus malades du sida : « J'estime en effet que cette situation présente des risques sérieux de dérapage [...] Il m'apparaît donc prématuré de mettre en place un dispositif que nous n'avons pas les moyens de contrôler »^1698(*). Une politique d'ouverture vers le dispositif hospitalier est privilégiée par le ministère de la Justice, notamment par le biais de la création de « consultations avancées ». Ces consultations sont présentées, par une équipe de praticiens ayant mis en place un tel dispositif, comme un moyen permettant de « réduire considérablement les extractions inutiles, qui mobilisent du personnel de surveillance, des moyens de transport, sans compter les risques d'évasion »^1699(*).

Pourtant, faute d'avoir envisagé le financement du dispositif, la proposition de Solange Troisier de recourir aux hôpitaux de proximité demeure un voeu pieu. Quelques accords locaux sont néanmoins réalisés à l'initiative de médecins-chefs volontaristes. C'est ainsi qu'une convention est signée en mai 1988, à l'initiative du Dr Bénézech, entre la M.A de Gradignan et le service de médecine interne du Pr Beylot, qui assure gratuitement les consultations à raison de trois fois par mois (Le Quotidien du médecin, 3/12/1987). Une autre convention lie le service médical de Fleury-Mérogis, dirigé par Xavier Emmanuelli, et le service du Pr Gentilini de la Pitié-Salpêtrière. Le ministère de la Justice n'est alors pas en mesure de prendre en charge ce dispositif jugé trop coûteux. L'intervention de praticiens spécialisés a, en effet, pour effet un recours accru aux nouveaux médicaments, souvent hors de portée du budget de l'Administration pénitentiaire.

Le retour de la gauche au pouvoir accélère la mise en place d'une politique publique en matière de prise en charge du sida. Mise en sommeil depuis 1986, la commission Santé/Justice est réactivée. Dès la première réunion, le 26 septembre 1988, il y est question de la prise en charge du sida^1700(*). Un magistrat chargé des questions de santé à la DAP souligne d'emblée « la question des traitements (AZT) et de leur coût ». Le médecin-chef de Fleury, Xavier Emmanuelli, « insiste sur le coût du traitement par AZT (120 francs par malade et par jour) sans compter la surveillance et les examens biologiques et l'explosion budgétaire qui peut en résulter ». Il ajoute que le regroupement des malades est, pour des raisons organisationnelles, nécessaire, ce à quoi le directeur de l'Administration pénitentiaire répond « qu'il est impensable de transformer les établissements pénitentiaires en centres de soins permanents ». Le Conseiller technique du ministre de la Santé, Jean-Paul Jean, intervient alors pour souligner qu'à la suite d'une visite de l'Hôpital de Fresnes avec le Pr Got, il a pu constater que le regroupement des malades n'est pas souhaitable avant d'ajouter qu'il est possible « d'envisager soit une dotation ad hoc allouée à l'administration pénitentiaire soit la prise en charge médicale supportée par l'assurance maladie ». Au terme de la réunion est constitué un groupe de travail spécifiquement consacré à la gestion du sida en prison.

L'idée d'une prise en charge des détenus séropositifs par le secteur hospitalier se heurte à deux difficultés, l'une financière et l'autre organisationnelle. Lors d'une réunion regroupant les différentes directions du ministère de la Santé, il est d'emblée souligné que « la question de la couverture sociale des détenus est la pierre d'achoppement pour une bonne prise en charge de la santé en milieu carcéral »^1701(*). Les représentants de la Santé proposent que les actions de prévention et de dépistage réalisées par des médecins de l'Administration pénitentiaire soient financées sur les fonds DGS tandis que les consultations de médecins hospitaliers soient prises en charge par la Direction des hôpitaux. Ils s'opposent en revanche à la proposition du Conseiller technique de Claude Evin, Jean-Paul Jean, que « tous les frais engendrés par l'hospitalisation des détenus malades du SIDA » soient à la charge du ministère de la Santé, en faisant remarquer « le gros risque de dérive vers une hospitalisation quasi-générale de tous les malades du SIDA ». La Direction de la sécurité sociale est quant à elle opposée au second volet de ce dispositif, à savoir l'intervention de médecins hospitaliers. Un accord est néanmoins conclu grâce à l'intervention de Jean-Paul Jean :

« C'est un arbitrage entre la DGS et la Sécurité sociale, pour faire prendre en charge par le ministère de la Santé le coût du dépistage des détenus. J'avais rendu l'arbitrage avec l'accord de mon ministre [...] Ils n'osaient pas trop s'opposer. Sur le sida, on a toujours eu les moyens. Ça n'a pas été un arbitrage d'une violence absolue »^1702(*).

Un second problème subsiste néanmoins. Si le principe d'une intervention hospitalière en milieu carcéral est adopté, reste à savoir qui acceptera d'effectuer ce travail, les praticiens hospitaliers étant réfractaires à l'idée d'intervenir en prison. Sur la proposition de Gabriel Bez, chargé de la mission sida à la Direction des hôpitaux, les Centres d'information et de soins de l'immunodéficience humaine (CISIH), structures créées en 1988 en tant que pièce maîtresse de la lutte contre le sida, sont finalement chargés de cette mission^1703(*) :

« Il y avait Gabriel Bez qui était chargé de mission sur le sida à la Direction des hôpitaux. Tout seul. Il avait un bureau de six mètres carrés, tout seul, et il gérait tous les budgets sur le sida. Il gérait des centaines de millions de francs quasiment tout seul. Il est venu me voir un jour en me disant : "Voilà, j'ai une idée, je vous apporte un projet de circulaire". Et c'était la circulaire sur les CISIH »^1704(*).

La circulaire du 19 avril 1989 instaure à titre expérimental l'intervention de sept CISIH dans huit établissements carcéraux^1705(*). Le coût des consultations est à la charge de l'hôpital tandis que les hospitalisations demeurent de la responsabilité de l'Administration pénitentiaire. Ainsi, comme le déclare Jean-Paul Jean lors d'une réunion du Comité Santé/Justice, « contrairement à ce qui avait été envisagé un moment, la charge financière des hospitalisations de détenus séropositifs ne sera pas prise en compte par son Département, dans l'ignorance des coûts qu'elles peuvent représenter »^1706(*). Ce dispositif n'est en outre que « transitoire » à l'année 1989, précise Jean-Baptiste Brunet de la DGS, puisqu'il est « destiné à régler les problèmes urgents et aider l'administration pénitentiaire à passer un cap difficile ». L'apparition des premières consultations hospitalières en milieu carcéral pour la prise en charge du sida apparaît ainsi comme le fruit d'une négociation sur le fil, où les arguments de « santé publique » sont tempérés par les arguments budgétaires. La circulaire du 19 avril 1989 est d'ailleurs signée, sur l'insistance de son Conseiller technique, par Claude Evin lui-même afin d'en assurer l'effectivité.

Le dispositif, d'abord expérimental, est étendu en 1990 à cinq autres établissements puis, en 1991, à cinq établissements supplémentaires, portant leur total à dix-huit^1707(*). Contrairement aux craintes, il semble avoir reçu, à quelques exceptions^1708(*), un accueil favorable des praticiens hospitaliers, au point que le médecin-chef des Baumettes s'étonne de la facilité avec laquelle il obtint leur accord : « Ce qu'il faut savoir, c'est que tous les gens auxquels on s'est adressé ont tous accepté avec une facilité qui m'a déconcerté. Ça les intéressait ! »^1709(*). Cet intérêt n'est probablement pas sans lien avec l'importance que les prisons avaient dans la réalisation d'études épidémiologiques à un moment où se développait un nouveau champ de recherche scientifique à partir du sida, comme le souligne un médecin de Fleury-Mérogis :

« Les prisons étaient une réserve.... Moi, je me rappelle, à l'époque j'avais une nièce qui venait faire sa thèse sur le sida. Elle venait en prison parce que c'est là où il y avait le plus de sidéens sous la main ! Vous faisiez une recherche sur le sida, vous aviez tout ce que vous vouliez ! »^1710(*).

Le médecin-chef de Fleury-Mérogis, Xavier Emmanuelli rend compte de la convention dont il fut à l'origine avec le service du Pr Gentilini, outre les liens personnels, par le profil épidémiologique spécifique aux prisons : « C'était un monde qu'ils ne connaissaient pas ! C'étaient les premiers... De voir le sida avec toxicomanie. Maintenant ça parait tellement naturel mais à l'époque, c'était un territoire qu'on connaissait très peu »^1711(*). Ceux qui furent à l'origine de la circulaire n'étaient d'ailleurs pas sans méconnaître cette dimension qui faciliterait, selon eux, sa mise en oeuvre. « Cela permettait aux centres de référence de leur donner une population intéressante, "captive" comme on dit, et donc il y avait un intérêt pour eux », observe Jean Favard^1712(*). Deux professionnels de santé des Baumettes expliquent de la même manière l'empressement du Pr Jean-Albert Gastaut, chef du service d'hématologie à l'Institut Paoli Calmettes, à intervenir personnellement en milieu carcéral :

« Je crois qu'il avait compris que de toute manière, il allait y trouver énormément de cas. C'était un terrain intéressant pour lui. Y avait un grand intérêt médical pour ses recherches [...] C'était assez intéressant parce que c'est une population bien ciblée déjà, qui restait, qu'on pouvait suivre... Alors que sur une population extérieure, la plupart du temps, surtout pour les toxicomanes, la plupart du temps, c'est pas facile de les suivre »^1713(*).

« Ben, je pense que déjà, c'était un grand pool de malades de cette pathologie... Euh... C'était à la fois un pool de malades et un pool de malades qui étaient fixes. Je pense que parmi les malades du sida, il y avait beaucoup de toxicomanes, et ce sont des gens qui ont une vie complètement dissolue et donc une population qui est difficile à suivre. En prison, on peut les cibler. Les revoir en consultation et donc voir l'évolution. C'est un point qui devait l'intéresser aussi »^1714(*).

L'intervention de médecins hospitaliers en milieu carcéral a d'importantes retombées sur le fonctionnement des services médicaux pénitentiaires. Elle permet tout d'abord d'apporter une information qui faisait jusque-là défaut à des praticiens souvent coupés du milieu hospitalier en pointe de la recherche. A son arrivée aux Baumettes, le Pr Gastaut organise une formation à destination du personnel pénitentiaire et infirmier. Une infirmière des Baumettes explique comment elle a pu bénéficier d'« une semaine de formation au CISIH »^1715(*). Un praticien du même établissement prépare un diplôme de spécialisation sur le sida, devenant ainsi attaché du Pr Gastaut^1716(*). Le Pr Pierre Dellamonica, chef du service des maladies infectieuses de l'hôpital de Nice, anime quant à lui personnellement des séances de prévention à destination des surveillants (Quotidien de Paris, 6/10/1987). Les deux consultations assurées par semaine par ces praticiens hospitaliers permettent, en outre, aux médecins de prison de se décharger de problèmes pour lesquels ils reconnaissent souvent ne pas être compétents, comme le souligne ce généraliste : « C'était très bien parce que c'était une pathologie qu'on n'avait pas étudiée au concours. On avait de bonnes relations [avec les médecins du CISIH] et on pouvait les appeler. Donc quand on estimait qu'un malade relevait du spécialiste, on lui faisait un petit mot et on l'inscrivait à la consultation »^1717(*). Recontextualisée dans le cadre d'une médecine pénitentiaire peu perméable aux mutations du monde médical, on comprend que l'intervention de praticiens hospitaliers spécialisés fut perçue par certains médecins travaillant en prison comme une opportunité, voire une libération. En témoigne la manière dont ce praticien décrit sa rencontre avec le responsable du service des maladies infectieuses de la Pitié-Salpêtrière : « Je me souviens de ce premier rendez-vous. Je ne les connaissais pas encore et on leur avait dit : "Aidez-nous !" »^1718(*).

Outre une meilleure information et une amélioration du service médical et de la prise en charge des détenus, la venue de ces praticiens hospitaliers apporte un regard neuf sur les carences de l'organisation des soins en prison. C'est ce que constate aujourd'hui Jean-Paul Jean : « C'est là où les médecins qui sont entrés en prison ont vu... La pauvreté quoi ! Les moyens... Je me rappelle que j'allais à Bordeaux, j'allais à Aix-en-Provence et à chaque fois je rencontrais les médecins qui travaillaient sur le sida à l'époque et on a vu des problèmes énormes »^1719(*). Certains praticiens hospitaliers, particulièrement motivés, exercent alors un rôle de lanceur d'alerte auprès de l'Administration pénitentiaire. Le Pr Gastaut, intervenant personnellement, interpelle ainsi dans un courrier le directeur des prisons des Baumettes sur la difficulté à exercer en détention^1720(*) : « La porte reste ouverte en permanence du fait de la présence et du passage à peu près incessant des gardiens et aussi des détenus [...] La pièce n'est pas fermée à clef et les dossiers restent dans des casiers ouverts, ce qui est pour le moins gênant étant donné des informations qui y figurent »^1721(*). Un praticien hospitalier intervenant à la M.A de Bordeaux souligne dans un courrier envoyé à la DAP les difficultés auxquelles se heurte son intervention : « Le secret médical est difficile à respecter même avec la meilleure volonté, ne serait-ce que chez les malades sous AZT ; l'hospitalisation reste une étape difficile à respecter dans des structures mal adaptées ; à la sortie d'un détenu, il apparaît souvent une rupture de suivi »^1722(*). Les publications étant nombreuses sur le sujet à cette époque, ces médecins hospitaliers bénéficient de relais pour diffuser leurs observations. Dans un numéro spécial consacré à l'infection, une praticienne de Cochin effectuant des vacations à La Santé décrit longuement ses conditions de travail ainsi que la réalité carcérale à laquelle elle se retrouve confrontée :

« La confidentialité et le secret médical ne sont pas du tout assurés [...] Le manque de personnel soignant a pour conséquence que ce sont les surveillants qui distribuent les médicaments. Bien que formés et informés, ils ne se sentent pas tenus au secret médical et tout le quartier sait très vite si tel ou tel est séropositif ou non. Par ailleurs certaines pratiques, quoique totalement illégales, sont tolérées en prison : il y a des pastilles rouges sur les dossiers médicaux de patients séropositifs [...] Enfin, et c'est plus grave, certains services, dont celui des cuisines, exigent une sérologie HIV avant d'autoriser les détenus qui demandent à y travailler, ce qui est on ne peut plus illégal. Ceci a entre autres conséquences que certains détenus séropositifs préfèrent refuser de suivre les traitements dont ils pourraient bénéficier, en particulier l'AZT, pour ne pas risquer d'être exclus et montrés du doigt par leurs codétenus [...] Les détenus ne sont certes pas des anges mais ce sont des personnes qui ont droit aux mêmes égards que n'importe quelle autre personne et les prisons de France-patrie-des-droits-de-l'homme sont une honte »^1723(*).

Ce regard hospitalier est également porté par le Pr Got dans le rapport sur le sida dont il est chargé par Claude Evin à l'été 1987. Il décide, suite à la visite de l'Hôpital de Fresnes, d'y évoquer la question des prisons, tant sa surprise fut grande, comme le relate le Conseiller technique du ministre de la Santé qui l'avait accompagné : « Il était effaré par l'absence totale de moyens de prévention ! Mais pas uniquement concernant le sida... Il s'est étonné que les détenus puissent boire de la bière ou encore qu'il n'y ait pas d'appareils de radiologie. Il n'y avait pas un seul appareil de radiologie à la Maison d'arrêt de Fresnes qui est une des plus grandes de France ! Et puis sur les préservatifs, tout ça... »^1724(*). Dans son rapport, Claude Got note la nécessité d'appliquer au milieu carcéral les mêmes règles que celles qui régissent l'ensemble du système sanitaire mais surtout de modifier en profondeur l'organisation des soins :

« Le problème n'est pas : le SIDA et la prison, mais d'abord : organisation du système de soins dans les prisons [...] Le problème de la santé dans les prisons est d'abord le développement de prisons adaptées à leurs tâches avec des systèmes de soins dignes de ce nom. Certaines prisons françaises ne sont pas plus capables de prendre en charge les toxicomanes séropositifs que de soigner les dents des prisonniers »^1725(*).

La publication du rapport Got, fin janvier 1989, permet d'ouvrir une fenêtre médiatique sur le problème de l'organisation des soins en détention. Le Figaro remarque qu'« on bute encore sur la situation dramatique de la médecine pénitentiaire [...] Le Sida a agi comme un révélateur de la misère médicale dans les prisons » (LF, 07/02/1989). « Là, tout reste à faire. Misère des prisons, marginalisation des toxicos, dénuement des "sans Sécu" », note Marie-Ange Adler (L'Evènement du jeudi, 2-8/02/1989). « Le nombre, de plus en plus élevé, de toxicomanes atteints du Sida qui seront amenés à séjourner en prison dans les prochaines années, n'oblige-t-il pas à repenser le fonctionnement de la médecine pénitentiaire ? », s'interroge enfin Franck Nouchi (LM, 24/05/1989).

La mise à l'agenda de la prise en charge sanitaire du sida en prison fut alors probablement facilitée par la publication croissante de témoignages sur le sort de détenus malades. Libération décrit l'« agonie » d'un malade condamné à une peine de six mois et décédé en détention^1726(*) ou encore les conditions de vie d'un sidéen de 25 ans incarcéré à Fresnes : « L'hygiène carcérale, Stéphane la décrit en bafouillant [...] Pas d'hygiène, pas plus de soins. Les "fioles" de tranquillisants tiennent lieu de traitements, ils font oublier fièvres et douleur [...] "On ne m'a jamais proposé d'AZT, le seul médicament efficace actuellement" [...] Dimanche, terrassé par la fièvre, Stéphane a pu après trois heures d'attente rencontrer le médecin de garde »^1727(*). Un journaliste souligne l'« absurdité » de vouloir soigner de tels malades en détention : « Un règlement carcéral, aussi nécessaire soit-il, paraît dérisoire, voire absurde, devant cette maladie mortelle »^1728(*).

La circulaire du 19 avril 1989 instaurant l'intervention des CISIH en détention est fréquemment décrite comme un moment important dans l'histoire du « décloisonnement » de la médecine pénitentiaire. Repliée sur elle-même, l'Administration aurait alors été contrainte d'ouvrir ses portes à des praticiens extérieurs auprès desquels elle ne disposait d'aucune influence. On a cependant trop souvent occulté l'ouverture du système de santé français vers les prisons qu'impliquait également ce dispositif. Considérant que la prise en charge médicale des détenus relevait de la Chancellerie, les responsables hospitaliers et administratifs ont longtemps été réfractaires à exercer en milieu carcéral. A partir de 1988, l'arrivée de praticiens hospitaliers parfois réputés, le rapport établi par un spécialiste de santé publique ainsi que la médiatisation croissante des difficultés éprouvées par la DAP favorisent la prise en compte des prisons dans la politique de santé publique. C'est ainsi qu'à partir de juin 1988 le service de statistiques du ministère de la Santé recense dans une enquête nationale « un jour donné » le nombre de patients porteurs du VIH connus par les services médicaux pénitentiaires.

La circulaire Santé/Justice du 17 mai 1989 définissant les « mesures de prévention préconisées dans l'institution pénitentiaire dans le cadre du plan national de lute contre le sida » témoigne de cette préoccupation croissante du ministère de la Santé pour la santé des détenus. Afin de « promouvoir une véritable politique de prévention dans les établissements pénitentiaires », le texte précise les conditions de réalisation du dépistage dont le coût est pris conjointement en charge par le ministère de la Santé (à hauteur de 30%) et par l'Administration pénitentiaire (70%). La circulaire prévoit, d'autre part, que soit remis à tous les sortants des préservatifs et que ceux-ci soient également « disponibles auprès du service médical de l'établissement pour les détenus qui en font la demande »^1729(*). Evoquant l'épidémie de sida, le Dr Pierre Espinoza confirme que « c'est un moment où il y a eu des liens forts avec les hôpitaux »^1730(*). Enfin, le 28 mai 1990, un protocole est signé entre l'ENAP et l'Agence française de lutte contre le sida afin d'assurer la sensibilisation des surveillants dès leur formation initiale^1731(*). En dépit de ces interactions croissantes entre les autorités sanitaires et pénitentiaires, le ministère de la Santé n'intègre pas pleinement la question de la prise en charge médicale des détenus. En atteste l'analyse de la communication du ministre de la Santé en matière de lutte contre le sida (Cf. Encadré). Au sein du système politico-administratif français la santé des détenus relève encore pleinement du ministère de la Justice.

LA DIFFICILE PRISE EN COMPTE DES DETENUS, DANS LA POLITIQUE DE COMMUNICATION DU MINISTRE DE LA SANTE CONCERNANT LE SIDA

La communication en matière de politique de lutte contre le sida atteste la difficulté pour le ministère de la Santé d'« assumer » cette prise en compte, voire prise en charge, des détenus, officiellement placés sous la responsabilité de la Chancellerie. La question carcérale est dans un premier temps quasi-absente de la présentation officielle du ministère de la Santé. Dans sa déclaration du 3 octobre 1988 en conseil des ministres, Claude Evin précise seulement que « certains groupes particulièrement exposés (les prostituées, les toxicomanes, les détenus...) doivent faire l'objet d'actions de prévention spécifiques »^1732(*). Lors de sa présentation le 15 novembre 1989 du plan de lutte contre le sida, le ministre de la Santé ne fait toujours pas mention des conventions hôpital-prison qui figuraient pourtant dans le projet rédigé par son Conseiller technique^1733(*). Le dossier de presse « Un an de lutte contre le sida. 1988-1989 » ne fait, enfin, aucune référence aux prisons. Ce faible affichage politique traduit la difficulté pour une administration à intégrer des préoccupations qui lui ont presque toujours été étrangères.

Le nouveau dispositif et ses implications ont probablement favorisé une progressive prise en compte de la question sanitaire en prison par les services du ministère de la Santé comme en témoigne l'évolution de la communication ministérielle sur ce sujet. Le « Bilan de deux années de lutte contre le sida » rendu public fin 1990 présente ainsi pour la première fois les mesures développées en milieu carcéral, dont le déblocage d'un budget supplémentaire de 5,5 millions de francs. Témoigne également de l'engagement croissant du ministère de la Santé la composition du Comité interministériel Santé/Justice^1734(*). Auparavant sous-représenté au regard de la Chancellerie, seule l'IGAS et la DGS y assistaient systématiquement et les chefs de service étaient rarement présents, le ministère de la Santé y occupe désormais une place au moins équivalente à celle du ministère de la Justice. Quatre ou cinq membres de la DGS sont présents, dont son sous-directeur, Mme Pierre. Enfin, figurent deux membres de la DH. Le Comité est d'ailleurs dorénavant coprésidé par Michel Lucas, Chef de l'IGAS. Si les CISIH ont sans aucun doute marqué une première ouverture de l'Administration pénitentiaire aux praticiens hospitaliers, ils ont également favorisé une sensibilisation du ministère de la Santé à la prise en charge médicale des détenus.

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Dans quelle mesure l'épidémie de sida peut-elle être considérée comme un « réformateur » de l'organisation des soins en prison ? Maladie pour laquelle l'Administration pénitentiaire a tenté pendant un temps de mener une politique discrète, et ce de manière essentiellement interne, le sida a constitué un argument de réforme pour les membres du ministère de la Justice désireux de faire évoluer la prise en charge médicale des détenus. « L'expression de Daniel Defert du sida comme réformateur social... C'était ça ! Pour débloquer les dossiers, personne ne résistait », s'exclame le Conseiller technique de Claude Evin^1735(*). C'est à partir des difficultés éprouvées par l'Administration pénitentiaire que ces réformateurs ont plaidé en faveur d'un rapprochement entre les deux ministères. La difficile gestion de l'épidémie par les établissements semble alors achever de convaincre certains décideurs publics. Une note de la directrice de cabinet de Pierre Arpaillange, Noëlle Lenoir, au cabinet du Premier ministre souligne lors de la mise en place des CISH, outre le coût des traitements pour la DAP (41 millions de francs en 1989)^1736(*), l'inadéquation entre l'organisation des soins et les besoins liés à la prise en charge de l'épidémie :

« L'engagement de l'Administration pénitentiaire dans une politique de prévention lourde mobilisant des moyens très onéreux pose le problème de sa mission à l'égard de la santé des détenus. La mise en oeuvre d'un objectif sanitaire de cette importance excède, à l'évidence, les moyens voire la compétence de la seule Administration pénitentiaire [...] Le suivi des détenu séro-positifs ne manquera pas de provoquer un surcroît de travail que les médecins et les infirmiers auront les plus grandes difficultés à assumer. Or, le budget 1989, malgré les demandes qui ont été faites en ce sens, ne prévoit pas d'accroitre sensiblement le nombre de personnels soignants en prison »^1737(*)

Car effectivement l'intervention de praticiens hospitaliers ne résout pas les problèmes de gestion de l'épidémie en détention. A l'inverse, la création des CISIH rend visible certains problèmes propres à l'organisation des soins en prison, tel le difficile respect du secret médical. La présence de praticiens spécifiques rendait, en effet, plus aisé l'identification des détenus séropositifs, comme le soulignent ce médecin et cet infirmier ayant exercé en M.A :

« Mais il fallait faire attention, parce que du coup ça étiquetait les gens notamment auprès de la détention. Car quand les médecins de la Pitié arrivaient, et quand on demandait les détenus en détention, tout le monde savait qu'ils allaient à la consultation de la Pitié et donc qu'ils étaient VIH. Ça a posé un problème... Ça a donné lieu à des refus de prise en charge »^1738(*).

« Comme il y a avait un spécialiste du sida qui venait, on pouvait tout de suite repérer les détenus qui étaient malades ou qui étaient séropositifs... Comme c'était les surveillants qui les emmenaient en consultation, tout de suite ils les montraient du doigt »^1739(*).

La gestion de l'épidémie de sida en prison se traduit par de nombreux problèmes éthiques, dont le secret médical. Elle confronte les professionnels de santé exerçant en détention à de nouvelles difficultés auxquelles ils sont mal préparés. Elle contribue à aggraver leurs conditions de travail. L'épidémie de sida remet en cause l'équilibre précaire sur lequel était fondé le fonctionnement de chaque infirmerie pénitentiaire et contraint à en transformer les règles. Le renouvellement d'une partie des praticiens en place et l'intervention d'hospitaliers favorise l'affirmation d'une médecine autonome, dégagée de la tutelle pénitentiaire.

* ¹⁶⁸⁹ Antenne 2, JT 20H, « Administration pénitentiaire en cause », 3/03/1988. Retranscription bibliothèque DAP.

* ¹⁶⁹⁰ Estimant à 10% le nombre de détenus séropositifs en Europe, l'OMS appelle en 1987 à mettre en oeuvre des mesures urgentes (consultations hospitalières, distribution de préservatifs) au nom du « droit à la santé » (« Le sida dans les prisons : l'OMS tire la sonnette d'alarme», Le Quotidien du médecin, 23/11/1987). Quelques mois plus tard, le Conseil de l'Europe préconise la distribution de préservatifs et de seringues (Libération, 1/07/1988).

* ¹⁶⁹¹ Circulaire n°A.P.88-01G 2-0102-88 du 1^er février 1988 relative à la participation de l'administration pénitentiaire à la politique nationale de lutte contre le sida.

* ¹⁶⁹² Dans une interview réalisée suite au rapport, Mme Troisier fait pourtant état de chiffres beaucoup plus inquiétants : « Le nombre de séropositifs a plus que doublé à La Santé, en l'espace d'un an ! En 1986, nous n'avions que 20% de séropositifs recensés. En 1987, nous en avons 50% ! [...] Il ne faut bien sûr pas généraliser, mais j'ai trouvé exactement les même chiffres à Fleury-Mérogis : plus de 50% de séropositifs recensés, et même 60% à Nice et Draguignan ! Pour les femmes, le problème est dramatique : le pourcentage de sérologies positives est de près de 90% à Draguignan et à Nice. Ainsi, par exemple à Nice, sur cinquante femmes détenues, trente-deux ont subi le test : vingt-sept d'entre elles se sont révélées positives. Mais je vous le répète, il faut se garder de toute extrapolation à partir de ces chiffres qui ne concernent qu'une population à risques médicalement sélectionnée » (« Le sida dans les prisons : un rapport explosif du docteur Solange Troisier », Le Figaro, 19/03/1988).

* ¹⁶⁹³ Note de la DAP à l'attention des DRSP datée du 6/05/1988. Bibliothèque DAP.

* ¹⁶⁹⁴ Cf. Annexe 33 : « Les soignants et le sida en prison : entre gestion des peurs et prise en charge impossible ».

* ¹⁶⁹⁵ En 1989, les cas de sida représentaient 22% de l'ensemble des porteurs du VIH en prison (ESPINOZA Pierre, « L'infection par le VIH en milieu carcéral », La revue du praticien. MG, 17/06/1991, pp.1545-1562).

* ¹⁶⁹⁶ Compte-rendu de la session d'information du 10 décembre 1987 « Soins et...», p.22. Archives internes DGS.

* ¹⁶⁹⁷ Lettre du médecin-chef des Baumettes au DRSP de Marseille datée 29/09/1987. Archives internes DAP.

* ¹⁶⁹⁸ Note du DAP sur le rapport du médecin-chef des Baumettes datée du 17/11/1987. Archives internes DAP.

* ¹⁶⁹⁹ LACOSTE Denis, BEYLOT Jacques, BENEZECH Michel, « L'observation et le suivi médical dans les maisons d'arrêt. Quatre ans de consultation à Bordeaux-Gradignan », Le journal du sida, n°37, mars 1992.

* ¹⁷⁰⁰ P.V du Comité de coordination de la santé en milieu carcéral. Réunion du 26/09/1988. On dispose de deux compte-rendus : l'un établi par l'Administration pénitentiaire, trouvé dans les archives internes de la DAP, et l'un du ministère de la Santé, trouvé dans les archives internes de la DGS.

* ¹⁷⁰¹ Lettre de T. Roquel au Chef de l'IGAS Lucas, « Réunion destinée à fixer les choix de la politique en matière de lutte contre le SIDA en milieu carcéral », 23/01/1989, 4 pages (IGAS/2002/001 Carton n°4)

* ¹⁷⁰² Jean-Paul Jean, magistrat, Conseiller technique du ministre de la Santé de mai 1988 à mai 1991 puis Conseiller technique des ministres de la Justice de mai 1991 à avril 1992. Entretien réalisé le 6/07/2005, 2H.

* ¹⁷⁰³ Destinée à éviter la formation de services pour sidéens, les CISIH, dont le champ d'action est régional, sont des structures transversales qui ont permis à des praticiens hospitaliers non agrégés d'acquérir rapidement une forte reconnaissance (BORRAZ Olivier, ARROUET C., LONCLE-MORICEAU P., Les politiques locales de lutte contre le sida. Une analyse dans trois départements français, Paris, L'Harmattan, 1998).

* ¹⁷⁰⁴ Jean-Paul Jean, magistrat, Conseiller technique du ministre de la Santé de mai 1988 à mai 1991 puis Conseiller technique des ministres de la Justice de mai 1991 à avril 1992. Entretien réalisé le 6/07/2005, 2H.

* ¹⁷⁰⁵ Fresnes, Fleury-Mérogis, Bois d'Arcy, les Baumettes, Nice, Toulouse, Loos-Lès-Lille, Bordeaux Gradignan.

* ¹⁷⁰⁶ P.V du Comité de coordination de la santé en milieu carcéral. Réunion du 23/03/1989. Archives internes DAP.

* ¹⁷⁰⁷ La Santé, Lyon, Rouen, Villefranche-sur-Saône, Aix-Luynes, Nanterre, Villeneuve-les-Maguelonne, Perpignan, Draguignan, Toulon.

* ¹⁷⁰⁸ En 1989, VSD signale le retard d'une subvention de 100.000 Frs pourtant accordée à Fleury-Mérogis (VSD, 24-30/08/1989). Bien qu'ayant signé un accord en septembre 1989 avec l'hôpital Cochin, la M.A de La Santé, qui compte alors 240 séropositifs, ne disposait pas en février 1990 de médecin hospitalier (« Condamné à VIH. La double prison », Journal international de médecine, 28/02/1990).

* ¹⁷⁰⁹ René, chirurgien et médecin-chef des Baumettes de janvier 1987 à 1991. Entretien réalisé le 20/02/2006, 2 H.

* ¹⁷¹⁰ Hélène, interne puis généraliste à Fleury-Mérogis de 1983 à 2000. Entretien réalisé le 8/12/2005, 2H40.

* ¹⁷¹¹ Xavier Emmanuelli, médecin-chef de Fleury-Mérogis de 1988 à 1992. Entretien réalisé le 11/02/2008, 1H.

* ¹⁷¹² Jean-Paul Jean, magistrat, Conseiller technique du ministre de la Santé de mai 1988 à mai 1991 puis Conseiller technique des ministres de la Justice de mai 1991 à avril 1992. Entretien réalisé le 6/07/2005, 2H.

* ¹⁷¹³ Lise, infirmière pénitentiaire à la prison des Baumettes de 1979 à 1997. Entretien réalisé le 23/02/2006, 3H00.

* ¹⁷¹⁴ Laurent, généraliste, médecin-adjoint aux Baumettes de 1990 à 1997. Entretien réalisé le 20/02/2006, 2H30.

* ¹⁷¹⁵ Thérèse, infirmière Assistance publique aux Baumettes de 1980 à 1992. Entretien réalisé le 21/02/2006, 2H40.

* ¹⁷¹⁶ Laurent, généraliste, médecin-adjoint aux Baumettes de 1990 à 1997. Entretien réalisé le 20/02/2006, 2H30.

* ¹⁷¹⁷ Ludovic, généraliste à Fleury-Mérogis de 1988 jusqu'en 1999. Entretien réalisé le 12/01/2006, 2H10.

* ¹⁷¹⁸ Hélène, interne puis généraliste à Fleury-Mérogis de 1983 à 2000. Entretien réalisé le 8/12/2005, 2H40.

* ¹⁷¹⁹ Jean-Paul Jean, magistrat, Conseiller technique du ministre de la Santé de mai 1988 à mai 1991 puis Conseiller technique des ministres de la Justice de mai 1991 à avril 1992. Entretien réalisé le 6/07/2005, 2H.

* ¹⁷²⁰ Un conflit aurait opposé son équipe et le médecin-chef des Baumettes ne comprenant pas pourquoi il ne pouvait avoir accès à la sérologie des détenus dépistés. Au bout d'un mois l'anonymat fut remis en cause et les résultats d'analyses envoyés au médecin-chef (Cf. PAILLARD Bernard, L'Epidémie. Carnets d'un sociologue, op.cit., p.303-307).

* ¹⁷²¹ Lettre du Pr Gastaut au directeur de la M.A des Baumettes datée du 10/01/1989. Citée dans GUBLER C., TCHERIATCHOUKINE Jean, Rapport relatif aux modalités d'accès et de distribution des soins aux détenus malades au sein du C.H.R.U de Marseille, Rapport de l'IGAS, juin 1991, p.4.

* ¹⁷²² LACOSTE Denis, « VIH et prison », p.6. Bibliothèque de la DAP.

* ¹⁷²³ TABONE Dominique, « Quelques réflexions à propos du sort des détenus séropositifs et sidéens dans et hors des murs de la prison », La revue Agora, 1991, n°18-19, pp.91-92.

* ¹⁷²⁴ Jean-Paul Jean, magistrat, Conseiller technique du ministre de la Santé de mai 1988 à mai 1991 puis Conseiller technique des ministres de la Justice de mai 1991 à avril 1992. Entretien réalisé le 6/07/2005, 2H.

* ¹⁷²⁵ GOT Claude, Rapport sur le Sida, Paris, Flammarion, 1989, pp.87-88.

* ¹⁷²⁶ « L'agonie de Pascal, de Bois d'Arcy à Fresnes », Libération, 6/05/1988.

* ¹⁷²⁷ « Stéphane, 25 ans, le sida dans une cellule de huit mètres carrés », Libération, 22/12/1988.

* ¹⁷²⁸ « Prisonniers du sida à l'hôpital de Fresnes », Libération, 9/06/1989.

* ¹⁷²⁹ La question de la distribution de préservatifs en détention a été l'objet de nombreuses interventions, notamment dans la presse ou de la part des militants de la cause carcérale. On a écarté délibérément cette question car elle traduit moins, selon nous, l'évolution du système de santé en prison que la difficulté d'une institution à faire face à certaines contradictions (à l'image, toutes proportions gardées, du dopage dans le sport). C'est d'ailleurs peut-être pour cette raison que la présence de préservatifs en prison préoccupa davantage les militants que les professionnels de santé.

* ¹⁷³⁰ Pierre Espinoza, chef de service de l'Unité de soins intensifs de l'Hôpital de Fresnes de janvier 1983 à septembre 1991. Entretiens réalisés le 16/05/2006, le 31/05/2006 et le 22/04/2008. Durées :1H45, 2H00 et 1H50.

* ¹⁷³¹ DAP, « Programme de lutte contre le sida. Bilan 1989-1990 et perspectives », 04/03/1990.

* ¹⁷³² « Discours de M. Claude Evin. Plan national de lutte contre le sida », 3/10/1988 (CAC. 19910611. Art.1. Archives de Bruno Varet, Conseiller technique de Claude Evin, en matière de politique gouvernementale de lutte contre le S.I.D.A).

* ¹⁷³³ C'est ce que révèle la comparaison entre le projet et la communication finale («Projet de communication au conseil des ministres ». CAC. 19910611. Art.1).

* ¹⁷³⁴ P.V du Comité de coordination de la santé en milieu carcéral. Réunion du 26/09/1988.

* ¹⁷³⁵ Jean-Paul Jean, Conseiller technique du ministre de la Santé de mai 1988 à mai 1991 puis Conseiller technique des ministres de la Justice de mai 1991 à avril 1992. Entretien réalisé le 6/07/2005, 2H.

* ¹⁷³⁶ Par exemple à la M.A de La Santé, le coût global de traitement (y compris dépistage) était de 540.000 francs en 1990 pour 200 séropositifs dont une cinquantaine sous traitement à l'AZT (TABONE Dominique, « Quelques réflexions à propos du sort des détenus séropositifs... », art.cit, p.90).

* ¹⁷³⁷ Note de Noëlle Lenoir, directrice de cabinet au ministère de la Justice, à M. Lyon Caen, directeur adjoint du cabinet du Premier ministre en vue de la réunion du 17/01/1989 du Comité interministériel, datée du 13/01/1989 (IGAS/2002/001 Carton n°4).

* ¹⁷³⁸ Ludovic, généraliste à Fleury-Mérogis de 1988 jusqu'en 1999. Entretien réalisé le 12/01/2006, 2H10.

* ¹⁷³⁹ Florent, infirmier à la M.A de Caen de 1988 à 1995. Entretien réalisé le 25/01/2007, 1H20.