Dynamique professionnelle et transformations de l'action publique. Réformer l'organisation des soins dans les prisons françaises. Les tentatives de spécialisation de la « médecine pénitentiaire » (1970-1994).

Un recours ponctuel aux archives privées

Au cours de la thèse est apparu central, grâce aux entretiens, le rôle de la Coordination syndicale pénale (COSYPE), mobilisation de professionnels pénitentiaires apparue au début des années quatre-vingt. Celle-ci a pu été analysée à partir de ses archives internes entreposées au Syndicat des éducateurs pénitentiaires à Paris. La consultation des archives d'Etienne Bloch, Juge de l'application des peines, a d'autre part permis de mieux comprendre la contestation de la prison parmi les magistrats et le rôle joué par le Syndicat de la magistrature^174(*). Certains interviewés nous ont également remis, grâce à la confiance établie, certains documents tels que des publications, des courriers ou des documents non publiées dont l'usage est cependant resté très marginal. Seul Jean Favard, ancien Conseiller technique de Robert Badinter, dispose d'importantes archives personnelles dont l'usage aurait pu enrichir ce travail. Il faudra cependant attendre qu'il les transmette aux Archives nationales pour les consulter. Le milieu décisionnel a bien sûr été le plus difficile d'accès.

L'utilité d'un croisement de l'entretien et de l'archive en matière d'analyse de la décision

L'usage croisé de l'archive et de l'entretien est apparu largement complémentaire dans l'analyse de la phase décisionnelle. Si les archives des cabinets ministériels ont permis de restituer de façon assez fidèle les différentes étapes de la loi du 18 janvier 1994, elles demeuraient cependant discrètes concernant les années soixante-dix ou quatre-vingt. Leurs lacunes témoignaient certes d'un moindre intérêt à cette époque des autorités politiques pour le sujet de la santé en milieu carcéral. Faute de sources, on pouvait cependant mal percevoir comment les décideurs envisageaient cette question^175(*). L'entretien apparût comme un outil précieux, notamment concernant les années quatre-vingt. Certains magistrats ayant exercé d'importantes fonctions au ministère de la Justice ont permis de retracer les évoluitions qu'a traversé la DAP ainsi que les rapports de force entre acteurs^176(*). Sur les vingt entretiens réalisés auprès de décideurs, neuf ont été consacrés à l'Administration pénitentiaire, deux à la Direction des hôpitaux, un à la DGS, cinq au Haut comité à la santé publique (HCSP) et trois aux cabinets ministériels^177(*).

Il ressort de cette présentation du travail de terrain l'hétérogénéité des sources. Si elle permet en partie de limiter les biais liés à une trop grande importance parfois accordée à un seul type de matériau, cette diversité reflète également la dimension « éclatée » de notre objet d'étude. Principalement placée sous la houlette du Médecin-inspecteur, la médecine pénitentiaire fut à partir de 1983 un secteur mal structuré, partagé entre l'Administration pénitentiaire, l'IGAS et la DGS. La multiplicité des matériaux recueillis reflète, enfin, la nature même de notre problématique, à savoir l'articulation entre une politique publique et une dynamique professionnelle. La sociogenèse de la réforme de 1994 ne peut ainsi être appréhendée uniquement par le biais de la seule dimension administrative ou politique. Elle doit également accorder une large place au rôle des médias ainsi qu'à la dimension médicale et universitaire de la médecine pénitentiaire.

Notons enfin que les contraintes liées aux sources qui viennent d'être mentionnées ont contribué à orienter l'approche développée dans la thèse. Faute de nombreux éléments concernant la phase décisionnelle, la période des années soixante-dix, retracée dans la première partie, a davantage été analysée sous l'angle de la médecine pénitentiaire en tant qu'organisation sociale, via notamment les rapports de force entre détenus-praticiens-Administration, et en tant que discipline. Pour cela, les principales sources ont été la presse, les entretiens avec les soignants et les dossiers de carrière des praticiens. Reposant davantage sur des archives d'administration centrale et des entretiens avec des décideurs, la seconde partie consacrée aux années quatre-vingt décrit plus finement les moments de réforme. L'articulation de sources variées a cependant permis durant ces deux périodes d'identifier les éléments caractéristiques de ces deux configurations réformatrices bien distinctes.

LES CONFIGURATIONS DE REFORME DE L'ORGANISATION DES SOINS EN PRISON

Partant du postulat que la loi du 18 janvier 1994 ne constitue qu'un moment, final, d'une séquence historique réformatrice, on propose de restituer les différentes étapes de cette histoire. C'est pourquoi le plan de la thèse a été bâti autour des différentes « configurations réformatrices » identifiées^178(*). Ces dernières supposent de prendre en compte la dimension plurielle de l'action publique, trop souvent réduite à sa dimension stratégique, institutionnelle ou cognitive^179(*). On privilégie pour cela les quatre facteurs distingués par Philippe Bézès (cognitif, professionnel, institutionnel et politique) qui sont autant de conditions de possibilité de la réforme. Distinguer les différentes configurations réformatrices apparaît comme un moyen commode de souligner dans quelle mesure l'organisation professionnelle de la médecine pénitentiaire, le traitement politique de la question carcérale, le dispositif institutionnel de l'organisation des soins et les cadres cognitifs des politiques carcérales ont profondément évolué et de pouvoir distinguer à quel moment une variable semble l'emporter sur les autres. Deux configurations de réforme, correspondant à deux séquences historiques, ont ainsi été délimitées auxquelles correspondent les deux parties de la thèse.

La première retrace les interactions entre les différents segments de médecins pénitentiaires au cours des années soixante-dix et les efforts entrepris par certains d'entre eux afin de spécialiser et de « disciplinariser » cette activité. Dans le cadre du mouvement de contestation de la prison apparu au cours des « années 68 »^180(*), une attention accrue est accordée à la prise en charge médicale des détenus. Confrontés à une forte remise en cause de la part des militants de la cause carcérale, certains internes prennent publiquement la parole pour la première fois, s'affranchissant ainsi de leur devoir de réserve, afin de revendiquer une plus grande autonomie à l'égard de l'Administration pénitentiaire. Le Médecin-inspecteur Georges Fully s'appuie sur ce segment protestataire afin de faire valoir le respect des exigences médicales pour lequel il oeuvrait en interne depuis longtemps (Chapitre 1).

Ce mouvement de protestation n'est pas spécifique aux médecins mais concerne de nombreux professionnels de la prison. Ceux-ci s'organisent en associations où ils défendent l'idée de droit des détenus ainsi que celle de « décloisonnement ». Cette idée, mettant fin à la rupture entre la prison et la société, fait débat chez les magistrats et est même reprise par le nouveau président de la République, Valéry Giscard d'Estaing. C'est dans le cadre de cette politique, plus souvent appelée alors d'humanisation des prisons, qu'est pour la première fois imaginée le rattachement des détenus à la Sécurité sociale ainsi que la réforme de la médecine carcérale. Envisagée pendant un temps, l'intégration de cette dernière au sein du dispositif national de santé est cependant écartée sous l'influence de Solange Troisier, désireuse de faire reconnaître la médecine pénitentiaire en tant que nouvelle spécialité médicale (Chapitre 2).

Dans l'objectif de réhabiliter un secteur d'action publique discrédité, le Médecin-inspecteur qui prend la relève de Georges Fully après son décès en 1973 entreprend, avec le soutien du ministère de la Justice, de poursuivre le travail de spécialisation déjà initié par son prédécesseur. La définition et l'enseignement d'un corpus théorique (la « pathologie carcérale »), l'imposition d'une appellation stable ou encore l'organisation de colloques contribuent à légitimer la « médecine pénitentiaire » au sein du secteur médical. C'est ainsi qu'une chaire universitaire de médecine pénitentiaire est pour la première fois créée en 1977 à Paris. La reconnaissance de cette nouvelle discipline médicale n'a cependant pas pour but, comme pour le premier Médecin-inspecteur, d'autonomiser les soignants à l'égard de leur hiérarchie pénitentiaire. Il s'agit, à l'inverse, de lier inextricablement les rôles médicaux et pénitentiaires afin de faire des praticiens des « auxiliaires de Justice » dont l'action est davantage guidée par le Code de procédure pénale que par le Code de déontologie. Solange Troisier joue de sa position clef au sein de l'Administration pénitentiaire pour façonner un corps de praticiens acquis à ses idées. Son entreprise échoue cependant en grande partie. L'ambiguïté du rôle attribué aux soignants et la forte critique médiatique à laquelle est soumis leur travail rendent difficile la reconnaissance de la figure professionnelle du « médecin pénitentiaire » qui apparaît de plus en plus stigmatisante pour ceux qui l'exercent (Chapitre 3).

La première configuration réformatrice, qui court de 1970 à 1981, est par conséquent nettement dominée par les variables professionnelle et institutionnelle. L'affirmation d'une spécialité médicale spécifique et le rôle clef joué par le Médecin-inspecteur Solange Troisier, « marginal-sécante » située au croisement des secteurs médical et politique, font échouer les différentes tentatives de réforme de l'organisation des soins en prison qui ont lieu. Même si elle n'accède pas au rang de discipline reconnue, la médecine pénitentiaire demeure durant les années soixante-dix un secteur autonome du monde médical, principalement régi par des règles pénitentiaires.

Les facteurs politique et cognitif apparaissent en revanche secondaires dans cette première configuration. En dépit des effets d'annonces, aucun acteur politique ne s'engage durablement en faveur d'une réforme de l'institution carcérale et de sa médecine. D'un point de vue cognitif, la notion de décloisonnement reste davantage le fait de professionnels contestataires et de militants de la cause carcérale que des décideurs administratifs. Ces derniers restent attachés à une représentation plus traditionnelle de l'incarcération entendue comme une coupure avec le social. Aucun acteur politique ne défend également de façon durable l'idée d'une ouverture de la prison vers la Cité et Alain Peyrefitte, nommé garde des Sceaux en 1977, s'inscrit même en opposition à cette dernière.

La première partie de la thèse s'attèle ainsi à analyser les stratégies de « disciplinarisarisation » de la médecine pénitentiaire déployées par le Médecin-inspecteur. Solange Troisier souhaite ainsi écarter toute réforme de l'organisation des soins et réhabiliter celle-ci face aux critiques qui lui sont adressées depuis le début des années soixante-dix. La spécialisation de la « médecine pénitentiaire » apparaît ainsi pour elle comme une réponse à ce mouvement de protestation émanant des militants de la cause carcérale mais aussi d'un segment d'internes.

La seconde partie de la thèse s'attache à souligner les logiques ayant permis au cours des années quatre-vingt la remise en cause de cette médecine spécifique par le biais d'une reconfiguration cognitive de la politique carcérale. En favorisant l'accès à la décision à des magistrats-militants, issus du Syndicat de la magistrature, porteurs d'une nouvelle représentation de la prison mais aussi à une « communauté épistémique réformatrice » intitulée COSYPE, l'alternance de 1981 marque un tournant pour la politique pénitentiaire, notamment en matière d'organisation des soins. Ces professionnels-militants, travaillant en lien avec la prison pour la plupart depuis les années soixante-dix, souhaitent avant tout mettre en oeuvre l'idée de décloisonnement formulée pendant le septennat précédent mais dont la mise en oeuvre avait été décevante. La mise à mal du « cloisonnement » qui caractérisait jusqu'alors l'organisation des soins devient l'un des enjeux de cette nouvelle politique menée sous l'égide de Robert Badinter et de son Conseiller technique, Jean Favard. L'implication du Médecin-inspecteur dans un scandale judiciaire et la dénonciation publique de la médecine pénitentiaire par un Professeur hospitalier reconnu en 1982-1983 constituèrent autant de « fenêtres d'opportunité » légitimant un nouveau dispositif. Ils permirent le transfert de l'inspection médicale dans les prisons à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et aux Médecins-inspecteurs de santé publique (Chapitre 4).

Placée sous le contrôle du ministère de la Santé, la prise en charge médicale des détenus se rapproche progressivement des standards du système national de santé. Certaines spécificités subsistent néanmoins, traduisant la persistance d'une autonomie de l'Administration pénitentiaire à l'égard du reste du système administratif français. La délégation de la santé à des groupements privés opérée à la fin des années quatre-vingt dans le cadre des prisons à « gestion mixte » marque l'achèvement du monopole, déjà ébranlé, exercé par l'Administration sur l'organisation des soins. Pensé à l'origine par Albin Chalandon, en matière de santé, comme un moyen d'échapper au transfert de la médecine pénitentiaire au ministère de la Santé, le « Programme 13.000 » places est mis en oeuvre en 1988 par les magistrats-militants arrivés en 1981 qui y sont idéologiquement opposés. Ces derniers en détournent alors la signification première afin d'en faire une étape supplémentaire dans le décloisonnement de l'organisation des soins. Pour la première fois s'exerce dans quelques établissements une médecine non-pénitentiaire (Chapitre 5).

Au même moment, le développement du sida est un argument de poids en faveur d'une réforme de la prise en charge médicale des détenus. Il est mis à profit par les mêmes magistrats-militants favorables à un rapprochement avec le ministère de la Santé qui réussissent alors à faire adopter une première intervention des praticiens hospitaliers en milieu carcéral en matière de prise en charge du sida. L'épidémie contribue d'autre part à aggraver les conditions de travail des soignants exerçant en milieu pénitentiaire. Un segment de praticiens réfractaires à l'idée d'une médecine spécifique se forme et demande soit à titre individuel soit à titre collectif, via une association, leur rattachement au ministère de la Santé (Chapitre 6).

A l'inverse des années soixante-dix, cette seconde configuration réformatrice laisse peu de place aux variables professionnelle et institutionnelle. La médecine pénitentiaire en tant que discipline est fortement remise en cause et ne suffit plus, contrairement à avant, à justifier que l'organisation des soins en prison demeure régie par des règles spécifiques. Le rôle auparavant central du Médecin-inspecteur s'amoindrit dans un premier temps puis disparaît avec la suppression du poste en 1983. Même si l'Administration pénitentiaire demeure centrale, l'organisation des soins est désormais le fait d'une pluralité d'organisations dépendant désormais de plusieurs ministères. Les prisons « 13.000 » à gestion mixte imposent même au ministère de la Justice de composer avec des acteurs privés totalement étrangers aux règles pénitentiaires.

Les facteurs politiques et cognitifs jouent en revanche pleinement durant cette seconde configuration. L'engagement de Robert Badinter en faveur d'une transformation de la prison et de sa médecine joue un rôle important dans la suppression du poste de Médecin-inspecteur et dans le transfert de cette compétence au ministère de la Santé. Mais surtout les décideurs administratifs, quelques magistrats arrivés à des postes de chef de Bureau, de Directeur ou de Conseiller technique, sont explicitement porteurs d'une nouvelle représentation de l'incarcération que recouvre l'idée de décloisonnement. Ainsi, bien qu'elle puise ses origines dans le mouvement de remise en cause de l'institution pénitentiaire qui a lieu dans les années soixante-dix, la reconfiguration cognitive des politiques carcérales qui s'opère sous le nom de « décloisonnement » produit l'essentiel de ses effets à partir des années quatre-vingt du fait de l'alternance. En matière d'organisation des soins aux détenus, la loi du 18 janvier 1994 en est le terme final.

Tandis que la première partie de la thèse est consacrée à l'analyse des stratégies de spécialisation de la médecine pénitentiaire la seconde s'attache à souligner comment cette discipline fut remise en cause à partir de l'idée de « décloisonnement ». La loi du 18 janvier 1994 doit ainsi être comprise comme l'étape finale d'un processus de réforme dont les principaux moments ont eu lieu dans les années soixante-dix et quatre-vingt.

* ¹⁷⁴ Ces archives ont été consultées à l'Institut d'histoire du temps présent (IHTP). Son conservateur, Fabrice d'Almeida, et sa documentaliste, Marie-France Pathé, en sont ici remerciés.

* ¹⁷⁵ On entend ici une définition large des décideurs comprenant, outre les hommes politiques et leurs conseillers, les directeurs d'administration centrale, les chefs de bureau ou les représentants syndicaux.

* ¹⁷⁶ En raison de leur intérêt, les entretiens avec Jean Favard, Yvan Zakine et Myriam Ezratty ont été repdroduits respectivement en Annexes n°38-39-40.

* ¹⁷⁷ Cette répartition est cependant très arbitraire tant les décideurs interrogés ont eu des trajectoires variées. C'est par exemple le cas de Guy Nicolas qui fut successivement Conseiller technique en cabinet ministériel, vice-président du HCSP puis directeur adjoint de la Direction des hôpitaux.

* ¹⁷⁸ S'inspirant de la notion de « configuration historique » développée par Max Weber dans son explication du protestantisme, mais distincte de la notion de configuration de Norbert Elias, Philippe Bézès propose de comprendre la réforme de l'Etat en France à travers des « configurations réformatrices » dont nous reprenons ici l'idée (BEZES Philippe, Gouverner l'administration. Une sociologie des politiques de la réforme administrative en France (1962-1997), thèse de science politique, IEP de Paris, 2002, p.28 ; BEZES Philippe, Réinventer l'État. Les réformes de l'administration française (1962-2008), Paris, PUF, coll. « Le lien social », 2009, 519 p).

* ¹⁷⁹ PALIER Bruno, SUREL Yves, « Les "trois I" et l'analyse de l'Etat en action », Revue française de science politique, 55 (1), 2005, pp.7-32.

* ¹⁸⁰ L'expression est tirée de LACROIX Bernard, « Les jeunes et l'utopie : transformations sociales et représentations collectives dans la France des années 68 », Mélanges en hommage à Jacques Ellul, PUF, 1983, pp.719-742. Cf. DREYFUS-ARMAND Geneviève, Robert Frank, Marie-Françoise Lévy (dir.), Les années 68 : le temps de la contestation, Paris-Bruxelles, Complexe, 2000.