Dynamique professionnelle et transformations de l'action publique. Réformer l'organisation des soins dans les prisons françaises. Les tentatives de spécialisation de la « médecine pénitentiaire » (1970-1994).

TABLE DES ACRONYMES

ADDD : Association de défense des droits des détenus

APM : Association professionnelle des magistrats

APSP : Association des personnels soignant des prisonniers

CAP : Commission d'application des peines

C.A.P : Comité d'action des prisonniers

CHU : Centre hospitalier universitaire

CHS : Centre hospitalier spécialisé

CISIH : Centre d'information et de soin de l'immunodéficience humaine

CISMP : Conseil international des services médicaux dans les prisons

CMPR : Centre médico-psychologique régional

CD : Centre de détention

CPP : Code de procédure pénale

COSYPE : Coordination syndicale pénale

CRF : Croix-Rouge française

DAP : Direction/Directeur de l'administration pénitentiaire

DH : Direction des hôpitaux

DDASS : Direction départementale des affaires sanitaires et sociales

DRASS : Direction régionale des affaires sanitaires et sociales

DGS : Direction générale de la santé

DRSP : Direction/Directeur régional des services pénitentiaires

DSS : Direction de la Sécurité sociale

ENAP : Ecole nationale d'administration pénitentiaire

ES : Education surveillée

GIP : Groupe d'information sur les prisons

GMP : Groupe multiprofessionnel des prisons

GMQP : Groupe multiprofessionnel pour les questions pénitentiaires

IGAS : Inspection générale des affaires sociales

IGSJ : Inspection générale des services judiciaires

JAP : Juge d'application des peines

LF : Le Figaro

LM : Le Monde

M.A : Maison d'arrêt

MAJ : Mouvement d'action judiciaire

MC : Maisons centrale

MISP : Médecin-inspecteur de santé publique

PHB : Prison hôpital des Baumettes

QDM : Le Quotidien du médecin

QHS : Quartier de haute sécurité

QSR : Quartier à sécurité renforcée

RPDP : Revue pénitentiaire et de droit pénal

RSCDP : Revue de sciences criminelles et de droit pénal comparé

SAF : Syndicat des avocats de France

SM : Syndicat de la magistrature

SMPR : Service médico-psychologique régional

SNEPAP : Syndicat national des éducateurs et des personnels de l'administration pénitentiaire

SPH : Syndicat des psychiatres des hôpitaux

UCSA : Unité de consultation et de soins ambulatoires

INTRODUCTION

LA DISPARITION DE LA « MEDECINE PENITENTIAIRE » : UNE VICTOIRE DE LA SANTE PUBLIQUE ?

Robert Badinter : « La santé des détenus est un problème constant qui a fait des progrès considérables. Nous sommes arrivés avec des difficultés inouïes à mettre fin à ce que l'on a appelé "la médecine pénitentiaire", qui était une médecine de sous-hommes »^2(*).

C'est par ces mots que Robert Badinter décrivit devant la Commission d'enquête sur les prisons françaises la réforme de l'ancienne organisation des soins en prison à laquelle est consacrée cette thèse. L'article 2 de la loi n°94-43 du 18 janvier 1994, relative à la santé publique et à la protection sociale, transfert en effet la prise en charge sanitaire des détenus, qui relevait auparavant de l'Administration pénitentiaire, au ministère de la Santé^3(*). Concrètement, et selon les termes de la circulaire du 8 décembre 1994, chaque prison réalise un protocole avec un établissement public hospitalier qui s'engage à créer au sein de celle-ci une Unité de consultation et de soins ambulatoires (UCSA). La nouveauté est avant tout financière et statutaire. L'ensemble du personnel médical et paramédical intervenant en prison, auparavant vacataire ou contractuel du ministère de la Justice, est désormais doté du statut hospitalier. L'objectif proclamé par les pouvoirs publics est ainsi avant tout de séparer de façon distincte les missions de soin et de surveillance qui étaient exercés par l'Administration pénitentiaire^4(*).

La loi du 18 janvier 1994 fut présentée comme un « tournant » tant en raison de ses principes que du fait des profondes transformations qu'a permis sa mise en oeuvre. La première modification notable fut, comme l'observe un rapport d'évaluation réalisé conjointement par l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l'Inspection générale des services judiciaires (IGSJ), un « véritable changement d'échelle » dans l'organisation des soins rendu possible par la forte augmentation des crédits alloués au dispositif sanitaire en prison^5(*). Tandis qu'en 1993, l'Administration pénitentiaire dépensait 79 millions de francs pour rémunérer les personnels médicaux et paramédicaux, la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) met en place en 1994 une enveloppe de 393 millions pour financer l'intégralité de la prise en charge somatique et psychiatrique. Depuis, des augmentations régulières ont permis à ce budget santé d'atteindre 87,5 millions d'euros en 1997 et 134,5 millions d'euros en 2002^6(*).

Cette nouvelle dotation budgétaire s'est traduite par de nombreuses créations de postes, comme il a été permis de le constater au cours de la recherche de DEA consacrée à la mise en oeuvre de cette réforme dans les prisons de Lyon^7(*). « Le service de médecine pénitentiaire va devenir en 2004 le plus gros service des hospices civils de Lyon avec plus de quatre-vingts agents », se félicitait alors le responsable du service de prise en charge des détenus de l'hôpital Lyon Sud^8(*). Les anciennes infirmeries pénitentiaires exiguës et parfois insalubres ont été rénovées et agrandies. Là aussi, l'UCSA de Lyon permet de prendre acte de ce changement d'échelle, si l'on en croit un Praticien hospitalier arrivé à la Maison d'arrêt (M.A) de Saint-Joseph au moment de la réforme : « Je pense vraiment qu'au niveau des moyens ça a été un énorme progrès [...] On a des locaux qui ont été refaits. Les locaux ont changé. On a tout le matériel de l'hôpital, on dispose de la pharmacie des hôpitaux »^9(*). Un recours accru aux hospitalisations extérieures ou la mise en place de procédures qualité hospitalières auraient enfin permis, selon l'IGAS et l'IGSJ, de réaliser « d'indéniables progrès » dans la prise en charge somatique.

La nouvelle organisation des soins présente, certes, des lacunes relevées au cours du DEA. La difficile acceptation par l'institution hospitalière de cette mission à qui elle a été imposée fut à l'origine de fortes disparités géographiques^10(*). « Il ne faut pas vous baser sur l'exemple lyonnais [...] Il y a des chefs de services qui sont responsables de l'unité fonctionnelle à laquelle est rattachée l'UCSA qui ne connaissent pas l'UCSA et qui n'ont jamais mis les pieds dans la prison », s'exclamait la responsable de l'action sanitaire de la région pénitentiaire lyonnaise^11(*). Depuis 2003, les conditions de prise en charge sanitaire des détenus semblent s'être même dégradées. Le dispositif de soins psychiatriques serait par exemple incapable de répondre à l'importante demande de soin en santé mentale^12(*).

Mais surtout, depuis quelques années, plusieurs institutions ont pointé du doigt certaines carences du système mis en place en 1994. Dans un rapport très critique sur l'état des prisons françaises, le Sénat considérait que demeuraient entiers les problèmes de la permanence des soins, faute de médecins la nuit, du rôle d'interface joué par le personnel de surveillance ou encore des difficultés à effectuer des transferts entre la prison et l'hôpital^13(*). En décembre 2003, l'Académie de médecine notait que « les personnels médicaux et paramédicaux sont particulièrement insuffisants pour répondre aux besoins et pour certains d'entre eux insuffisamment formés à leur fonction très particulière »^14(*). Calculés en fonction de la population détenue théorique, les personnels mis à la disposition des UCSA seraient en effet depuis quelques années largement sous-évalués au regard des besoins liés à la forte surpopulation carcérale^15(*).

Même les observateurs les plus critiques s'accordent néanmoins à reconnaître l'absence de commune mesure entre le dispositif actuel et celui alors en place avant la réforme. « Grâce au rattachement de chaque centre de détention à un hôpital public, la loi de 1994 a permis d'enterrer une médecine pénitentiaire anachronique [...] La "vraie" médecine peut alors faire son entrée en détention », note un article de presse pourtant très critique sur la prise en charge sanitaire des détenus^16(*). « La réforme de 1994 [...] a considérablement amélioré la prise en charge médicale des détenus », note l'Observatoire international des prisons (OIP), toutefois réputé pour sa virulence, dans son rapport annuel pour l'année 2005^17(*).

Qualifiée de « révolution sanitaire »^18(*), la réforme de l'organisation des soins en prison fut présentée par ses partisans comme la réponse nécessaire et logique à la situation dramatique à laquelle était confronté, au début des années quatre-vingt-dix, le ministère de la Justice. Guy Nicolas, alors vice-président du Haut comité de la santé publique (HCSP) qui exerça un rôle important dans la réforme, en rappelle le contexte : « La santé de la population carcérale est un vrai sujet de santé publique et, en 1992, le système avait atteint les limites de ses possibilités, l'administration pénitentiaire ne pouvant plus faire face, tant sur le plan organisationnel et financier, au développement des pathologies nouvelles »^19(*). C'est parce que la santé des détenus est un « enjeu de santé publique »^20(*) que la réforme de 1994 peut être considérée selon Olivier Obrecht, devenu médecin-chef de Fleury-Mérogis après la réforme, comme une « évidence conceptuelle »^21(*). Les seuls impératifs sanitaires viendraient expliquer la réforme. C'est d'une façon similaire que le responsable du service de prise en charge des détenus de l'hôpital Lyon Sud nous présentait la loi du 18 janvier 1994 :

« On se trouvait confronté à des besoins sanitaires considérables liés au fait, d'une part, à ce que ces personnes, pour la plupart d'entre elles, étaient depuis leur naissance dans une grande négligence des soins, souvent dans des conduites de risque, et, d'autre part, que l'institution elle-même est pathogène. Donc nous avons dit qu'il s'agissait plutôt d'une mission de santé publique et qu'elle était peu compatible avec la dépendance à l'administration pénitentiaire »^22(*).

On avait défendu dans le DEA cette présentation de la réforme en tant que victoire de la santé publique. La réorganisation du dispositif soignant constituerait la nécessaire réponse à la situation d'urgence qu'ont traversée les prisons françaises à partir de la moitié des années quatre-vingt, en raison d'une fragilisation de la population carcérale, soudainement amplifiée par l'épidémie de sida. « Une réelle inquiétude devant la montée des besoins sanitaires en prison, en raison de l'augmentation du nombre de personnes incarcérées infectées par le VIH et/ ou toxicomanes, a amené le ministère de la Justice à mettre en place une politique de "décloisonnement" permettant aux services de la Santé d'assurer des compétences grandissantes en milieu pénitentiaire », souligne un membre du HCSP^23(*).

Toute historicité n'est certes pas absente dans la présentation que livrent les principaux acteurs de la loi du 18 janvier 1994. Cette histoire n'échappe cependant pas à un biais téléologique^24(*). La mise en récit d'une chronologie invariante^25(*) et d'un ensemble de références bibliographiques considérées comme incontournables^26(*) viendrait rappeler que la « la réforme des soins en milieu pénitentiaire, dont l'aboutissement est constitué par la loi du 18 janvier 1994, est le fruit d'une longue maturation, parallèle à la prise de conscience progressive de la société face aux conditions carcérales »^27(*). Cette manière de présenter la réforme à partir des seules exigences sanitaires contribue à mythifier cette réforme en la revêtant d'un certain « nécessitarisme ». Ele aboutit également à gommer le rôle des acteurs et les éventuelles luttes et mobilisations ayant rendu possible la loi de 1994.

Que l'ancienne organisation des soins ait connu une profonde crise à la fin des années quatre-vingt et ne fut pas en mesure de répondre aux besoins sanitaires croissants de la population carcérale ne suffit cependant pas à rendre compte de son transfert auprès du ministère de la Santé. D'autres options étaient alors possibles, telle qu'une augmentation du budget consacré par l'Administration pénitentiaire à la prise en charge médicale ou un support accru du ministère de la Santé sans qu'un transfert de tutelle ait lieu, comme ce fut le cas dans d'autres pays. Mais surtout cette situation d'urgence sanitaire ne suffit pas à rendre compte de la bonne mise en oeuvre de cette réforme. C'était l'une des principales conclusions issue de l'approche comparative adoptée en DEA^28(*). L'échec de la réforme italienne, principalement lié à l'opposition d'un corps de « medici penitenziari », permet d'interroger les conditions de réussite de la loi du 18 janvier 1994. L'exemple italien amène ainsi à s'interroger sur le rôle qu'ont exercé les « médecins pénitentiaires » dans la réforme française.

* ² Cité dans ASSEMBLEE NATIONALE, La France face à ses prisons, Paris, Rapport de la commission d'enquête de l'Assemblé Nationale, Rapport n°2521, 2000.

* ³ « Le service public hospitalier assure, dans des conditions fixées par voie réglementaire, les examens de diagnostic et les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier. Il concourt, dans les mêmes conditions, aux actions de prévention et d'éducation pour la santé organisées dans les établissements pénitentiaires ». Article L. 6112-1 du Code de la Santé publique.

* ⁴ Afin d'éviter des répétitions, le terme « Administration pénitentiaire » sera parfois remplacé par l'acronyme DAP (Direction de l'administration pénitentiaire) ou par le terme « Administration ».

* ⁵ FATOME Thomas, VERNEREY Michel, LALANDE Françoise, FROMENT Blandine, VALDES-BOULOUQUE Martine, L'organisation des soins aux détenus. Rapport d'évaluation, Rapport Inspection générale des services judiciaires - Inspection générale des affaires sociales, juin 2001, p. 28.

* ⁶ GUERIN Geneviève, « Le dispositif de prise en charge », Actualité et dossier en santé publique, n°44, 09/2003.

* ⁷ A l'issue d'un stage d'un an dans une communauté italienne pour toxicomanes effectué dans le cadre de la dernière année d'étude de l'IEP de Grenoble, nous avons réalisé un rapport de stage consacré à la prise en charge des toxicomanes en France et en Italie. C'est dans ces conditions qu'on s'est intéressé à la réforme du 18 janvier 1994, présentée comme une « petite révolution » et au dispositif similaire adopté en Italie en 1998. La recherche réalisée dans le cadre du DEA de « Politiques publiques et gouvernements comparés » de l'IEP de Lyon consistait en une comparaison des réformes française et italienne à partir des établissements de Lyon et de Rome. Elle reposait sur une trentaine d'entretiens réalisés auprès des personnels médicaux et pénitentiaires (La gouvernance de l'ingérable. Quelle politique de santé publique en milieu carcéral ? Analyse du dispositif soignant des prisons de Lyon et perspectives italiennes, mémoire de DEA, sous la direction de Gilles Pollet, IEP de Lyon- Université Lyon 2, 2003).

* ⁸ Pierre Barlet, médecin aux M.A de Lyon depuis 1966 puis responsable du service des détenus de l'hôpital Lyon Sud depuis 1985. Entretiens réalisés le 18/04/2003 et le 30/04/2008. Durées: 2H15 et 2H00.

* ⁹ Francis, médecin à l'UCSA de la M.A des prisons de Lyon depuis 1995. Entretien réalisé le 02/02/2003, 1H15.

* ¹⁰ Une enquête de la Direction des hôpitaux réalisée en 1997 relevait d'importantes disparités selon les régions en terme d'effectifs mis à disposition des UCSA : de 1 à 5 pour la présence de médecins généralistes et pour les chirurgiens dentistes mais surtout de 1 à 30 pour les médecins spécialistes (Cité in FATOME Thomas, et alii, L'organisation des soins aux détenus, op.cit., p.40).

* ¹¹ Louise, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes. Entretien le 22/04/2003, 2H20.

* ¹² « Les prisons débordées par l'afflux de malades mentaux », Le Monde, 17/04/2002.

* ¹³ SENAT, Prisons : une humiliation pour la République. Rapport de la mission d'enquête sur les conditions de détention dans les établissements pénitentiaires en France, 2 volumes, 2000.

* ¹⁴ ACADEMIE DE MEDECINE, Situation pathologiques pouvant relever d'une suspension de peine, pour raison médicale suite à l'article 70-1 du code civil de procédure pénale, Rapport au ministère de la Santé, de la Famille et des personnes handicapées, 2003.

* ¹⁵ « Dix ans après la loi sur la santé pénitentiaire, le bilan demeure modeste », Le Monde, 8/12/2004.

* ¹⁶ « Santé en prison : la peine de mort lente », Politis, 1/07/2004.

* ¹⁷ OIP, Les conditions de détention en France, Rapport annuel 2005, OIP/La découverte, 2005.

* ¹⁸ Propos tenus par exemple par le Pr William Dab, alors Directeur général de la santé, à l'occasion d'un congrès consacré au bilan de la loi du 18 janvier 1994 auquel nous avons assisté (« Colloque santé en prison. 10 ans après la loi : quelle évolution dans la prise en charge des personnes détenues », Paris, 7/12/2004).

* ¹⁹ NICOLAS Guy, « La santé en milieu carcéral : dix ans après la réforme », Actualité et dossier en santé publique, n°44, 09/2003, p.1.

* ²⁰ Titre d'un dossier spécial de La Revue française des affaires sociales, n°1, janvier-mars, 51^ème année, 1997.

* ²¹ OBRECHT Olivier, « La réforme des soins en milieu pénitentiaire de 1994 : l'esprit et les pratiques », dans VEIL Claude, LHUILIER Dominique, La prison en changement, Paris, Erès, 2000, p.231.

* ²² Pierre Barlet, médecin aux prisons de Lyon depuis 1966 puis responsable du service de prise en charge des détenus de l'hôpital Lyon Sud depuis 1985. Entretiens réalisés le 18/04/2003 et le 30/04/2008, durée : 2H15.

* ²³ GUERIN Geneviève, « Contexte et genèse d'une réforme », Actualité et dossier en santé publique, n°44, 09/2003, pp.18-20.

* ²⁴ On tient généralement les philosophies kantienne et hégélienne comme les idéaux types d'une conception téléologique de l'Histoire, selon laquelle l'Histoire avancerait inexorablement vers un but déjà connu, les faits et surtout les acteurs n'étant que des épiphénomènes. C'est contre une telle vision déterministe de l'histoire de la réforme de la santé en prison que s'inscrit ce travail.

* ²⁵ On peut en rappeler ici les principales étapes. Un décret en 1984 transfert l'inspection des services médicaux à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS). En 1985, l'hôpital de Fresnes est transformé en établissement d'hospitalisation publique nationale de Fresnes et son personnel médical est mis sous l'autorité du ministère de la Santé. Les personnels du secteur psychiatrique sont transférés au secteur public hospitalier en 1986 avec la création des Services médicaux psychologiques régionaux (SMPR). Enfin, il est d'usage de se référer au rôle d'accélérateur que le sida a joué dans la réforme de la médecine pénitentiaire avec en 1989, la signature de conventions entre huit établissements pénitentiaires et des établissements hospitaliers afin que des dépistages anonymes et gratuits du sida soient proposés aux détenus. Ces conventions marquèrent les premières interventions de praticiens hospitaliers en milieu carcéral et l'amorce de la loi du 18 janvier 1994.

* ²⁶ On pense ici à la publication de certains ouvrages ou rapports publics au début des années quatre-vingt-dix (GONIN Daniel, La santé incarcérée. Médecine et conditions de vie en détention, Paris, L'Archipel, 1991 ; CONSEIL NATIONAL DU SIDA, Rapport sur les situations médicales sans absolue confidentialité dans l'univers pénitentiaire, 12 janvier 1993 ; HAUT COMITE DE LA SANTE PUBLIQUE, Santé en milieu carcéral, ENSP, coll. « Avis et Rapports du HCSP », janvier 1993) et qui sont présentés par la partisans de la réforme comme autant de « bonnes raisons » venant légitimer le transfert de la gestion des soins auprès du ministère de la Santé.

* ²⁷ OBRECHT Olivier, « Des progrès pour la santé en prison », Projet n°269, juin 2002, pp.110-117..

* ²⁸ Outre l'analyse des prisons de Lyon, comme exemple de mise en oeuvre de la loi du 18 janvier 1994, le travail de DEA analysait la réforme italienne de la médecine pénitentiaire à travers l'exemple des prisons de Rome.