Analyse du système de destruction des produits pharmaceutiques expirés.

II.1.2. Les conséquences des chiffonnages des sites de destruction des produits pharmaceutiques expirés.

Selon OMS, en général, les médicaments périmés ne posent pas de menace sérieuse pour la santé publique ou pour l'environnement. Une méthode d'élimination incorrecte peut présenter un risque si elle cause la contamination des ressources en eau ou d'une source locale à laquelle viennent s'alimenter la population ou les animaux sauvages.

Les produits de santé périmés peuvent aboutir dans les mains de chiffonniers ou d'enfants si une décharge est mal protégée. Dans ce cas, ces produits de santés périmés risquent d'être remis en

32

vente et d'être utilisés de manière impropre. On ne doit pas perdre de vue non plus que la plupart des médicaments, au-delà de leur date de péremption, perdent leur efficacité et peuvent même acquérir des effets défavorables nouveaux. Certaines catégories de médicaments périmés ou certaines pratiques d'élimination incorrectes présentent un risque pour la santé publique⁴⁴

II.1.3. Comment procéder à une destruction des produits pharmaceutiques expirés fiable et rassurante45

Pour l'OMS il faut mettre en place un système de Gestion des Déchets Médicaux ou DGM à partir des bases, c'est-à-dire des milieux de service des intervenants médicaux.

L'OMS renseigne qu' un système de gestion des déchets médicaux est un dispositif comprenant :

i) matériel, incluant des équipements tels que des récipients à déchets normés, des fosses à cendres et aiguilles, des incinérateurs, des moyens de transport, des coupe-aiguilles, etc. ii) des gestionnaires, qui organisent, dirigent, supervisent et contrôlent; iii) et une procédure qui systématise le tri et suit les déchets de leur lieu de génération à leur lieu de traitement, soit par destruction, transformation ou recyclage.

Une gestion des déchets médicaux est nécessaire dans les centres de soins primaires, afin de minimiser le risque de contamination des patients, du personnel soignant et de la communauté en général, par des déchets infectés. Des études récentes montrent que pas moins de 33% des infections au virus de l'hépatite B (HBV) et 42% au virus de l'hépatite C (HCV) proviennent d'une exposition directe ou indirecte à des déchets contaminés.

Une bonne gestion des déchets médicaux améliore aussi l'hygiène et l'efficacité opérationnelle des centres de soins primaires tout en réduisant la pollution due à des mauvaises pratiques de tri et de destruction des déchets.

Une gestion des déchets médicaux garantit :

? Un confinement sûr des déchets infectieux et non infectieux sur leur lieu de production ; ? Un tri des déchets en catégories pour pouvoir les traiter correctement ;

⁴⁴ OMS, « principes d'élimination sans risques des produits pharmaceutiques non utilises pendant et après les situations d'urgence », Genève 1999

⁴⁵ OMS, idem

33

? Un transport sûr et rapide des déchets confinés vers un lieu de stockage provisoire avant le traitement, et

? Un traitement approprié des déchets conforme aux recommandations de l'OMS.

Pour la CICR, une gestion appropriée des déchets médicaux repose sur une bonne

organisation, un financement adéquat et la participation active d'un personnel informé et formé. Ce sont là, en effet, les conditions pour que les mesures soient appliquées d'une manière constante tout au long de la filière du déchet (du point de production jusqu'à l'élimination finale)⁴⁶.

Pour être concret ; reprenons ici les procédées conseillées par OMS dans son manuel « Principes directeurs pour l'élimination sans risques des produits pharmaceutiques non utilisés pendant et après les situations d'urgence »47

? Renvoi au donateur ou fabricant

Toutes les fois qu'il est possible, il conviendrait d'envisager la solution consistant à renvoyer les médicaments inutilisables au fabricant pour leur élimination sans risque, surtout pour les médicaments qui posent des problèmes d'élimination tels que les antinéoplasiques. Dans le cas des dons de médicaments non demandés et inutilisés, en particulier ceux arrivant après ou juste avant la date de péremption, il peut être éventuellement possible de les renvoyer au donateur pour élimination.

Transport transfrontière de déchets pharmaceutiques

Il n'existe pas actuellement de convention internationale réglementant le transport de produits pharmaceutiques au-delà des frontières. Toutefois, les médicaments périmés ou avariés sont considérés comme déchets dangereux et, en tant que tels, sont soumis à la Convention de Bâle sur le transport transfrontière de déchets dangereux s'ils font l'objet d'un tel transport. Cette Convention prescrit certaines formalités pour obtenir l'autorisation de traverser les frontières avant de pouvoir effectuer le transport. L'exécution de ces formalités peut prendre plusieurs mois.

? Décharges

Par mise en décharge, on entend le dépôt direct des déchets sur un site de décharge sans

⁴⁶ CICR, Manuel de gestion des déchets médicaux, Genève, mai 2011

⁴⁷ OMS, op cite p32

34

traitement ni préparation préalables. La mise en décharge est la méthode la plus ancienne et la plus couramment utilisée d'élimination des déchets solides. Les décharges sont classées en trois types.

Décharge ouverte non contrôlée et non aménagée

Ce type de décharge est sans doute le mode d'élimination terrestre le plus couramment appliqué dans les pays en développement. Lorsque des déchets non traités sont déposés dans une décharge non contrôlée et non aménagée, l'environnement local n'est pas protégé et cette solution est donc à proscrire. Le dépôt de médicaments non traités dans une telle décharge est par conséquent déconseillé sauf s'il n'existe absolument aucune autre solution. Dans ce cas, les médicaments devraient de préférence subir un traitement de conditionnement par solidification ou de neutralisation avant d'être déposés. En dernier recours, si ce conditionnement n'est pas possible, les déchets non traités doivent être rapidement recouverts d'une couche épaisse de déchets urbains pour éviter leur récupération. On ne doit pas perdre de vue que le dépôt dans des décharges ouvertes non contrôlées, en l'absence de mesures suffisantes pour protéger les couches aquifères ou les cours d'eau, peut être une cause de pollution et, dans le pire cas, de contamination des eaux potables.

Décharge aménagée

Dans le cas d'une telle décharge, des aménagements sont faits pour prévenir dans une certaine mesure la pollution des nappes aquifères par les substances chimiques. Le dépôt de médicaments non traités dans une telle décharge ne devrait être pratiqué que si le conditionnement préalable des déchets est impossible.

Décharge contrôlée aménagée

Le dépôt dans des décharges correctement construites et exploitées est une méthode d'élimination relativement sûre pour les déchets solides urbains ainsi que pour les médicaments inutilisés. La première condition à laquelle doit satisfaire une telle décharge est la protection des nappes aquifères. La décharge doit être constituée par une fosse creusée dans le sol, située à l'écart des cours d'eau et au-dessus du niveau de la nappe. Les déchets solides déposés chaque jour sont compactés et recouverts d'une couche de terre assurant la protection sanitaire. La désignation «décharge contrôlée aménagée » s'applique à une installation répondant aux

35

conditions en ce qui concerne la situation, la construction et l'exploitation. La solution consistant à transformer une décharge non contrôlée en décharge contrôlée répondant à des normes plus satisfaisantes devrait être envisagée ; des conseils à ce sujet sont donnés dans une publication de l'OMS.

? Solidification

La solidification consiste à fixer les déchets pharmaceutiques dans un matériau dur à l'intérieur d'un fût en plastique ou en acier. Les fûts devraient être nettoyés avant d'être utilisés et ils ne devraient pas avoir contenu préalablement une matière explosive ou dangereuse. Ils sont remplis à 75 % de leur contenance avec des médicaments sous forme solide et semi-solide, et pour le reste avec un liant tel que ciment ou mélange ciment/chaux, mousse synthétique ou sable bitumineux. Pour permettre un remplissage facile et rapide, les couvercles des fûts devraient être enlevés par découpage et rabattus en arrière. Des précautions doivent être prises pour éviter les coupures aux mains lorsque le personnel place les médicaments dans les fûts. On verse ensuite le mélange de chaux, de ciment et d'eau, de proportions 15/15/5 (en poids), de manière à remplir complètement le fût. Dans certains cas, il peut être nécessaire d'accroître la proportion d'eau pour obtenir un mélange suffisamment fluide. Le couvercle du fût doit alors être rabattu et fermé, de préférence au moyen d'un joint soudé continu ou par des points de soudure. Les fûts fermés devraient être alors placés au fond d'une décharge et recouverts avec des déchets solides urbains. Pour faciliter la manutention, les fûts peuvent être placés sur une palette que l'on peut alors déplacer avec un chariot spécial.

Dans le cas de la solidification des antinéoplasiques, la technique à adopter est légèrement différente.

? Neutralisation

La neutralisation est une variante de la solidification. On commence par sortir les produits pharmaceutiques de leur emballage : papier, carton et plastique. Les pilules sont extraites de leur emballage thermoformé. Les médicaments sont alors broyés et mélangés de manière homogène avec un mortier constitué d'eau, de ciment et de chaux. Comme on l'a déjà dit, les travailleurs doivent porter des vêtements protecteurs appropriés, ainsi que des masques, compte tenu du

36

risque d'inhalation de poussières. Le mélange à l'état liquide est alors transporté sur un camion-bétonnière jusqu'à une décharge et déversé sur des déchets urbains normaux. Après solidification, il reste dispersé dans les déchets solides. Ce procédé est relativement peu coûteux et il peut être appliqué avec un matériel simple. Il suffit de disposer d'un broyeur ou d'un rouleau à damer pour broyer les médicaments, d'une bétonnière et de quantités suffisantes de ciment, de chaux et d'eau. Les proportions (en poids) à appliquer sont approximativement les suivantes :

· Déchets pharmaceutiques : 65 %

· Chaux : 15 %

· Ciment : 15 %

· Eau : 5 % (ou plus si nécessaire pour obtenir une consistance fluide).

? Rejet à l'égout

Certains produits pharmaceutiques liquides tels que sirops et liquides intraveineux peuvent être dilués avec de l'eau puis rejetés à l'égout par petites quantités à la fois sans qu'il en résulte de risques sérieux pour la santé publique ou pour l'environnement. Dans les cours d'eau à écoulement rapide, on peut également déverser de petites quantités de produits pharmaceutiques ou d'antiseptiques liquides à condition qu'ils soient fortement dilués. Il pourrait être nécessaire de recourir aux conseils d'un hydrogéologue ou d'un ingénieur sanitaire dans les régions où le réseau d'égouts est en mauvais état ou a été endommagé par la guerre.

? Brûlage en enceinte ouverte

Les produits pharmaceutiques ne devraient pas être détruits par brûlage à basse température en enceinte ouverte, car cette solution entraîne un risque de libération de polluants toxiques dans l'atmosphère. Par contre, les emballages en papier et en carton, si l'on ne prévoit pas leur recyclage, peuvent être brûlés. Pour ce qui est du chlorure de polyvinyle, par contre, il ne doit pas être brûlé. Le brûlage des déchets pharmaceutiques par cette méthode est déconseillé, mais force est de constater qu'il est assez souvent pratiqué. Si l'on doit y recourir, il est vivement

Certaines branches industrielles qui utilisent des procédés à haute température tels que cimenteries, centrales thermiques chauffées au charbon ou fonderies en général, ont des

37

recommandé de ne traiter de cette manière que de très petites quantités de produits pharmaceutiques.

? Incinération à moyenne température

Dans de nombreux pays, il n'existe pas d'incinérateur à deux chambres à haute température conçu pour traiter les charges contenant plus de 1 % de composés halogénés.

Les incinérateurs de ce dernier type satisfont à des normes d'émission rigoureuses telles que celles publiées par l'Union européenne. Il est plus probable toutefois que seuls des fours et incinérateurs à moyenne température seront disponibles. Dans les situations d'urgence, les autorités responsables pourront juger acceptable le traitement de médicaments périmés sous forme solide dans un incinérateur à deux chambres fonctionnant à une température minimale de 850 °C, avec un temps de séjour d'au moins deux secondes dans la deuxième chambre. De nombreux incinérateurs de déchets solides urbains de type ancien sont des appareils à moyenne température ; leur utilisation est recommandée, à titre provisoire, de préférence à celle d'autres solutions moins sûres telles que le dépôt dans une décharge mal protégée et contrôlée. Dans ce cas, il est recommandé de diluer des déchets pharmaceutiques dans une grande quantité de déchets urbains (sous un rapport de 1 à 1000 environ). Ce type d'incinérateur n'est pas conçu pour brûler dans de bonnes conditions les composés halogénés. Cependant, compte tenu de la très faible teneur en produits halogénés de la plupart des médicaments, il est peu probable que la teneur en composés halogénés des gaz de combustion dépasse un niveau négligeable.

Teneur en composés halogénés des déchets pharmaceutiques

Pharmaciens sans Frontières, dans le cadre de ses activités en Bosnie (à Mostar), a pu déterminer que la teneur en composés halogénés des produits pharmaceutiques à éliminer était très basse et se situait bien en-dessous des valeurs maximales admissibles pour les incinérateurs ou installations agréés pour les déchets de produits non halogénés dans l'Union européenne.

? Incinération à haute température dans des installations industrielles existantes

38

appareils de combustion remplissant plusieurs conditions favorables : températures de combustion nettement supérieures à 850 °C, longue durée de séjour dans la chambre de combustion et dispersion des gaz de combustion à des altitudes élevées grâce à des cheminées de grande hauteur. Etant donné que la plupart des pays ne sont pas en mesure d'exploiter de façon rentable des installations spéciales coûteuses et complexes d'élimination des déchets chimiques, il est intéressant de recourir aux installations industrielles existantes pour résoudre le problème de l'élimination de manière viable et économique.

Les fours à ciment conviennent particulièrement bien pour l'élimination de produits tels que médicaments inutilisés, déchets chimiques, huiles usées, pneus, etc. Ces fours ont plusieurs caractéristiques qui les rendent bien adaptés à cette utilisation. Au cours de la combustion, les matières premières servant à produire le ciment sont portées à des températures de l'ordre de 1450 °C, les gaz de combustion atteignant même jusqu'à 2000 °C. La durée de séjour du gaz à ces températures élevées est de plusieurs secondes.

Dans ces conditions, tous les composants organiques contenus dans les déchets sont complètement désintégrés. Certains produits de combustion potentiellement dangereux ou toxiques sont absorbés dans le laitier de ciment ou retenus par le système d'échangeur de chaleur.

En outre, les producteurs de ciment, dans de nombreux pays, sont tout disposés à brûler des combustibles de remplacement, car ils peuvent ainsi réduire leur facture de combustible à qualité égale du ciment. Quant aux effets environnementaux dans la zone voisine, ils seront même moindres si l'on adopte les dispositions appropriées. C'est pourquoi il est recommandé que des discussions soient organisées avec les cimenteries et les institutions environnementales concernées pour organiser l'élimination des déchets dans les fours à ciment.

La proportion de médicaments à brûler en même temps que le combustible normal ne devrait pas dépasser un chiffre raisonnable. A titre de valeur empirique, on peut recommander de ne dépasser à aucun moment une proportion de 5 % du combustible total. Les fours à ciment produisant entre 1500 et 8000 t de ciment par jour, il est possible d'éliminer en peu de temps des quantités importantes de produits pharmaceutiques. Il pourrait cependant être nécessaire d'enlever l'emballage des produits ou de les broyer pour éviter un bourrage et le blocage des mécanismes d'alimentation du foyer en combustible.

L'annexe I donne des informations plus détaillées sur les règlements de la Communauté européenne concernant l'incinération à haute température des déchets dangereux. Les

39

incinérateurs conformes à ces règlements peuvent être utilisés pour l'élimination de produits contenant des composés halogénés tels que les produits de contraste utilisés en radiographie et la polyvidone iodée, qui ne devraient pas être brûlés dans des incinérateurs fonctionnant à température plus basse.

? Décomposition chimique

Si l'on ne dispose pas d'un incinérateur approprié, on peut appliquer la solution de la décomposition chimique conformément aux recommandations du fabricant, avec dépôt ultérieur en décharge. Cette méthode n'est pas recommandée à moins que l'on ait accès facilement à une expertise des techniques chimiques. La neutralisation par voie chimique est une opération fastidieuse et qui prend beaucoup de temps et qui nécessite de disposer à tout moment des stocks de produits à utiliser pour le traitement. Pour l'élimination de petites quantités de médicaments antinéoplasiques cependant, cette méthode peut être applicable. Par contre, elle ne l'est pas pour de plus grandes quantités, c'est-à-dire des quantités supérieures à 50 kg, cette méthode nécessitant déjà des applications répétées pour de faibles volumes.