7.3. Médicaments
7.3.1. Réduire la durée, la
gravité de la diarrhée et l'incidence de nouveaux
épisodes
La prescription de vitamine A réduit la gravité
et la durée des diarrhées [5].
La déficience en zinc est fréquente chez les
enfants des pays en voie de développement [27].
L'administration du zinc dès l'apparition de la
diarrhée permet de réduire la durée et la gravité
de l'épisode ainsi que le risque de déshydratation. Poursuivre la
supplémentation en zinc pendant 10 à 14 jours permet de remplacer
intégralement le zinc perdu pendant l'épisode diarrhéique
et de réduire le risque que l'enfant connaisse de nouveaux
épisodes de diarrhée pendant les deux à trois mois
suivants. [27,82].
7.3.2. Place des antimicrobiens et des anti
diarrhéiques
7.3.2.1. Antibiotiques
Les antibiotiques n'ont qu'une place très restreinte
dans le traitement des diarrhées aiguës de l'enfant.
Les indications des antibiotiques sont liées au germe
en cause ou à la fragilité du terrain (nourrisson de moins de 3
mois, dénutrition sévère, maladie préexistante
telle un déficit immunitaire ou la drépanocytose) et à la
sévérité du syndrome infectieux (syndrome toxi-infectieux
grave, diarrhée glairo-sanglante durant plus de 7 jours,
hémocultures positives) [14].
Le tableau II révèle les indications des
antibiotiques selon les germes dans les diarrhées aiguës
bactériennes de l'enfant [107].
Tableau II : Indications des antibiotiques selon le
germe dans les diarrhées aiguës bactériennes de
l'enfant
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Indications des antibiotiques
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Germes
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Systématiquement :
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Shigellose, Salmonella typhimurium, Vibrio Cholerae
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En fonction du terrain ou de la clinique
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Escherichia coli entéropathogène,
Salmonellose,Yersiniose, Campylobacterjejuni
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Les antibiotiques habituellement utilisés sont les
suivants :
- Shigelle : ciprofloxacine (15mg/kg/j) pendant 3 jours.
- Salmonelle : ceftriaxone (50 mg/kg/j IV ou IM), cefotaxime
(100 mg/kg/j IV ou IM) ou amoxicilline (50 à 70 mg/kg/j per os) ;
- Escherichia coli : cotrimoxazole ou ciprofloxacine
en deuxième intention
- Yersinia : cotrimoxazole
- Campylobacterjejuni : érythromycine (50
mg/kg/j per os) pendant 5 à 7 jours
L'antibiothérapie peut être justifiée pour
une infection extradigestive (ORL, urinaire, etc...). Les antiseptiques
intestinaux n'ont aucune place dans le traitement des diarrhées
bactériennes de l'enfant [107].
7.3.2.2. Agents anti-diarrhéiques
Le critère d'efficacité d'un médicament
anti-diarrhéique retenu par l'OMS est la réduction du
débit des selles d'au moins 30 % par rapport à un placebo. Peu de
médicaments actuellement disponibles répondent à ce
critère. La plupart n'ayant que des effets symptomatiques comme l'aspect
des selles, la durée de la diarrhée. Le risque alors est que
l'utilisation des médicaments rassurent à tort ou
réduisent l'utilisation des solutions de réhydratation et de la
rénutrition précoce. Le contrôle du symptôme
diarrhéique n'est qu'un objectif secondaire et la place des traitements
médicamenteux doit rester limitée.
ü Le racécadotril est le seul médicament
à avoir démontré une diminution du débit des
selles.
ü Les agents intraluminaux, silicates (diosmectite) ou
probiotiques (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus) ont un effet
uniquement symptomatique sur la durée de la diarrhée sans effets
prouvés sur le débit des selles ni sur l'importance de la
déshydratation.
ü Les agents inhibiteurs de la motricité
intestinale (lopéramide), du fait de leurs effets secondaires, doivent
être prescrits avec prudence et sont contre-indiqués chez les
nourrissons de moins de 2 ans [107].
7.3.3. Surveillance en fonction de l'âge et de
la situation clinique
L'absence de signes cliniques de déshydratation lors de
la consultation initiale ne supprime pas le risque qu'ils apparaissent dans les
heures qui suivent. Des conseils précis bien compris de surveillance
sont nécessaires : noter les quantités bues, le nombre des selles
et de vomissements, la température et si possible peser l'enfant toutes
les 4 heures (la location d'une balance est recommandée avant
l'âge de 6 mois).
La présence d'au moins un des signes suivants justifie
une hospitalisation en urgence :
- déshydratation supérieure à 8-10% du
poids du corps,
- signes de choc hypovolémique,
- troubles de la conscience,
- vomissements incoercibles malgré la
réhydratation orale,
- terrain à risque (prématurité, retard
de croissance intra-utérin, pathologie chronique),
- doute sur une affection sous-jacente (invagination
intestinale ou appendicite aiguë),
- au moindre doute chez le nourrisson de moins de 3 mois en
raison de la rapidité d'installation d'une déshydratation
à cet âge,
- contexte socioculturel familial défavorable rendant
la compréhension et la surveillance à domicile incertaines
[107].
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