I.6. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
(1, 5, 10)
- Rupture d'une poche ammiochoriale : abondant mais tarit
vite
- incontinence Urinaire
- Infection cervico-vaginale
- Hydrorrhée Déciduale : écoulement
moins abondants plus épais, rosé
Speculum : liquide ex-utero mais présence d'une
languette de la déciduale blanchâtre à l'orifice
I.7. Prise en Charge
1°) pendant la grossesse : deux
problèmes doivent être discutés en premier lieu :
L'Hospitalisation de la patiente et
l'Antibiothérapie.
A/L'Hospitalisation : lorsque le
diagnostic de RP est certain, quelque soit le terme de la grossesse il s'impose
une hospitalisation. Certains auteurs sont d'accord pour hospitaliser la
patiente jusqu'à l'accouchement à la cour de celle-ci, et seront
effectués régulièrement des investigations maternelles (le
dosage de la CRP, l'hémoculture, l'examen bactériologique du L.A,
la VS et le Globule Blanc) et foetales (L a surveillance du rythme
cardiaque)
B/Antibiothérapie : on en
distingue deux types d'antibiothérapies :
Ø Antibiothérapie préventive : en
générale elle est systématique. Si quelques auteurs
avaient proposés l'antibiothérapie préventive
systématique par voie générale dès la survenue
d'une RPM (ROUVILLOIS J.C), d'autres la proscrivent actuellement (CREPPING,
GUNNG). Cette dernière attitude est logique en raison de
l'activité antibactérienne du L.A d'autre part étant
donné la richesse de la flore génitale, une
antibiothérapie systématique risquerait de sélectionner
des souches résistantes.
Ø Antibiothérapie curative en cas
d'infection amniotique.
L'hospitalisation de la patiente permet une surveillance
clinique et biologique minutieuse ; la prise de le T° plusieurs fois
par jour, examen bactériologique de l'écoulement cervical et de
urines en cas de fièvre au moins une fois par semaine à titre
systématique, l'hémoculture.
Ces différents examens permettent d'identifier les
germes en cause et d'effectuer un antibiogramme.
En entendant le retour de l'examen bactériologique, on
mettra en route un traitement à large spectre suivant la gravité
de l'état infecté. Par contre, les germes anaérobies sont
plus difficiles en mettre en culture et à isoler en plus le délai
pour obtenir l'antibiogramme est assez long.
En cas d'infection générale grave cliniquement
exprimée, un traitement doit être entrepris dès que les
prélèvements sont effectués en utilisant un produit actif
sur les anaérobies avec une posologie suffisante :
- la Pénicilline G (Perfusion de 20 à 40
millions d`unités par jour)
- la Clindamycine (dalacin IV 300mg toutes les 6h)
- le Metronidazole per os, 250mg à 750mg toutes les 8h.
Ces produits peuvent également être administrés par
perfusion 3 fois 500mg.
2°) Prise en charge en fonction de l'âge
gestationnel
On distingue 3 périodes :
A/ Avant 34
SA : la PEC dépendent surtout de l'âge gestationnel
au moment de la rupture des membranes.
PEC des RPM avant 28 SA
Les chances de survie sont très faibles si la naissance
a lieu pendant cette période. Deux attitudes sont discutées en
fonction des données cliniques et échographique ;
l'interruption de la grossesse : si une chorioamniotite survient pendant
cette période ou si l'on diagnostique à l'échographie
foetale un oligoamnios voire un amnios, un retard de croissance
intra-utérin ou une malformation, cette option est discutée. On
privilégie avant tout la santé maternelle. L'expectative en
espérant attendre le seuil de viabilité mais les risques
liées à la grande prématurité. On recherche des
signes cliniques et biologiques infectieux. Un bilan infectieux est
prélève régulièrement.
Il comprend un prélèvement vaginal par un examen
cytobactériologique des urines(ECBU), une numération formule
sanguine(NFS) et un dosage de la CRP. On surveille régulièrement
à l'échographie la croissance foetale ainsi que la
quantité de L.A.
Une antibiothérapie est débutée et
adoptée en fonction du prélèvement vaginal. N'effectue ni
tocolyse, ni corticothérapie. (1, 19, 30 )
Entre 28 et 34 SA
ü la tocolyse : le risque de morbidique et de
mortalité néonatale lié à la
prématurité est élevé et impose la tocolyse en
contraction utérine. Ce traitement comporte néanmoins certains
contre indications.
- souffrance
- Contre indication maternelle aux substances beta
mimétiques (cardiopathie, hyperthyroïdien, et c ...)
- Infection amniotique
Dans ce dernier cas cependant le recours aux inhibiteurs de
la synthèse en prostaglandine (indométacine) peut être
utile.
ü la corticothérapie préventive :
l'emploi des corticoïdes pour prévenir le risque des maladies
hyalines chez les Nnés est discutable en raison de risque infectieux.
Il semble toutefois justifié car si la RPM semble
diminuer, pour certains, ce risque de maladie des membranes hyalines, elle ne
le fait pas disparaitre, surtout dans le cas de grande
prématurité.
Avant de prescrire une corticothérapie, il est
impératif d'en respecter les C.I : infection patent, toxémie
surajoutée, et la posologie de la corticothérapie tient compte de
le dose et de la durée du travail.
Dose : 4mg IM de 5mg de Betamethasone, sous forme de
Betmesol dépôt
N.B : En l'absence des signes infectieux ou de
toxémie, la prévention de la maladie des membranes hyalines par
l'administration de betamethasone sous couverture antibiotique semble
logique.
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