I.3.2.Physiopathologie
Les mécanismes de rupture des Membranes sont
variables :
- L'infection par la libération des enzymes
lysosomiales par neutrophile qui détruisent le collagène et
augmentation de l'activité phospholipidique aboutissant à une
synthèse accrue du prostaglandine et alcalinisation du Ph vaginal par
certaines bactéries.
- L'augmentation de la pression amniotique par les
contractions utérines, poly hydramnios et grossesse gémellaire
- La modification des constituants des membranes : on a
la diminution des collagènes par l'augmentation d'activité de
collagénose et protéase ; l'augmentation de la prolactine au
niveau des membranes qui entraine aussi l'augmentation de passage
hydro-électrolytique provoque une altération des
propriétés viscoélastiques favorisant la rupture.
I.4. ANATOMO-PATHOLOGIE
La rupture classique franche, est celle qui ouvre le
pôle inferieur de l'oeuf à son point le plus bas.
C'est-à-dire ce qui avait été la poche des eaux au moment
du travail. Certains auteurs ne croient guère à la fissuration.
Selon eux si une lésion existait, elle ne pourrait être que tout
à fait éphémère. Elle ne tarderait pas à se
transformer à une rupture franche à la moindre contraction. En
revanche, il faut affirmer l'existence d'une rupture haute siégeant
à distance à l'orifice interne du col. De même, il faut
admettre la rupture de certaines poches liquides constituées entre
Amnios et Chorion (poche Amnio-Choriales)
I.5. LES BASES
DIAGNOSTIQUES
1°) Clinique
La RPM occasionne classiquement une perte de liquide clair en
dehors du travail qui amène la patiente à consulter.
L'écoulement est le plus souvent abondant, continu, de survenu brutale,
et peut parfois se répéter dans le temps imprégnant en
permanence les garnitures.
Au speculum, on verra le liquide amniotique sortir par
l'orifice externe du col lorsqu'on remonte la présentation vers le haut
(manoeuvre de TARNIER)
2°) Paraclinique
A/ tests Diagnostiques
Ø Test de Cristallisation ou FERNING TEST : Le
liquide amniotique est prélevé au niveau de l'orifice externe du
col, puis étalé sur une lame et séché à
l'air ou à la chaleur. Il cristallise en formant des structures
arborescentes en feuille de fougère, visible au microscope.(1, 19,
28)
Ø Le Dosage de la Diamine-Oxydase (DAO) : La DAO
est une enzyme secrétée par le placenta ; elle est
présente dans le L.A et le sang maternel dès 20bSA et ce
jusqu'à terme. Ce liquide à tester est recueilli sur une
bandelette de papier whatman introduite entre deux doigts non lubrifiés
dans le vagin, au contact direct du col mais pas des membranes. Le papier set
retiré au bout d'une minute et adressé au labo qui extrait le
liquide absorbé par élution. (1, 4, 5, 9, 16, 28)
Ø Mesure du PH vaginal pal la NITRAZINE :
recherche une élévation du PH endocervical ou vaginal par simple
réaction calorimétrique. Le PH endocervical est normalement acide
(4,5-5,5= et devient alcalin en présence de liquide amniotique. Il est
inefficace si la rupture est ancienne, s'il existe une infection vaginale ou si
la patiente a reçu des antibiotiques. (1, 4, 16, 19)
Ø dosage de l'Alpha-Foeto-Protéine
(AFP) :L'AFP est présente dans le L.A dès 16èSA, date
à laquelle son taux est pus élevée ; la concentration
va ensuite diminuer avec le terme de la grossesse. (1, 10)
Ø Dosage de la Fibronictine : la présence
de cette glycoprotéine permet d'affirmer le diagnostic lorsque le Fern
test est négatif, mais cet examen est coûteux et n'est pas aussi
sensible que le Fern Test. (1, 5, 28)
Ø Dosage du Facteur de croissance de
l'insuline(IGF) :l'IGF est présente à des taux
élevés dans le L.A pendant la gestation. Par ailleurs, sa
concentration intra-amniotique est de 100à1000fois plus
élevée que dans le sérum maternel. Enfin, elle n'est
détectée ni dans les urines ni dans le sperme. Ainsi la recherche
d'IGF Actim-Prom est un test rapide et simple et semble être un marqueur
fiable pour le diagnostique ou l'exclusion de la RPM. (9, 28)
Ø Dosage de l'HCG dans le liquide vaginal : la
détection de l'HCG dans le liquide vaginal est une méthode
alternative raisonnable dans le diagnostic de la RPM. (28)
Autres (10, 28)
- Les tests utilisant les colorants ou la Fluorescéine
nécessitent une amniocentèse
- La recherche de cellules foetales en cytologie
également
B/ Marqueurs biologiques et Prélèvement
Bactérien
Les marqueurs sanguins de l'infection (compte de leucocytes,
dosage de la protéine c-réactive) sont peu spécifiques et
ont une sensibilité moyenne.
Un prélèvement vaginal pour examen
bactériologique est réalisé au cours de l'examen au
speculum. L'examen direct est insuffisant ; La culture est
indispensable.
L'ECBU est réalisé à fin de
dépister une bactériurie asymptomatique. Il permet
également de mettre en évidence les bactéries de portage
vaginal.
C/ Echographie Obstétricale
L'échographie est un examen complémentaire utile
pour le diagnostic de RPM, en quantifiant l'abondance du L.A et en
témoignant d'un Oligoamnios. Tout en sachant qu'il existe d'autres
causes d'Oligoamnios autre que la RPM. (5, 19)
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