B/ LE LIQUIDE AMNIOTIQUE
v définition : est un liquide
clair au début de la grossesse, opalescent et devient trouble à
la fin de la grossesse. Son odeur est fade, son poids spécifique est de
1.007gr ; sa réaction est faiblement alcaline ; le PH est
compris entre 6,90 et 7,20 ; son poids atteint celui du foetus vers le
milieu de la grossesse. A terme, son volume varie entre 500 et 1000 ml en
moyenne. Une quantité supérieure à 2000 ml définit
l'hydramnios.
§ S'il est rosâtre : penser aux
phlyctènes qui se développent sur le corps macéré,
un foetus mort depuis un certain temps.
§ S'il est purulent : ce qu'il contient un foetus
putréfié.
§ Un liquide amniotique de couleur jaune : penser
à un ictère grave du foetus
v origine : Elle est essentiellement
foetale. Mais le liquide amniotique est aussi produit par des autres
voies : amniotique (annexielle) et maternelle.
- Origine Maternelle, au début de la grossesse, le
liquide amniotique n'est qu'une expansion du liquide extracellulaire du foetus
liée à la perméabilité de la peau qui disparait
vers 20semaines. Plus tard, il provient des secrétions rénales.
Toutefois, sa composition est différente de celle de l'urine.
L'excrétion urinaire n'entre que pour une part dans la composition du
liquide amniotique. A terme 7ml/kg/h sont excrétées par le
foetus. Viennent s'y ajouter au cours du dernier trimestre des
secrétions pulmonaires (300ml/24h).
- Origine amniotique (annexielle), le liquide amniotique
serait aussi secrétée par l'amnios, que tout
l'épithélium participe à cette fonction ou que celle-ci
soit réservée à des cellules secretantes
spécialisées. Les études microscopiques et histochimiques
de l'épithélium amniotique ont montré des images de
sécrétion cellulaire, sans que la preuve formelle de la
sécrétion ait encore été faite. Un autre
mécanisme a été évoqué, la transsudation de
liquide à partir du sang foetal contenu dans les vaisseaux
villositaires, pour que cette transsudation soit possible, il faut que la
tension de la veine ombilicale soit très supérieure à la
normale ; aussi ce mécanisme ne semble-t-il jouer un rôle que
dans certains cas pathologiques.
v La Composition
Le liquide amniotique est constamment renouvelé. Il est
constitué d'eau, mais contient aussi des cellules foetales
(desquamation) et amniotique, de l'urine foetale, le glucose, ...
Le glucose passe à 0,5g/l au début de la
grossesse, à terme à 0.20g/l près du terme.
Le taux de l'urée passe de 0,22g/L au début de
la grossesse à 0,33 g/l à la fin. Celui de la Créatinine
varie beaucoup et passe de 10mg/l à la fin du 2è trimestre
à 20mg/l à terme.
La bilirubine n'est contenue qu'en faible quantité.
Elle apparait dès la 12ème semaine, atteint sa
concentration maximum entre 16 et 30seamine et disparait après 36
semaines. Elle peut être mise en évidence par
spectrophotométrie. Les lipides sont de l'ordre de 50mg par mi. La
mesure par chromatographie de deux d'entres-eux, élaborés par le
poumon du foetus, les lécithines (L) et les sphyngomyelines (S) à
une application pratique. Au terme de 36 semaines, les lécithines
deviennent proportionnellement plus importantes que les sphyngomyelines. Le
rapport entre ces deux substances, on peut évaluer la maturité
pulmonaire foetale. Différentes hormones sont également
retrouvées dans le liquide amniotique.
Deux semblent particulièrement intéressantes
pour la surveillance du foetus : l'oestriol et l'hormone placentaire
lactogenique (H.P.L). Le taux de certains de ces constituants représente
le degré de maturité de divers organes du foetus, le taux de
bilirubine pour la fonction hépatique, rapport L/S des phospholipides
pour la maturité pulmonaire. L'alphafoetoproteine est une
glycoprotéine formée dans le foie foetal et la vésicule
ombilicale. Sa concentration dans le liquide amniotique diminue graduellement
à partir de la 14èmme semaine jusqu'à terme. Elle est
très abondante en cas de mort « in-utero » et
surtout lorsque le foetus a des malformations du système nerveux central
avec lésion ouverte et perte du liquide céphalorachidien.
v La cytologie
Le liquide amniotique contient des cellules
épidermiques, desquamées, des poils, de lanugo et des fragments
de matières sébacées qui forment des grumeaux
blanchâtres, également des cellules épithéliales
provenant de l'arbre urinaire foetal, et du vagin lorsque le foetus est de sexe
féminin.
La culture des cellules foetales permet son étude
génétique. On peut ainsi, dès le 3è mois de la
grossesse, établir le caryotype et faire le diagnostic, non seulement du
sexe, mais des éventuelles anomalies chromosomiques.
v La réabsorption
La réabsorption du liquide amniotique est
expliquée par deux mécanismes :
- La déglutition du liquide amniotique par le foetus.
Le liquide dégluti est absorbé par l'intestin parvenu dans le
sang foetal, il traversa la barrière placentaire, emprunte la
circulation maternelle et est éliminé par les reins maternelles.
On estime à 500ml la perte de liquide dégluti par le foetus en
24h.
- La réabsorption par l'épithélium
amniotique. Il s'agit d'un processus de réabsorption active pour
certaines substances : l'eau et les glucides. En somme, on admet en
général que le passage de la circulation maternelle dans le
liquide amniotique dans l'organisme maternel est soit direct à travers
les membranes, soit indirect par l'intermédiaire du foetus.
Ainsi s'établit, entre la production et la
résorption du liquide, un équilibre qui maintient son volume
sensiblement constant. Son renouvellement s'effectue en 3heures. Sa circulation
est contrôlée par un mécanisme régulateur encore mal
connu.
v Le rôle physiologique
Ce rôle est différent pendant la grossesse et
pendant l'accouchement.
Pendant la grossesse :
- le liquide assure l'hydratation du foetus
- lui apporte quotidiennement une certaine quantité
d'eau et des sels minéraux
- il permet le développement du foetus et son
déplacement
- il facilite l'accommodation de la présentation
- il réalise l'isolement thermique du foetus
- il le protège contre les traumatismes
extérieurs
- contre les compressions du cordon ombilical
- contre l'infection
Pendant l'accouchement :
- il continue à protéger contre l'infection et
les traumatismes.
- il concourt à la formation de la poche des eaux
- il lubrifie la filière génitale après
la rupture des membranes
- facilite les progrès de la présentation
v Pathologies
1°) définition
OLIGOAMNIOS :
Il s'agit d'une diminution pathologique de la quantité
du liquide amniotique dont le diagnostic est l'échographie ; plus
large citerne de liquide amniotique inferieur à 2cm ou index amniotique
des 4quadrants inferieur ou égal à 5cm. Quantité du L.A
à 500ml entre 21è et 41è S.A, les membranes étant
intactes. Pathologies longtemps négligée car les
obstétriciens avaient du mal à poser le diagnostic clinique.
Cause :
· Foetales ; malformations (urinaires), anomalies
chromosomiques, RCIU, post maturité, Rupture prématurée
des membranes
· Maternelles ; insuffisance utero-placentaire
(syndrome vasculo-rénaux, hypovolemie), iatrogènes (AINS et
inhibiteurs de l'enzyme de conversion)
· Placentaires ; syndrome
transfuseur-transfusé
Conduite à tenir
Les investigations révèlent des techniques
spécialisées de médecine foetale. L'échographie est
essentielle pour le diagnostic positif, la recherche d'une malformation foetale
(uropathie obstructive ou non) et du retentissement sur la vitalité
(RCIU). Elle doit être complétée d'une
vélocimétrie doppler utérine et ombilicale ; Une
amniocentèse et/ou cordocentense permet de faire un caryotype foetal
(anomalie chromosomique de l'ordre de 5%, si surtout RCIU associé).
L'amnio-infusion (injection intra-amniotique le sérum physiologique)
facilite le diagnostic échographique et permet parfois d'objectiver une
rupture prématurée des membranes (injection intra-amniotique de
bleu EVANS ou de carmin indigo).
Au deuxième trimestre : dans les cas graves
(oligoamnios avant 20SA, malformation), une interruption médicale de la
grossesse peut être discutée. Des amnio-infusions hebdomadaires
pour éviter l'hypoplasie pulmonaire et les déformations
articulaires du foetus ont été proposées.
Au troisième trimestre : si la cause est une cause
souffrance foetale chronique (HTA, toxémie, terme
dépassée), le bilan de vitalité permettra d'adopter la
meilleure conduite à tenir (déclenchement du travail ou
césarienne)
HYDRAMNIOS :
Selon MERGER ; à la fin de la grossesse, on
distingue :
§ Excès de liquide c'est-à-dire entre 1 et
2 litres
§ Hydramnios si la quantité est supérieur
à 2 litres
Selon l'échographie :
§ Chamberlin : l'hydramnios, quand une citerne de
liquide amniotique est supérieur à 8 mm.
§ Phelan : retient l'hydramnios si l'index
amniotique est > à 25 mm, c'est-à-dire, on divise l'abdomen en
4 quadrants par 2 droites perpendiculaires passant par l'ombilic : la
profondeur de 4 citernes est mesurée et additionnée entre 18 - 25
mm ; excès de liquide amniotique.
§Au-delà de 25 mm ; excès anormal du
volume de liquide amniotique défini en échographie par une
citerne de liquide amniotique supérieur à 25 mm.
Cause :
· Foetales : malformations, grossesse
gémellaire avec anastomose vasculaires (jumeau transfuseur), infection
congénitale,
· Maternelles : Diabète
· Placentaires : chorion-angiome
Conduite à tenir
Hydramnios aigu du deuxième trimestre :
malformation foetale et syndrome transfuseur-transfusé d'une grossesse
gémellaire :
Le traitement repose sur des évacuations amniotiques
répétées, mais le pronostic est mauvais.
Hydramnios chronique du troisième trimestre :
recherche des causes, échographiques pour étude de la
morphologie, de la motricité et de la déglutition
Traitement
Traiter la cause de l'hydramnios si elle est connue, mettre en
route un traitement symptomatique : amniocentèse
répétée, prescription d'indométacine (de 2 à
3 mg/kg/j) qui diminue la diurèse foetale, mais qui risque de fermeture
prématurée du canal artériel et une insuffisance
rénale néonatale.
ANAMNIOS :
C'est l'absence totale du liquide amniotique ; index
amniotique non mesurable.
Cause :
· Foetales : malformation foetale, urinaires et
rénales, retard de croissance
· Maternelles : HTA sur grossesse avec des
conséquences importante sur le foetus, Préeclampsie, infection
materno-foetales.
· Placentaires : Rupture prématurée de
la poche des eaux.
Conduite à tenir
Interruption médical de la grossesse.
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