C/ Facteurs
Mécaniques
L'Hydramnios et les grossesses multiples appariassent comme
des facteurs de risque important de RPM, par augmentation de la tension
membranaire. (21, 22, 29)
Une fragilisation anormale des membranes par un placenta
Prævia ou une béance cervico-isthmique est également
impliqué dans la survenue d'un certain nombre des RPM. (7)
L'amincissement des membranes apparait plutôt
généralisé lorsque l'on s'approche du terme et
plutôt focalisé lorsque la RPM survient avant terme.
D/ Facteurs traumatiques
On distingue deux origines : (7,18)
Ø Iatrogènes : gestes invasifs
endo-utérines (biopsie du trophoblaste, ponction du cordon,
amniocentèse et différentes gestes à visée
thérapeutiques) accident pendant le cerclage, l'Amnioscopie et les
touchers vaginaux répétées
Ø physiologique : contractions utérines
(Braxton Hicks), pression barométrique et les mouvements foetaux.
Les facteurs de Risque
Se divisent en deux groupes : (2, 7, 18, 27)
1°) Les facteurs antérieures de la
grossesse :
· Une situation sociale défavorisée
· Les antécédents d'accouchement
prématuré, de RPM, Cerclage
2°) Les facteurs liés à la grossesse
· La consommation du tabac
· Les grossesses multiples, l'Hydramnios
· les métrorragies, l'hématome retro
placentaire, le placenta prævia, béance cervicale, infection
· L'amniocentèse, la biopsie de trophoblaste, la
cordoncetense
· travail Pénible
· Dénutrition
· Multiparité
I.3. RAPPEL THEORIQUE SUR LES
MEMBRANES ET LE L.A + PHYSIOPATHOLOGIE
I.3.1.Rappel théorique
(3, 19, 77)
A/ LES MEMBRANES
Les membranes ovulaires sont au nombre de trois au
début (amnios, chorion, caduque ovulaire), mais la caduque ovulaire est
peu refoulée par le développement de l'enfant et à terme,
il n'en reste plus que des vestiges, soudée à la caduque
utérine, membranes qui tapisse l'utérus.
De dehors en dedans, nous avons le chorion et
l'amnios :
ü Le chorion : c'est la membrane située entre
la caduque et l'amnios. Elle est fibreuse, transparente et résistante.
Dans le placenta, elle devient la plaque choriale d'où émanent
les villosités choriale.
Le chorion adhère à la caduque et se
sépare facilement en rapport avec le bouchon de mucus qui obstrue le
canal cervical. Sa structure est analogue à celle de la membrane
choriale du placenta. Le chorion est constitué de deux parties : la
zone sous amniotique et le trophoblaste chorial.
- La zone sous amniotique :elle comprend une couche
superficielle mince, faite de collagènes, riche en fibres et une couche
profonde, myxoide, celle-ci réalise un réseau alvéolaire
et contient deux types des cellulaires : des fibroblastes allongés
ou étroites dont le noyau est volumineux et dont le mince cytoplasme
péri nucléaire est riche en organites, centrosome, appareil de
golgi, ergastoplasmes, mitochondrie et des cellules de nature histiocytaire (
cellules de HOF BAUER ) dispensées dans le maille du réseau
fibrillaire. Cette zone sous amniotique ne contient pas de vaisseaux aussi bien
sanguins que lymphatiques.
- Le trophoblaste chorial : est parfaitement vivant. Il
est constitué des cellules parfois soutenues par une substance
fibrinoide dans laquelle on peut reconnaitre les axes conjonctifs
hyalinisés ou scléreux et vasculaires ; il s'agit de
villosités choriale est continue, quoique, disloquées par place.
Les cellules trophoblastiques sont volumineuses, souvent
binucléés.
Le trophoblaste (ou trophectoderme) est présent
dès le 5è jour du développement embryonnaire, autour de
l'embryon. C'est lui qui va d'enzymes spécifiques, puis il se
différenciera pour former le placenta. Il a maintenant pour rôle
essentiel l'élaboration d'annexes embryonnaire adaptées à
la nutrition de l'embryon. Il est constitué de remplis creux de petite
taille : les villosités choriale, plus tard, le trophoblaste est la
couche cellulaire interne des villosités du chorion (rappel : c'est
au niveau de ces villosités choriales ou choriovilleux que
s'opèrent les échanges gazeux et nutritionnels entre le sang
maternel et le sang foetal) et le syncytiotrophoblaste externe (ou trophoblaste
syncitial). C'est l'ensemble de ces deux couches qui forme le chorion. A partir
du 3è mois, le trophoblaste prend le nom de placenta. Le
cytotrophoblaste est constitué de cellule épithéliales
polygonales appelés cellule (à ne pas confondre avec les cellules
géantes de Langhans qui se forment, souvent par fusion cellulaire, dans
la tuberculose ou la sarcoïdose et qui se caractérisent par la
présence de nombreux noyaux souvent rassemblés à la
périphérie du cytoplasme). Pendant le 1er trimestre de
la grossesse, le cytotrophoblaste et le mésenchyme des villosités
à la barrière placentaire, c'est au 4è mois du
développement embryonnaire que le cytotrophoblaste disparait
partiellement de villosités choriales et évolue en ilots.
ü L'amnios : c'est une membrane mince, transparente
très résistante qui circonscrit en dedans la cavité
amniotique de 0,3 à 0,5 mm d'épaisseur. Membrane interne,
l'amnios tapisse la face interne du placenta engaine le cordon et rejoint
à l'ombilic la peau du foetus. Surface externe est accolée au
chorion est s'en détachent facilement.. Il est formé par un
épithélium uni-stratifié, d'aspect lisse et brillant,
présentant, par place, des excroissances
irrégulières : les caroncules. Les cellules amniotiques,
d'abord cubiques, deviennent cylindriques en fin de grossesse. Au voisinage du
terme, le revêtement amniotique peut subir une métaplasie
pavimenteuse d'intensité variable, localisée en foyer de quelques
millimètres, de préférence près de l'insertion
funiculaire. Ces plages peuvent être apparentes à l'examen
macroscopique, sous forme de tâches blanchâtres translucides.
L'épithélium amniotique est composé d'une assise de
cellules dont le pôle apical (correspond à sa surface libre) est
hérissé des nombreuses micros villosités. Entre de
cellules adjacentes, on trouve un système de canaux intercellulaires
bordés d'expansions cytoplasmiques dessinant un puzzle compliqué.
Le pôle basal fibrillaire dense. On y note des expansions cytoplasmiques
en forme de botte, dont le grand axe est perpendiculaire à l'axe de la
cellule. On peut y observer des hemidesmoses.
Les cellules amniotiques sont uni nucléés. Elles
possèdent les différents organites cellulaires : chondriome,
réticulum endoplasmique lisse, ergastoplasme, appareil de golgi.
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