2.1. CHOIX METHODOLOGIQUE DU SUJET
2.1.1. Justification de l'étude
A la Clinique Jules Verne, l'activité de codage des
actes pratiqués par les sages-femmes est réalisée par les
agents administratifs de l'accueil de la maternité pour
l'activité externe et par le DIM* pour les séjours. Le codage
n'est donc pas réalisé à la source ce qui crée un
doute sur l'exhaustivité et la qualité du recueil de
l'activité des sages-femmes.
Ce doute met en évidence une perte potentielle de
recettes liée à l'activité des sages-femmes. Au regard de
la réglementation actuelle et du contexte économique
préoccupant, cet écart entre l'activité réelle et
l'activité potentielle doit être réduit au minimum afin que
l'activité productive des sages-femmes soit plus performante
[12][13].
Réduire cet écart, c'est aussi réduire
l'asymétrie d'informations entre l'activité réelle des
sages-femmes et leur activité potentielle. Des échanges clairs et
sans ambiguïté entre les équipes professionnelles et les
équipes d'encadrement permettent de prévenir des risques
psycho-sociaux.
La demande de reconnaissance professionnelle des sages-femmes
était aussi un élément majeur des grèves
professionnelles de 2013, elle justifie aussi cette enquête. Suite
à ces revendications, le Premier Ministre a fait paraître au
Journal Officiel le décret du 23 décembre 2014 portant statut
particulier des sages-femmes des hôpitaux de la fonction publique
hospitalière [14].
2.1.2. Hypothèses de recherche Nos
hypothèses de départ sont :
- Les sages-femmes ne comprennent pas suffisamment la
nécessité du codage pour mettre en
avant leur activité
- Les sages-femmes sont détachées des impacts
financiers de leur activité
- Les sages-femmes réclament davantage de reconnaissance
professionnelle
- Les sages-femmes méconnaissent leurs droits et devoirs
en tant que profession médicale
2.1.3. Objectifs
L'objectif principal de notre travail était
d'identifier des leviers afin d'améliorer la qualité du recueil
de l'activité externe des sages-femmes.
13
Nous avons aussi ciblé des objectifs secondaires :
- Atteindre l'exhaustivité du recueil de
l'activité externe des sages-femmes
- Permettre une valorisation financière de
l'activité externe des sages-femmes : le
financement de
l'activité externe des sages-femmes doit être conforme à
l'activité réalisée - Développer la
coopération DIM-Maternité dans le recueil et l'analyse des
données
- Mettre en avant les compétences des sages-femmes,
leurs domaines d'activités et l'étendue de leurs champs
d'actions
Pour répondre à ces objectifs, nous avons
convenu de réaliser une étude en deux temps selon deux approches
à la fois qualitative et quantitative.
· L'étude qualitative (ANNEXE
II)
Les objectifs de cette approche qualitative étaient de
:
- Dresser un état des lieux des connaissances sur les
thématiques liées à la valorisation
professionnelle (financement, codage, système
d'information et reconnaissance professionnelle)
- Révéler les représentations de ces
thématiques
- Révéler les raisonnements et les
règles d'actions que le professionnel met ou pourrait mettre en place
- Permettre, après traitement des données
recueillies, l'élaboration d'un questionnaire à
distribuer
à la totalité de la population-cible
Des entretiens semi-directifs ont été
menés auprès d'une population-cible de cinq sages-femmes. Nous
avons tenté d'identifier des leviers au changement auprès d'un
échantillon de professionnels pour un codage plus performant.
· L'étude quantitative (ANNEXE
III)
Un questionnaire a été distribué à
l'ensemble des sages-femmes pour confirmer ces leviers au changement et les
attendus des sages-femmes vis-à-vis du codage de leurs actes.
Ce questionnaire explorait quatre axes :
- Le profil professionnel
- L'information médicale
- Un quizz sur l'activité de sages-femmes
- Leur reconnaissance dans leur travail
14
2.1.4. Population d'étude
La population d'étude est composée de
sages-femmes salariées, exerçant une activité clinique
à la Clinique Jules Verne.
Critères d'inclusion pour l'étude qualitative :
- Echantillon de 5 sages-femmes issues de l'équipe
- Exercice professionnel en consultations programmées
et/ou d'urgence
Critères d'inclusion pour l'étude quantitative
:
- Sages-femmes exerçant une activité clinique dans
l'établissement
- Effectif global des sages-femmes de la Clinique Jules
Verne
- Sages-femmes en CDI ou en CDD
2.1.5. Modalités de
réalisation
Les cinq sages-femmes ont été
sélectionnées en cohérence avec la pyramide des âges
de l'ensemble des sages-femmes parmi les sages-femmes qui assurent des
vacations de consultations prénatales programmées. Aucune n'a
manifesté de refus à être interviewée dans le cadre
de cet entretien.
Ces sages-femmes ont été informées des
objectifs, de la méthode et de l'utilisation des données.
Les entretiens ont été enregistrés avec
l'accord des professionnels, la retranscription a été
anonymisée ; la durée moyenne d'un entretien a été
de 40 minutes.
Ils se sont déroulés en salle de repos des
secrétaires médicales, hors cadre professionnel, pour limiter les
biais d'influence et minimiser l'asymétrie professionnelle.
Suite à ces entretiens, nous avons pu créer un
questionnaire calqué sur les mêmes thématiques afin de
conforter nos hypothèses auprès de l'ensemble de l'équipe
de sages-femmes.
Ces questionnaires ont été imprimés et
mis à la disposition des sages-femmes en salle de naissance (lieu de
rassemblement des sages-femmes) et en consultations prénatales. Une
limite de temps a été fixée à 20 jours pour le
retour des questionnaires. Les relances ont été faites de
façon régulière par l'équipe d'encadrement.
15
2.2. RECUEIL DE DONNEES
2.2.1. Pour l'étude qualitative (CD en
annexe)
Les données audio recueillies ont été
retranscrites de façon dactylographiée.
L'entretien a été conduit en communication
engageante et dans une dimension tri-componentielle des attitudes [15]:
- Affective ou évaluative : ce que savent les
sages-femmes
- Cognitive ou explicative : ce qu'elles en pensent
- Comportementale ou conative : ce qu'elles envisagent de
faire
On trouvera différents temps dans l'entretien
semi-directif :
Afin de permettre un climat propice aux échanges, je
leur ai proposé dans un premier temps de m'informer sur leurs
caractéristiques socioprofessionnelles.
Il s'agissait ensuite de repérer ce que savaient les
sages-femmes du financement des établissements et de leur place, de
mesurer leur niveau d'information sur le codage en obstétrique et sur le
système d'information en général.
Puis nous avons abordé les représentations
qu'elles avaient du codage et de la nomenclature professionnelle et nous avons
essayé de cerner leur culture médico-économique.
Ainsi, nous avons repéré les intentions
d'actions possibles envers le codage et la traçabilité de leurs
actes.
Enfin, dans une démarche participative, je leur ai
proposé des pistes pour m'aider à élaborer un
questionnaire en cohérence avec leur propos destiné à
l'ensemble des sages-femmes. Pour chaque thématique, nous avons
sélectionné des extraits significatifs qui confortent ou
infirment nos hypothèses de départ.
La retranscription de ces entretiens est disponible en version
électronique suite aux annexes.
2.2.2. Pour l'étude quantitative
Les données ont été saisies sur tableur
Excel® dans un premier temps et certaines variables ont été
exportées sur R® afin de lire plus explicitement certains
résultats.
Les résultats sont présentés sous forme
de chiffres ou sous forme de figure en fonction de la pertinence des variables
étudiées.
16
2.3. RESULTATS DE L'ETUDE
2.3.1. Résultats de l'étude qualitative
THEME 1 : le profil des professionnels
Sur ces cinq sages-femmes, les années d'obtention du
diplôme d'Etat s'échelonnent de 1978 à 2011 (1978, 1994,
1999, 2002 et 2011), toutes ont obtenu leur diplôme dans des
écoles françaises. La sage-femme diplômée de 1978 a
suivi un cursus en trois ans et la sage-femme diplômée de 2011 est
passée par le PACES avant de suivre les quatre années
d'études en école, les autres ont suivi le parcours en quatre ans
après leur baccalauréat.
Quatre d'entres elles ont entamé leur carrière
professionnelle par des remplacements tant en clinique privée
qu'à l'hôpital public sur des maternités de type I ou II.
La plus jeune de ces sages-femmes n'a exercé qu'à la Clinique
Jules Verne.
Trois d'entre elles assurent une vacation fixe de
consultations prénatales ou d'entretien prénatal précoce
depuis plusieurs années ; les deux autres ont assuré un cycle de
six mois de consultations prénatales (à raison d'une vacation par
semaine). Toutes assurent des gardes en salle de naissances et en suites de
couches sur des quotités de travail différentes : une à
50%, deux à 80% et les deux autres à temps plein. Les temps
partiels sont de leur convenance personnelle.
Elles apprécient toutes cet exercice mixte car cela
évite de s'enfermer dans une forme de routine professionnelle, d'autant
que les consultations offre un « confort d'écoute auprès
des femmes ».
Toutes ressentent un attachement à la
maternité, dénommée Maison de la Naissance depuis 1987,
signe une approche personnalisée des soins et des valeurs axés
sur le respect des femmes dans leurs choix.
Certaines d'entre elles envisagent de se former en
gynécologie de prévention et en échographie
obstétricale pour élargir leurs champs de compétences.
THEME 2 : les connaissances du système de
financement et l'information médicale en établissement de
santé
Seule une des cinq sages-femmes a mentionné le terme
de T2A : « Je sais que c'est passé de la dotation globale
à la T2A où plus tu codes d'actes et plus t'as des sous, je crois
». Toutes les autres sages-femmes pensent que c'est une enveloppe
annuelle allouée aux établissements.
Il y a beaucoup de méconnaissance en ce domaine du
financement : « je n'y connais rien et cela ne m'intéresse pas
», « je n'en sais rien du tout et cela ne me pose pas de
problème de ne rien y connaître », « quand je
fais mon métier, je me dis que j'accompagne les couples plutôt que
penser
17
que je produis quelque chose pour l'établissement.
Je ne pense pas du tout à l'aspect financier même si je sais que
c'est important ».
Sur le codage des actes, trois sages-femmes ont connu une
période où elles disposaient d'un thésaurus. Elles pensent
que c'était une tâche supplémentaire qu'elles devaient
faire et estimaient que ce n'était pas vraiment de leur ressort «
J'en pensais que ça prenait du temps ... Rires ... Et je trouvais
que ce n'était pas forcément à moi de le faire et que je
préférais être auprès des femmes ».
Aujourd'hui « ce sont les secrétaires et les personnes du PMSI
qui ont une formation particulière qui notent tous ces actes
»
Une sage-femme me dit « Clairement, je ne connais
pas grand-chose et ça ne me dérange pas, malheureusement, de ne
pas connaître grand-chose [...] Je suis assez contente de travailler dans
une structure pour justement ne pas avoir à m'y intéresser,
même si je sais que malheureusement ça doit parfois nous porter
préjudice ».
A propos du recueil d'indicateurs, une seule sage-femme (la
même qui connaît la T2A) me dit que le codage « ça
doit avoir un intérêt statistique, pour les statistiques
médicales, l'activité de la maternité ». Toutes
les autres sages-femmes me parlent des statistiques issues des dossiers
médicaux de Gynélog®. « Une ou deux sages-femmes
s'y colle de temps en temps pour les saisir sur Excel comme ça on peut
voir les chiffres. Quand on se lance au début ça prends du temps
mais après on va plus vite, mais c'est surtout qu'on peut être
interrompue à tout moment pour une urgence »
Elles ne savent pas vraiment à qui sont
destinés ces statistiques, elles pensent que le Réseau
Sécurité Naissance2 recueille aussi ces indicateurs.
Une des sages-femmes a déjà participé au
recueil IPAQSS et mentionne que « les indicateurs IPAQSS servent
à avoir une idée de certains indicateurs comme le taux de
délivrance dirigée par exemple, et c'est utile pour la HAS pour
faire des recommandations ».
THEME 3 : les représentations de l'information
médicale et le rôle des sages-femmes
· A propos de l'utilisation des indicateurs
périnataux
Toutes les sages-femmes perçoivent l'utilisation de
ces indicateurs dans le but d'améliorer les pratiques professionnelles
Et au sein des équipes, ces indicateurs permettent aux professionnels de
réfléchir à leurs pratiques pour les améliorer.
Certaines sages-femmes pensent aussi que ces indicateurs
permettent aux établissements de se comparer entre eux sans les
citer.
2 Le Réseau Sécurité Naissance
est le réseau périnatal régional des Pays de Loire,
www.reseau-naissance.fr
18
Une sage-femme se réfère à la presse qui
peut elle aussi se saisir de ces indicateurs pour des palmarès
d'établissements « ça sert aussi au grand public et
ça peut être une belle vitrine pour les établissements,
même si je ne sais pas comment les journalistes se
récupèrent les données ». Elle imagine aussi que
« le Ministère de la santé peut s'en servir pour mener des
politiques de santé particulières ; donc j'imagine à quel
point c'est important car sinon on travaille tous à l'aveugle !
». Avec cette même sage-femme, nous avons échangé
sur le pilotage des organisations, elle dit « ça peut
être pour mieux mais aussi pour pire ! ».
Une sage-femme pense aussi que ces indicateurs sont utiles
pour avoir une vision de l'évolution de la santé en
général.
· A propos des modalités de recueil de
l'activité des sages-femmes
Une sage-femme dit « en fait, si on nous explique
pourquoi et l'intérêt que ça peut avoir, je pense qu'on est
toutes prêtes à faire un effort ». En consultations
prénatales, elle pense « qu'il n'y a pas de souci car ce sont
les secrétaires qui le font, c'est un peu leur boulot quand même
».
Une autre sage-femme se questionne « est-ce que ce
serait mieux codé si c'est nous qui le faisions ? Peut-être,
ça semblerait plus normal ; En fait, si on veut que les documents soient
mieux remplis, la condition c'est qu'on le fasse ».
L'une d'entre elles dit « parfois les choses sont
zappées parce que, par méconnaissance, on ne sait pas que c'est
important de remplir », et puis « c'est terrible de dire
ça, mais souvent j'ai plus important à faire ».
Une sage-femme d'expérience reconnaît que «
la TIM n'est pas toujours à même de coder tout ce que j'ai
moi-même pratiqué, ce n'est pas toujours au point car c'est fait
par des personnes qui ne sont pas sur le terrain et qui ne maîtrisent
pas. Ça doit être en lien avec les personnes qui pratiquent, c'est
évident ». Elle évoque aussi la responsabilité
professionnelle « ça fait aussi partie de notre
responsabilité médicale que de transmettre l'information et les
actes que nous pratiquons ».
Une autre sage-femme parle encore de méconnaissance et
reconnais « je découvre un peu via cet entretien l'importance
du recueil de notre activité et que jusqu'ici j'étais surtout
dans mon métier de soins [...) il faut que chacun se responsabilise mais
c'est méconnu ».
THEME 4 : les intentions d'action et les leviers au
changement
Les comportements sont variables d'une sage-femme à une
autre.
Une sage-femme diplômée de moins de 15 ans dit
« oui, je suis plutôt satisfaite que ce ne soit pas nous qui
codions nos actes [...) et puis comme je ne sais pas ce qu'on ne fait pas, je
n'en sais rien de ce qui pourrait améliorer le recueil » ;
elle dit « ici, on ne modifie pas nos pratiques pour de l'argent !
».
19
Elle compare par la suite les différences de salaires
de sages-femmes entre établissements publics et privés, elle
déplore « une forme de résignation de la part des
sages-femmes », elle dit « on est capable de se
fédérer pour accueillir les femmes mais pour nous on ne le fait
pas ».
Une sage-femme me parle de réunions d'information avec
le DIM il y a quelques années « mais ça avait
été mal perçu car elles (les TIM) ne parlaient que
d'argent, on trouvait toutes que l'état d'esprit n'était que dans
une logique financière ». Après échanges sur le
statut médical de notre profession de sage-femme, elle admet que «
c'est vrai que si on veut être reconnues dans notre pratique, il
faudrait qu'on note ce que l'on fait ».
Une sage-femme parle de la formation « je serais
intéressée d'avoir un retour des personnes qui codent nos
dossiers si et seulement si c'est pratico-pratique et qu'on en voit le sens
». Sa collègue dit (en parlant des TIM) que «
ça doit évidemment se faire en collaboration ».
Une des sages-femmes admet que depuis la mise en place d'un
nouveau logiciel de dossier administratif (Crossway®), l'organisation a
été améliorée et les consultations ne sont plus
notées manuellement. Comme ses collègues, elle dit « il
faudrait que ça ait plus de sens pour nous impliquer dans le codage, de
connaître les enjeux et les sommes perdues si on ne code pas ce qu'il
faut. Je pense qu'il y a une responsabilité à prendre de la part
des professionnels ».
Une sage-femme pense aussi que « quand on sait
vraiment les enjeux qu'il y a derrière le codage, on s'impliquerait
davantage et ça ne prends pas non plus énormément de temps
quand on est déjà sur l'ordinateur : ce ne sont que quelques
touches à taper » ; selon elle « ce serait plus
logique que ce soit celui qui a fait les actes qui les code. C'est là
qu'on aurait les données les plus justes ». Elle
reconnaît « C'est paradoxal : on n'a pas trop de reconnaissance
donc on n'a pas trop envie de s'impliquer [...] mais c'est sûr que
ça nous rendrait service à nous-mêmes en premier lieu ; et
qu'on puisse imaginer un contrôle fait ensuite par les secrétaires
», elle admet que « le fait qu'on code bien nos actes
pourrait nous servir pour notre reconnaissance ».
THEME 5 : élaboration participative du
questionnaire et propositions
Toutes les sages-femmes estiment que leur
méconnaissance sur le sujet concerne aussi la majorité de
l'équipe.
Certaines estiment que des informations sont cachées
« je ne sais pas si c'est délibérément ou pas. Je
pense qu'on est toutes incapables de dire combien rapportent les actes qu'on
fait ». Elles estiment que « c'est toujours leur en demander
un peu plus » à propos du codage.
A propos de la valorisation professionnelle des sages-femmes,
elles pensent qu'il faut sonder les sages-femmes sur leur reconnaissance au
travail : « la valorisation n'est perçue que par des
20
personnes qui ont vécu des moments en salle de
naissance ». Une d'entre elles estime qu'elles « sont
beaucoup vues sous un angle quantitatif (nombre d'accouchement, durée de
séjour) alors que le versant qualitatif passe un peu inaperçu en
établissement ; je pense notamment à nos compétences en
éducation à la santé des femmes, à l'accompagnement
à la parentalité, tout ce versant préventif auprès
des femmes ».
Une autre ajoute « je pense qu'on partage toutes les
mêmes idées et les mêmes méconnaissances sur le
sujet. Mais je pense qu'il y aurait de l'intérêt pour le codage,
pour différentes raisons et notamment pour la reconnaissance du travail
que l'on fait ».
Aucune des sages-femmes interviewées n'adhère
à un syndicat professionnel.
En guise de conclusion, une des sages-femmes dit «
on demande de la reconnaissance et on en rouspète autour d'un
café ».
2.3.2. Résultats de l'étude
quantitative
Les questionnaires ont été mis à la
disposition des sages-femmes en salle de naissance sur une période de 20
jours. Nous avons relancé régulièrement les équipes
tant lors de staffs hebdomadaires que de façon quotidienne. Nous avons
aussi rappelé que ces questionnaires étaient destinés
à l'ensemble des sages-femmes : certaines avaient été
interviewées pour l'étude qualitative et pensaient dans un
premier temps qu'elles étaient « dispensées » de
remplir ce questionnaire.
Nous avons régulièrement rappelé que
l'anonymat était respecté. La date de retour a été
décalée d'une semaine car le taux de retour était
insuffisant (50%) à la date escomptée.
Au final, sur les 41 sages-femmes en exercice sur le mois de
mai 2015, 30 professionnelles ont répondu au questionnaire. Cela
représente un taux de participation de 73%.
THEME 1 : le profil des professionnels
· Presque la moitié des
sages-femmes interrogées ont une durée
d'exercice qui s'échelonne de 6 à 15 ans.
Répartition de la durée d'exercice des
sages-femmes
23%
13%
47%
17%
5 ans ou moins Entre 6 et 15 ans Entre 16 et 25 ans 26 ans ou
plus
Figure 5 : Tableau de répartition de la
durée d'exercice des sages-femmes (n=30)
· Parmi les sages-femmes qui ont répondu,
23% ont déjà exercé en secteur lib
éral (7 sur 30) et 93% ont déjà travaillé
dans d'autres établissements que la Clinique Jules Verne (28 sur
30).
·
21
Les sages-femmes exercent le plus souvent sur
plusieurs secteurs de la matern ité (plusieurs réponses
étaient possibles).
La salle de naissance est le secteur
d'activité commun à toutes les sages-femmes
à l'exception de l'une d'entre elles (29 sur 30).
Pour beaucoup d'entre elles, 24
sages-femmes sur 30 exercent en suites de couches
(80%).
Six sages-femmes sur 30 assurent d es cours de
préparation à la naissance t à la parentalité.
Quatre sages-femmes sur 30 exercent
régulièrement sur le secteur des consultations prénatales
programmées. Quatre sages-femmes sur 30 assurent des
vacations au CPEF- CIVG de la Clinique.
THEME 2 : l'information médicale
· Pour 77% des sages-femmes, elles ne savent pas
quelle est la tarification appliquée à la nomenclature
des sages-femmes (23 sur 30).
· Au même titre, 87 % des
sages-femmes ne connaissent pas les modalités de codage
de leur activité professionnelle (26
sur30).
· Concernant le codage des actes NGAP,
