1.1. PROBLEMATIQUE
La maternité de la Clinique Jules Verne possède
des atouts en termes d'offre de soins, de prise en charge et d'une politique de
naissance historiquement respectueuse des femmes et du couple sur la
région nantaise. Cependant il perdure une difficulté à
valoriser cette offre de soin.
Il nous a semblé judicieux de nous questionner sur les
premières étapes du parcours de soins des femmes en
maternité, en l'occurrence le secteur des consultations
prénatales, porte d'entrée en maternité.
Le constat est que les sages-femmes ne codent pas directement
leur activité ce qui crée un doute sur l'exhaustivité et
la qualité de recueil des actes qu'elles réalisent.
Ainsi ce doute représente un manque à gagner
potentiel pour la Clinique mais aussi un défaut de lisibilité de
l'activité réelle des sages-femmes.
A partir de ces constats, nous nous sommes interrogés
sur les raisons des réticences des sages-femmes à ne pas coder de
façon exhaustive leur activité et sur les choix faits par
l'institution pour la réalisation du codage. Suite à notre
étude, nous serons en mesure de proposer des pistes de mise en oeuvre de
leviers pour y remédier.
1.2. CONTEXTE
1.2.1. Contexte général
Les sages-femmes prennent de plus en plus de place sur le
parcours de santé des femmes : leurs compétences se sont
étendues [5] et la nomenclature a été revalorisée
(ANNEXE I). Leur place auprès de la population féminine devient
inévitable sur certains territoires de santé.
Dans le contexte économique actuel, ces
évolutions semblent adaptées pour améliorer la
qualité du système de santé pour les femmes et en
maîtriser les dépenses. Cependant malgré ces
évolutions, l'hôpital apparaît toujours comme trop
consommateur de ressources au regard des résultats en termes de
santé sur la population.
Les établissements de santé sont en quête
de performance : ils doivent coupler la qualité de soins
délivrés aux patients à une juste mobilisation de
ressources pour en limiter les coûts [6].
Tous les acteurs ne perçoivent pas cette quête de
performance de la même façon. Les professionnels de santé y
voient une recherche d'efficience, les usagers perçoivent surtout
l'amélioration de la
6
qualité des soins et les tutelles administratives la
nécessité de mettre en place de nouveaux systèmes de
coordination (notamment avec la ville).
Tous ces angles d'approche montrent que le système
hospitalier français est aujourd'hui désorienté : «
il est embarrassé par l'accumulation des technologies,
engoncé dans ses habitudes et ses coutumes, indécis quant aux
conduites à tenir pour répondre à l'émergence des
droits des patients, perdu dans la réglementation tatillonne, et surpris
que les patients lui demandent des comptes » [7].
Aujourd'hui encore beaucoup d'activités de sages-femmes
sont réalisées en établissements mais demain, ceux-ci
s'orientent vers une externalisation de certaines activités vers la
ville. C'est dans ce contexte de réalité économique et
financière qu'un changement doit être conduit afin de donner cette
place aux sages-femmes sur le parcours de santé des femmes et
d'optimiser leur place dans les établissements.
· Les actes externes en établissements de
santé
En 2004 l'enjeu de la mise en place de la T2A* est avant tout
économique afin de maîtriser les dépenses. Ce mode de
financement a permis davantage de transparence sur l'activité
hospitalière au travers du PMSI*. Selon un rapport de l'IGAS* de 2012,
la T2A n'a été conçue ni pour améliorer la
qualité des soins, ni pour assurer l'accès aux soins pour tous
[8].
Ce dispositif n'a pas non plus modifié la
comptabilisation, ni la valorisation des consultations et actes externes. En
effet, la rémunération se fait par deux systèmes
différents : la NGAP* pour les consultations et la CCAM* concernant les
actes techniques. Aujourd'hui certains projets tendent vers une refonte de la
nomenclature des consultations pour conduire à une CCAM des actes
cliniques.
Le mode de comptabilisation de ces actes a cependant
changé afin de préparer la facturation individuelle dans le cadre
du projet FIDES* [9].
Des fichiers sont transmis mensuellement et de façon
anonymisée sur la plateforme de l'ATIH*. Cette agence nationale a pour
objectif d'exploiter l'information hospitalière.
· La Nomenclature générale des Actes
Professionnels (ANNEXE I)
La NGAP a été créée en 1972. Les
textes réglementaires sont régis par l'arrêté du 27
mars 1972 paru au Journal Officiel. Elle comprend, outre les dispositions
générales, la liste des actes pris en charge par l'Assurance
Maladie.
Depuis la loi du 13 août 2004, les actes pris en charge
par l'assurance Maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et
des prestations [10].
La décision de l'UNCAM* du 11 mars 2005, au moment de
la mise en oeuvre de la CCAM a distingué 2 parties dans cette liste:
- La CCAM qui regroupe les actes techniques
réalisés par les médecins
- La NGAP qui est maintenue pour les actes cliniques
médicaux, les actes communs avec ceux des sages-femmes et des
auxiliaires médicaux, et les cas particuliers des actes de chirurgie
dentaire réalisés par des médecins [11]
Aujourd'hui la CCAM ne distingue pas les actes produits par
les médecins ou les sages-femmes : le coût des actes est le
même et ne varie pas en fonction du professionnel qui le
réalise.
1.2.2. Contexte local
La Clinique Jules Verne dépend du Groupe Harmonie
Mutuelle1.
Créée en 2004 par le regroupement de plusieurs
cliniques, elle a la particularité d'être composée d'un
secteur libéral et d'un secteur non-lucratif.
Le secteur libéral représente les deux tiers de
l'activité de la clinique Jules Verne. La maternité dépend
du secteur ESPIC*. La clinique Jules Verne dispose de plus de 400 lits et
places et comptabilise plus de 42500 séjours sur l'année 2014.
La maternité de type IIa a été
créée par la fusion de 2 maternités : La maternité
de la Clinique privée de la Haute-Forêt et la maternité de
la Clinique mutualiste de Saint Sébastien-sur-Loire. Cette
dernière est née en 1983 de la rencontre d'associations
d'usagers, des Mutuelles de Loire-Atlantique et de professionnels de la
périnatalité.
Plus de 13600 naissances sont réparties sur
l'agglomération nantaise : un quart des naissances se réalise sur
la Clinique Jules Verne.
7
1 Site Internet
www.cliniquejulesverne.fr
8
Figure 1 : Cartographie de la localisation
géographique des patientes en maternité, vision
départementale de janvier à juin 2014
(Loire-Atlantique)
En 2009, suite à un déficit financier
de ll l'établissement, lles objectifs
de l volume d'accouchements ont progressivement
été revus à la hausse (passant d'un objectif
annuel de 2900 à 3200 naissances/an).
3500
3000
2500
2000
nombre '
d'accouchements
1500
1000
500
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
2013 2014
Figure 2 : Evolution du nombre d'accouchements
à la Clinique Jules Verne
|
de 2004 à 2014
|
|
Les actes et consultations externes des
sages-femmes en maternité concernent : les
consultations prénatales (programmées et d'urgence), les
actes d'échographie obstétricale et les séances de
préparation à la naissance et à la
parentalité.
9
Actuellement, sept demi-journées par semaine sont
dédiées aux consultations prénatales, deux
demi-journées pour les entretiens et trois demi-journées pour les
échographies obstétricales. En termes de ressources humaines, ces
activités nécessitent 4,8 ETP de sages-femmes.
Sur l'année 2014, les sages-femmes ont
réalisé 6352 actes en SF et 3157 actes en C, ce qui
représente un montant de base de remboursement d'une valeur de 229 047
€. (Source SIGEMS®)
Concernant l'activité de nuit (de 0h à 6h) :
324 actes (SF et/ou C) ont été tracés sur l'année
2014 pour l'activité réalisée par les sages-femmes. Soit
une moyenne inférieure à une consultation par nuit. (Source
SIGEMS®)
Pour un focus de l'évolution de cette activité
prénatale, nous avons choisi d'extraire le volume d'activité
externe des sages-femmes sur un mois. Le mois de janvier a été
choisi sur les cinq dernières années car les contraintes
calendaires sont les mêmes d'une année sur l'autre.
700
janv.-10 janv.-11 janv.-12 janv.-13 janv.-14 janv.-15
600
500
400
300
200
100
0
Nombre de C-CG
Nombre de SF
Nombre de KE (échographie)
Figure 3 : Evolution du volume d'activité externe
mensuelle des sages-femmes à la Clinique Jules Verne (des mois de
janvier 2010 à janvier 2015)
16 000 €
14 000 €
12 000 €
10 000 €
4 000 €
2 000 €
8 000 €
6 000 €
- €
janv.-10 janv.-11 janv.-12 janv.-13 janv.-14 janv.-15
Montant base de remboursement des C-CG
Montant base de remboursement des SF
Montant base de remboursement des KE
10
Figure 4 : Evolution de la valorisation mensuelle de
l'activité externe des sages-femmes à la Clinique Jules Verne
(des mois de janvier 2010 à janvier 2015)
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