2.3.5. Le sepsis a ciermes Gram neciatif
Cette complication est survenue précocement chez deux
opérés (6,3%) dont le premier développait
déjà une infection profonde de la plaie opératoire
d'aspect verdâtre, et le deuxième développait une infection
urinaire multirésistante in vitro. L'identification de ces germes -
outre cette classification en complication `précoce' - ne fut pas
retrouvée dans les dossiers des opérés. Dans le cas de
l'infection urinaire multirésistante préalable, la porte
d'entrée de ce sepsis est contextuellement urinaire et ces germes Gram
négatif sont évidemment des bacilles. Tandis que la porte
d'entrée est cutanée et urinaire dans le cas de l'infection
profonde de la plaie opératoire dont l'aspect verdâtre
révèle la présence des bacilles pyocyaniques que
pourtant le laboratoire n'a pas mis en évidence par les
hémocultures (14). Au plan clinique, ces opérés
étaient apyrétiques, subictériques avec
hépatomégalie sensible et altérations isolées de la
conscience jusqu'au décès postopératoire.
2.3.6. La dvsurie postoperatoire
Elle a été observée dans 2 cas sur 32
(6,3%). Elle fut associée à un épisode de rétention
aiguë d'urines postopératoire dans un cas et à l'infection
urinaire dans l'autre. Dans ce dernier cas, le traitement de l'infection
urinaire permit de lever la dysurie qui lui était liée. Mais l'on
n'a pas pu dissocier avec précision les causes classiques de cette
dysurie représentées par l'adénomectomie incomplète
(qui est une faute technique opératoire) et la sténose
urétrale postopératoire. En effet, la manoeuvre de KUSS (page )
qui a permit de réduire sensiblement la fréquence de ces
sténoses urétrales dans les cabinets urologiques ne fut
pratiquée dans aucun cas. Et l'exploration
radiologique faite n'a pas fait de distinction entre la dysurie
en tant que plainte préopératoire et dysurie comme complication
postopératoire.
2.3.7. L'incontinence urinaire
Elle a été observée dans un cas sur 32
(3,1%) selon le Tableau V. Ce seul cas avait connu une infection urinaire
à Klebsiella en préopératoire, une infection totale de la
plaie opératoire avec lâchage des points de suture et la fistule
vésicocutanée, le tout ayant conduit à une suture
secondaire de la plaie. L'évolution définitive du malade fut la
guérison.
3. LA MORTALITE POSTOPERATOIRE La
mortalité postopératoire a été
évaluée à 21,9% (7 cas) dans cette série.
L'âge moyen de ces décédés
est estimé à 68,29 ans avec des extrêmes entre 52 et 79
ans.
Tous ces décès n'ont été
constatés que chez les opérés avec complications
postopératoires. Cela permet de comprendre l'impact de ces complications
dans l'évolution définitive des opérés. Dans 5 cas,
le tableau ou diagnostic clinique pré mortem n'a pas été
précis ; la mort étant survenue brutalement. L'on n'avait fait
qu'évoquer l'hypothèse d'embolie pulmonaire sans pouvoir
confirmer ce diagnostic dans ces cas. Dans 3 cas sur 7
décédés il y avait des réinterventions
chirurgicales d'indications diverses dont le choc chirurgical conséquent
ne fait pas de doute. Dans 2 cas sur 7, le sepsis à Germes Gram
négatif est survenu précocement, emportant les
opérés.
4. APERCU DE L'EVOLUTION DEFINITIVE DES
OPERES.
L'évolution définitive des opérés
d'adénomectomie transvésicale au cours de ces 4 ans à
l'HSLK peut se concevoir selon notre travail par les résultats que nous
présentons sous forme d'un tableau et d'une figure ci-dessous :
34
A. RESULTATS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL D'HBP A
L'HSLK
Tableau VI. Fréquence des
résultats de l'adénomectomie transvésicale en fonction
du type de l'évolution postopératoire.
|
Résultat
|
Guérison
|
Amé lioration
|
Décès
|
Total
|
|
Nb
|
%
|
Nb
|
%
|
Nb
|
%
|
Nb
|
%
|
|
Suites simples
|
10
|
31,3%
|
4
|
12,5%
|
0
|
0%
|
14
|
43,7%
|
|
Complications
|
8
|
25%
|
3
|
9.4%
|
7
|
21,9%
|
18
|
56,3%
|
|
Total
|
18
|
56,3%
|
7
|
21,9%
|
7
|
21,9%
|
32
|
100%
|
Légende : - Nb = Nombre des cas
- % = fréquence en pourcentage
- Le total de la dernière colonne se rapporte aux suites
simples et complications - Le total de la dernière ligne se rapporte
à la Guérison, Amélioration et Décès.
L'analyse du tableau VI montre que :
- Les complications postopératoires ont été
observées dans 18 cas (56,3%) mais
· Elles ont été maîtrisées, avec
constat de guérison dans 8 cas (25% de notre échantillon et 44%
des cas à complications)
· Elles ont exposé à une simple
amélioration de la gêne clinique préopératoire d'HBP
dans 3 cas (9,4% de notre échantillon et 16,7% des cas à
complications).
· Elles ont conduit au décès
postopératoire 7 opérés (21,9% de notre échantillon
et 38,9% de ceux qui ont connu les complications).
- Les suites simples ont été rapportées
dans 14 cas (43,7%) mais :
· La guérison y a été rapportée
dans 10 cas (31,3% de notre échantillon et 71,4% des cas à suites
simples)
· Une amélioration de la gêne clinique
préopératoire d'HBP fut notée dans 4 cas (12,5% de notre
échantillon et 28,6% des cas à suites simples). Il n'y a pas eu
des complications postopératoires dans ces cas, mais
l'adénomectomie transvésicale n'a pas non plus permis d'enrayer
les plaintes initiales du malade.
L'hémorragie postopératoire fut associée
à d'autres complications (infections urinaire et de la plaie
chirurgicale, et Fistule vésicocutanée) dans 4 cas.
*REMARQUE 2 : L'amélioration
dont il est question dans ce tableau VI fut
l'appréciation subjective
des résultats par le médecin plutôt qu'une
véritable
évaluation chiffrée des scores symptomatiques
(non encore réalisables à l'HSLK). La débitmétrie -
autre indicateur de l'amélioration - n'a pas été non plus
réalisée ni avant ni après l'adénomectomie
transvésicale (Cfr.Remarque1 à la page 10).
B. DISTRIBUTION DES FREQUENCES DES SUITES
OPERATOIRES AUX
OUATRE ANS D'EXPERIENCE DE L'HSLK
Alors que ces malades n'ont pas tous été
opérés par une même équipe chirurgicale ni un
même chirurgien, nous pouvons concevoir la distribution de leurs suites
opératoires annuelles de la manière suivante comme l'indique la
Figure 6.
Nombre des cas
35
30
25
20
15
10
5
0
Année
1996 1997 1998 1999 Total
Complications avec décés post-opératoire
Complications avec survie des opérés Suites simples
Fréquence d'adénomectomies transvésicales
Figure 6 : Distribution des fréquences
des suites opératoires d'adénomectomie transvésicale
aux 4 ans d'expérience de l'HSLK
Se/on /a figure 6 :
· Au cours de l'année 1998, contrairement
à l'année 1997, ont été rapportées les
fréquences les plus élevées :
1. des adénomectomies transvésicales à
l'HSLK (15 cas sur 32 ou 46,8%) ; laquelle grande fréquence était
essentiellement liée à l'affectation d'un chirurgien permanent
à l'HSLK.
2. des complications d'adénomectomies
transvésicales (10 cas sur 15 ou 66,7%). Mais la fréquence des
suites opératoires simples a été la plus faible de la
série (4 cas sur 15 adénomectomies ou 26,7%). Ce fut là le
début d'expérience personnelle du médecin
spécialiste en Chirurgie.
· Au cours de l'année 1997 ont été
rapportées :
1. la fréquence la plus faible des
adénomectomies transvésicales à l'HSLK (3 cas sur 32 ou
9,4%) due à l'absence d'un assistant senior ou un chirurgien à
l'Hôpital.
2. la fréquence la plus élevée des
complications d'adénomectomies transvésicales (2 cas sur 3
adénomectomies ou 66,7%) ainsi que du décès
postopératoire y afférent (1 cas sur 3 adénomectomies ou
33,3%). La fréquence de ce décès postopératoire a
subi une décroissance notable au fur et à mesure que les
opérateurs acquérraient de l'expérience,
c'est-à-dire qu'elle est passée de 33,3% en 1997 avec des
médecins généralistes et assistants seniors en Chirurgie,
à 12,5% en 1999 avec le chirurgien en essor d'expérience ; en
transitant par 26,7% avec le chirurgien débutant. En outre, la plus
grande fréquence des complications obtenue 1997 par des médecins
assistants seniors en Chirurgie est similaire à celle obtenue en l'an
1998 par un chirurgien débutant (66,7%). C'est ici que ressort le
problème de l'expérience de l'opérateur faisant
dépendre d'elle les résultats de l'adénomectomie
transvésicale : la différence des résultats n'existe pas
entre un assistant senior et un chirurgien débutant.
3. La fréquence la plus élevée des
suites opératoires simples (5 cas sur 8 adénomectomies ou 62,5%)
a été observée en 1999 qui fut la
deuxième année d'expérience du chirurgien débutant
engagé par l'hôpital; suivie de la fréquence des suites
simples de 1996 (3 cas sur 6 adénomectomies ou 50%) obtenue par les
médecins généralistes et assistants seniors.
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