1.5.2. HTA découverte après 20 SA :
L'élévation de la TA constitue
généralement la manifestation clinique la plus précoce du
syndrome pré-éclamptique. La recherche des autres signes du
syndrome doit être une préoccupation du médecin, notamment
la recherche d'une protéinurie par bandelettes. Si la protéinurie
est négative, il s'agit d'une HTA gestationnelle
transitoire qui est en général de bon pronostic, mais
qui doit être surveillée étroitement, car une
protéinurie peut être absente et réapparaitre
secondairement. Si la protéinurie est positive, c'est une
pré-éclampsie. Une hospitalisation est de règle pour une
bonne surveillance materno-foetale. La surveillance porte à la fois sur
des paramètres maternels et foetaux. La décision d'interrompre la
grossesse étant prise devant l'aggravation des signes maternels et /ou
foetaux.
1.5.2. 1. Surveillance maternelle :
Elle est à la fois clinique et biologique. Sur le plan
clinique, la surveillance de la TA doit être pluriquotidienne et
rapprochée. La TA est sévère si la
systole est = 160 et /ou la diastole =110mm
Hg. Il faut rechercher les autres signes de gravité :
-signes fonctionnels neurologiques (céphalées,
somnolence, ROT vifs), visuels (amaurose, phosphènes), auditives
(acouphènes), digestifs (douleur épigastrique en barre,
nausées,
vomissements), une prise de poids excessive avec apparition des
oedèmes du visage et des mains.
Les conditions obstétricales doivent être
précisées, éventuellement pour une terminaison rapide de
la grossesse en cas de risque maternel ou foetal : l'âge de la grossesse,
présentation foetale, les conditions locales : utérus cicatriciel
? Contractions utérines ? Modifications cervicales ?
Sur le plan biologique ; diurèse horaire,
Protéinurie de 24 heures (Normale <0,3g/24H),
NFS-Plaquettes, uricémie (Normale = 360umol/L),
Créatininémie, Transaminases, LDH, haptoglobine, bilirubine
direct et conjugué, bilan de coagulation : TP, TCK, Fibrinogène,
un ionogramme sanguin et urinaire et #177; ECBU, ECG avec un fond d'oeil
à la recherche d'un retentissement viscéral signant une
hypertension ancienne. L'uricémie, la protéinurie, le taux des
plaquettes ont une valeur pronostic.
1.5.2. 2. Surveillance foetale.
Sur le plan clinique, une petite hauteur utérine
par rapport à l'âge théorique de la grossesse peut
alerter sur un éventuel RCIU. Le comptage des MAF par
la mère peut aider à suspecter une aggravation de l'état
foetal en cas de diminution. Mais c'est surtout la surveillance para
clinique qui a toute son importance. Cette surveillance para clinique comprend
:
L'échographie foetale : Elle permet
d'apprécier la croissance et le bien être foetal : Les
biométries (BIP, circonférence abdominale et céphalique,
longueur du fémur, poids foetal estimé) doivent être
rapportées aux courbes de croissance foetale de référence
pour rechercher un RCIU et d'en apprécier l'importance (une cassure de
la courbe de croissance ou un arrêt de croissance). Elle étudie
également les annexes (vieillissement placentaire selon le stade de
Grannum, quantité de LA) et la morphologie foetale à la recherche
d'éventuelles malformations associées.
Le bien être foetal est apprécié par
l'étude du score biophysique de Manning qui comprend 5
éléments et coté sur 10 points :
4 le tonus foetal / 2pts
4 les mouvements actifs du foetus / 2pts
Les mouvements respiratoires / 2pts
4 Quantité de LA (index du LA) / 2pts
4 Aspect du rythme cardiaque foetal (RCF) sur un
tracé obtenu sur un cardiotocographe /2pts.
Un score = 4 impose une extraction foetale
immédiate.
L'enregistrement du RCF : est l'examen de
référence pour suspecter une souffrance
foetale et décider une extraction foetale quel que soit le
terme de la grossesse. Les anomalies recherchées sont :
4 une diminution de la réactivité (absence
d'accélérations)
4 une diminution de la variabilité (tracé
réduit ou plat)
4 présence de
décélérations
4 une bradycardie.
?L'analyse informatisée du RCF
(Oxford) permet d'analyser les paramètres du RCF
invisibles à l'oeil nu, comme la variation à court
terme (VCT) et évite les variations
d'interprétation individuelle.
Une VCT < 3 ms impose une extraction rapide
Une VCT comprise entre 3 et 5ms impose une surveillance active
Une VCT >5 ms impose une surveillance classique
Les examens Doppler : permettent la mesure
d'index, dont le plus connu est l'index de résistance
(IR) ou indice de Pourcelot
IR=(S- D) /S (S = pic systolique; D = pic
diastolique).
Plusieurs sites de mesure sont étudiés en routine
obstétricale.
4 Le Doppler utérin : explore les
artères utérines droite et gauche et recherche soit un IR
élevé, soit incisure protodiastolique (notch)
après la 24ème SA. Leur
présence est témoin d'un trouble de la circulation
placentaire.
4 Doppler ombilical : un index ombilical
pathologique constitue un facteur de risque notable de retard de croissance
intra-utérin. Lorsqu'il est extrêmement pathologique (flux
diastolique nul, ou flux diastolique inversé" reverse-flow"),
sa valeur prédictive dans la survenue d'une souffrance foetale est
très forte.
4 Doppler cérébral : les
anomalies du Doppler cérébral traduisent une
redistribution du flux sanguin en réponse à une hypoxie. Ce signe
marque une aggravation de l'état foetal et impose une extraction du
foetus.
4 Le doppler veineux (ombilical ou canal
d'Arantius). Leurs anomalies précèdent de quelques heures les
troubles sévères du RCF ou la mort in
utero.
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