4.2.8 : La prise en charge obstétricale.
Le seul véritable traitement de l'HTA
induite par la grossesse est la délivrance. Si la
décision est aisée à prendre à l'approche du terme,
la survenue précoce de la maladie impose la recherche d'un moins mauvais
compromis entre la naissance d'un enfant avec un minimum de séquelles et
le risque de complications maternelles potentiellement mortelles. Dans
l'hypertension gestationnelle ou pré-éclampsie
légères à modérées, sans signes de
souffrance foetale, l'expectative jusqu'à 37SA est de règle
puis déclenchement ou césarienne. Après 37SA, Caughey
et coll. (40) ont montré que le risque de complications maternelles
(HRP, éclampsie, etc.) s'accroît, alors que
l'expectative n'améliore pas le pronostic foetal. Dans
l'hypertension gestationnelle ou pré-éclampsie
sévère, en raison du risque élevé de
morbi-mortalité materno-foetale, il est universellement admis qu'il faut
provoquer l'accouchement si la maladie se développe après 34
SA (7,30). L'accouchement immédiat souvent par césarienne
est clairement indiqué quelque soit le terme en cas de :
4 Hypertension incontrôlable malgré un
traitement intraveineux bien conduit,
4 Éclampsie ou menace d'éclampsie (signes
cliniques persistants),
4 Défaillance multi-viscérale (HELLP syndrome,
IR, OAP),
4 RCIU sévère (=5ème
percentile),
Hématome rétro placentaire,
Existence de signes de souffrance foetale.
Bien que l'accouchement quelque soit le terme permet de
réduire la morbi-mortalité maternelle, c'est au prix d'une
augmentation de la prématurité iatrogène dont les
conséquences néonatales dépendent de l'âge de la
grossesse au moment de l'accouchement. Ainsi avant 34 SA,
certains auteurs proposent une prolongation de la grossesse
à condition que sous traitement, l'état maternelle soit
stable, les tests foetaux rassurants et que le centre
qui suit la patiente dispose d'un personnel et d'un équipement
médical, permettant une bonne surveillance materno-foetale. Le centre
doit être capable d'assurer une réanimation materno-foetale en cas
de détérioration de l'état maternel et/ou foetal (7, 19,
30,41). Pour Sibaï (30), aux Etats-Unis, entre 33 et 34
SA, les patientes reçoivent une
corticothérapie et l'accouchement (souvent par
césarienne) est réalisé 48 h après.
Si le terme est <23 SA, une interruption
thérapeutique de grossesse est proposée en concertation avec
les parents, puisqu'à cette âge le taux de survie
néonatale ne dépasse pas 10% et pour
les survivants le taux d'infirmité est de
90%. Entre 23-32 SA, les patientes reçoivent
un traitement individualisé basé sur la réponse clinique
au traitement durant les 24 premiers heures. Si la TA est bien
contrôlée et les tests foetaux (échographie- Doppler,
score de Manning, enregistrement du rythme cardiaque foetal) rassurant,
elles sont surveillées en unité de soins intensive
jusqu'à 34 SA ou jusqu'à ce qu'il y est une
indication maternelle et/ou foetale pour provoquer l'accouchement. Dans notre
étude 28,4% ont accouché avant 33
SA et parmi eux 3 patientes dont le terme de la
grossesse est =26 SA ont eu une ITG.
L'expectative n'a permis de gagner en moyenne que moins de 4jours (3,62
jours). Dans plus d'un cas sur deux (51,4%)
l'accouchement a eu lieu dans les 24 h suivant leur admission.
L'expectative n'est généralement envisageable que dans
certains cas bien choisis, dont l'état maternel et foetal est rassurant,
mais dans les autres cas, nous pensons que l'accouchement est la bonne
attitude, surtout dans nos pays où l'équipement médical et
le personnel sont insuffisants pour assurer une bonne surveillance
materno-foetale.
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