4.2.6 : La surveillance.
Elle est à la fois clinique et paraclinique. Une
surveillance bien faite, permet de suivre l'évolution des chiffres de la
TA et l'apparition des complications maternelles et/ou foetales afin
d'intervenir rapidement avant que la situation ne
dégénère.
4.2.6.1 : La surveillance maternelle.
Dans notre étude, La surveillance clinique est
extrêmement variable d'une patiente à l'autre. Elle varie d'une
visite médicale à plus de 10 visites médicales par
24 heures. En l'absence de protocole validé et affiché
dans le service sur la prise en charge de l'HTA gestationnelle, il est
difficile d'évaluer la qualité de la surveillance clinique.
Chez celles qui sont bien suivies, on retrouve un tableau de
surveillance de la TA et des signes cliniques de gravité qui est repris
chaque jour alors que chez d'autres, ce tableau est inexistant durant toute la
durée de leur hospitalisation. La surveillance du poids et de la
diurèse n'est pas faite, même pas chez les patientes qui ont des
oedèmes.
La surveillance paraclinique est elle aussi très
variable. A coté de celles qui n'ont aucun bilan biologique, on trouve
celles qui ont un bilan biologique tous les 2jours et d'autres qui ne l'ont que
toutes les 2 semaines. Cette mauvaise surveillance clinique et para clinique
retarde le diagnostic des complications et par conséquent leur prise en
charge. Une fiche de surveillance clinique et para clinique doit être
établie et utilisée pour chaque patiente en fonctions de son
état à son admission. Sibaï (30) recommande si le bilan
initial est normal et qu'il n'y pas de signes cliniques de
gravité un bilan biologique par semaine comprenant
protéinurie de 24 h, NFS-plaquettes, ionogramme sanguin,
créatinémie et dosage des transaminases. S'il y a des
signes cliniques ou biologiques de gravité, ce bilan doit
être fait chaque jour jusqu'à l'accouchement. Le bilan de
coagulation n'est pas nécessaire si les plaquettes et les transaminases
sont normales.
4.2.6.2 : La surveillance foetale.
L'élément principal de la surveillance clinique
foetale a été le compte des BCF au
stéthoscope de Pinard. On a enregistré en moyenne un
compte des BCF toutes les 4 heures. Nous n'avons pas pu évaluer
le compte des mouvements foetaux par la mère car c'est un
élément d'interrogatoire qu'on n'a pas trouvé sur la fiche
de la patiente. La hauteur utérine a été prise
systématiquement à l'admission. Si la surveillance clinique
aide à tirer une sonnette d'alarme, c'est avec les examens
paracliniques qu'on peut évaluer l'état foetal.
L'échographie constitue un outil irremplaçable,
car elle permet d'apprécier la croissance foetale par les
biométries, d'évaluer la quantité de liquide amniotique et
d'apprécier le bien être foetal (score de Manning).
Couplée au Doppler pulsé ombilical et
cérébral, elle permet surtout en cas de RCIU,
d'étudier le retentissement de la réduction de la perfusion
utéroplacentaire sur le foetus. Une diastole ombilicale nulle ou
négative (reverse flow) et une diastole cérébrale
élevée précède de peu la MFIU
et leur présence est un critère d'extraction foetale en
urgence. Il est recommandé de faire une échographie au
moment du diagnostic et en fonction des résultats de cette
première échographie et du tableau clinique maternel, une
échographie toutes 2 à 4 semaines (18, 19,30). En cas de
diminution des mouvements actifs du foetus, l'échographie et
l'étude du rythme cardiaque foetal permettent l'appréciation
du
bien être foetal par le score de Manning
(33). L'autre examen indispensable est l'enregistrement du rythme
cardiaque foetal, car ces altérations sont tardives et
précèdent de peu les lésions cérébrales de
l'hypoxie. Les altérations du RCF même en apparence
modérées sont témoins d'une souffrance foetale
sévère et constituent un bon critère d'extraction
foetale. On recommande de le faire une fois par semaine
dans les HTA modérées sans RCIU, et de le faire
tous les jours dans les formes
sévères (18,30). Malheureusement les résultats de
notre étude montrent que ces examens ne sont pas facilement accessibles
pour toutes les patientes puisque un bon nombre n'en ont pas
bénéficié. 34,9% n'ont pas eu
d'échographie foetale, 66,1% n'ont pas eu
de Doppler et 73,4% n'ont pas eu d'enregistrement
du rythme cardiaque foetal. Pour améliorer la surveillance foetale,
la maternité du CHU de Kamenge devra se doter d'un échographe et
d'un appareil de monitoring foetal, sans oublier un personnel utilisateur
qualifié, afin de rendre ces examens accessibles 24/24 heures et 7/7
jours.
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