Evaluation du programme achat de la performance pour l'amélioration de la qualité des soins dans la zone de santé de Goma

II.3. Contribution du Programme Achat de la performance sur l'organisation des services de santé

L'évaluation contribue sur des éléments essentiels de la démarche contractuelle car il est nécessaire d'apprécier si l'objet du contrat a été respecté et ses objectifs atteints. Cependant, on peut souvent constater que de contrats ne font pas état de cette nécessité de l'évaluation. L'évaluation demeure un acte externe au contrat alors qu'elle devrait en être partie intégrante. Par exemple, un examen de la «convention d'association ou service public sanitaire et social» entre le ministère de la santé publique de la côte d'Ivoire et l'association pour la formation sanitaire urbaine à base communautaire montre que les deux parties engagées doivent échanger des informations mais ne prévoient pas explicitement d'évolution des résultats c'est-à-dire une comparaison entre les résultats escomptés et les résultats obtenus^24(*).

Il convient de souligner que toutes les relations contractuelles qui ont été présentées dans cet ouvrage ont un objectif commun. L'amélioration de la performance des systèmes de santé. L'intérêt individuel des partenaires doit être transcendés par un intérêt général et collectif et c'est en ce sens que la contractualisation est importante pour les systèmes de santé. Pourtant ces expériences présentées divergent sur la manière d'atteindre cet objectif.

Certaines démarches s'appuient sur l'hypothèse que la concurrence et la compétition entre les acteurs est une condition sine qua non pour que la contractualisation atteigne ses objectifs ; il en est a priori induit alors que l'absence de concurrence qui caractérise souvent la situation des pays en développement (60%) des cas doit être un frein au recours à l'outil contractuel. Or, plusieurs évolutions (83%) ont montré que la concurrence n'est pas automatiquement garante de bons résultats pour la contractualisation.

Au contraire, une démarche alternative pose comme préalable l'existence d'auteurs crédibles et vise à explorer au mieux leurs stratégies. La contractualisation part alors de l'hypothèse qu'une meilleure organisation des services de santé, basée sur une meilleure coordination des efforts de chacun doit aussi permettre d'atteindre l'objectif.

On a ainsi remarqué la Cambodge développe la contractualisation au niveau des Districts sanitaires dans leur ensemble (95%) lors que le Mali met en place la contractualisation au niveau de seuls centres de santé (60%) que la France développe principalement sur la coopération^24(*).

Les résultats de l'inventaire des expériences PBF menées dans le pays en 2010 par cordaid dans le Bas Congo et au Sud Kivu, par la Banque mondiale dans le Haut Katanga et dans le District sanitaire de NDJILI, par le PS9FED dans les deux Kasaï, le Nord Kivu et en Province Orientale, indiquent que 29% de la population totale est couverte contre 71% par les expériences PBF.

Toutes les expériences inventoriées ont dans leur design le paiement de la prime au régulateur en vue de lui permettre de mieux accomplir sa mission, cette prime est subdivisée en deus parties dont l'une est fixe (70%) et l'autre est variable 30%. C'est à dire liée à la performance.

Dans le projet pilote de la banque Mondiale sur le financement basé sur les résultats dans le Haut Katanga, une prime fixe est allouée aux équipes cadres situées dans les zones témoins et une prime variable aux équipes cadre dans les zones d'interventions.

En outre, il faut noter que les indicateurs de performance sont définis dans le plan travail trimestriel (contrat de performance) et ce plan est signé entre les bénéficiaires (EC) et le représentant du projet ou de l'agence d'achat de performance.

En plus de la prime, payée au régulateur, nous avons aussi remarqué pour toutes les expériences inventoriées que leur design prévoit le paiement des subsides aux formations sanitaires. Ainsi dans les provinces du FED, les FOSA bénéficient à la fois des lignes des crédits en médicaments sur base des remboursements de certaines prestations préalablement identifiées avec les ECZ et l'EUP/FASS et d'un subside en espèce.

Dans les projets de la Banque Mondiale, les FOSA bénéficient à la fois d'une dotation forfaitaire en médicaments et d'un subside en espèce, lors que dans les projets appuyés par cordaid, les subsides en nature ne sont payés en espèce et l'outil indice permet à la FOSA de repartir les recettes (subsides paiements directs des usagers, remboursements des mutuelles)en fonction de ses besoins, nous pensons que le modèle PBF développé par cordaid mérite de servir de référence lors du panage à l'échelle national.

En considérant les résultats de la littérature qui indiquent que 1 USD investi selon l'approche PBF vaut 4 USD dans l'approche traditionnelle (input) et prennent en compte l'effet sur la motivation du personnel à travers le paiement des primes de performance et des effets induits sur l'amélioration de la qualité des soins des FOSA appuyées, la pérennité de l'approche PBF jusque là mise en oeuvre avec des financements extérieurs implique que tous les fonds provenant du budget de l'Etat alloué à la santé soient décaissés selon les principes PBF il en est de même du principe de la séparation des fonctions (régulateur-Prestataire-acheteur) qui devra être intériorisé par tous les acteurs du système de santé.^24(*)

II.3.1. Le financement basé sur la performance dans un état fragile

Dans une étude menée au Sud Kivu en Mars 2011 intitulé «le PBF dans un Etat fragile» : peut-il réussir et comment ? Présenté par Claude Ntabujatwa, ce dernier est parti du contexte fragile de la RDC. La RDC qui est sixième sur la liste des Etats les plus fragiles (PNUD, 2008), un Pays dans l'incapacité de fournir de bons services publics de base : guerres, déplacements involontaires des populations, faible autorité de l'état, corruption,... un système de santé public fortement dégradé. En voici donc, quelques indicateurs : (Source OMS, 2006)

v Population totale 60644000.

v Espérance de vie à la naissance h/f: 46/49.

v Taux de mortalité infantile 126/1000 naissances vivantes.

v Taux de mortalité maternelle: 1289 pour 100.000 naissances vivantes.

Dans une étude de base financée par l'U.E,s cordaid et Global Fund dans quatre zones de santé du Sud Kivu (Katana, Idjwi, Kalehe et Kabare) ; les Z.S PBF sont plus performantes pour la majorité (80%) des indicateurs quantitatifs et pour tous les indicateurs qualitatifs que les zones témoins ; signalons que l'intervention en produit plus des résultats à moindre coût ; en considérant le coût-efficace 3-4 fois supérieur avec des financements moindres que les Z.S témoins ; les Z.S PBF présentent des meilleurs résultats output et IEC dans 8/9 indicateurs retenus (binomial test  : E=0,5 ; 0=8 ; N=9 : p< 0,0195 ), et les accouchements assistés ( p< 0,03). Par exemples dans les zones de santé PBF, 85% de la population ont une connaissance sur le VIH, 71% des accouchements sont assistés, 81% utilisent une formation sanitaire moderne, le taux d'utilisation des méthodes de planification est passé de 1 à 13% (2005-2008) ; la vaccination des enfants est passé de 40 à 71%; le taux d'utilisation de moustiquaire est passé de 12% en 2005 à 81% en 2008; les dépenses pour la santé ont diminué de 45%, l'épisode des maladies non signée dans les FOSA par manque d'argent a diminué à moins de 15% après l'introduction du financement basé sur la performance.

La dépense de santé par habitant par an dans la catégorie des plus pauvres à également diminué de 14%.

Ce constat a poussé l'AAP à majorer les subsides par acte en mars 2008 et intégrer des contrats de performance pour l'amélioration des infrastructures. En outre, les indicateurs de qualité sont, meilleurs d'une manière significative; car en effet, la qualité professionnelle des soins dans la plupart des cas (93%) et celles perçue par les patients sont meilleurs dans les zones de santé PBF que dans les zones témoins; l'étude postule que cette différence est liée notamment aux :

v Investissements faits par la population.

v Autonomie de gestion des FOSA.

v Paiement des subsides en espèce et non en «inputs»

v La revue de qualité des FOSA et les enquêtes de patients du Sud Kivu.

Concernant la question relative à la distribution des médicaments, un de sujets importants ressorti de cette expérience PBF est relatif au choix pour le système input d'approvisionnements en médicaments essentiels entre d'une part un système input de distribution de médicaments centralisé à travers de RDC monopolistes et de l'autre part un système de distribution basé sur la demande des FOSA qui ont le droit d'acheter les médicaments chez les distributeurs qualifies qui opèrent en concurrence.

Pour la population du Sud Kivu, la distribution des médicaments est améliorée dans les FOSA des zones de santé PBF de 63 à 77% mais a diminué dans les zones témoins de 70 à 45%. Ce constat est confirmé par les études réalisées dans 22 centres de santé pour les médicaments traceurs. La disponibilité des médicaments était inferieur dans les Z.S témoins bien que leur budget soit supérieur à celui des Z.S PBF.

Au terme de la conclusion de cette étude, les constats suivants ont été établis :

v Qu'il est possible de développer efficacement un programme PBF dans un contexte de pays fragile, mis toutefois cela nécessite.

v Que la mise en place d'une agence de canalisation de financement forte et autonome.

v Que la décentralisation du processus contractuel à la province, district avec une AAP capable d'acheter des services de santé dans un environnement fragile soit mise sur pieds.

v Que l'accord de l'autonomie de gestion aux FOSA soit accordé.

v Que le paiement en subside en espèce et non en nature soit établi.

v Que la mise en place des associations communautaires pour la vérification et l'évaluation de la satisfaction des patients, soit mise sur pieds.

v Que l'intégration des FOSA publiques, confessionnelles et privées ainsi que le renforcement du rôle de régulateur de l'état soit également instauré. ^24(*)

* 23 Programme d'appui au développement (PADS) les C.S communautaires (SCOM) : concepts. Hypothèses, viabilité et évolution, coopération Suisse au Benin, institut universitaire d'études du développement; Genève.

* 24 M. Goddard. R. Mannion (1998) «From competition to co-operation : new economic relashionships in the national health service» Health Economics. Vol 7.

* 25 Inventaire des experiences PBF, Minisanté RDC, Octobre, 2010, Kinshasa, op cit

* 26 PBF dans un Etat Fragile, Bukavu/RDC 2006-2009.