Memoire Online - Le coma chez le sujet age : facteurs étiologiques, prise en charge et pronostic dans le service d'anesthésie-réanimation du CHU Gabriel Toure

Tous les patients d'âge supérieur ou égal à 60 ans, sans distinction de sexe, chez qui l'altération de la conscience a été cliniquement confirmée par un Score de Glasgow 8.

· Critères de non inclusion

· Les malades dont l'admission a été faite en dehors de notre période d'étude.

Toutes les personnes âgées de notre étude ont été colligées en fonction des données sociodémographique, clinique, paraclinique, thérapeutique et évolutive.

Pour la collecte nous disposions d'une fiche d'enquête individuelle qui comportait un questionnaire (annexes). Les données ont été recueillies pour chaque cas inclus tout au long de la période d'étude. Les dossiers médicaux étaient réalisés par les internes du service à l'admission de chaque malade et faisaient l'objet d'une présentation par les internes et d'une correction par les médecins du service.

· les paramètres d'examen clinique (l'examen neurologique, l'examen général, l'examen pulmonaire, l'examen cardio-vasculaire, l'examen abdominal)

· les paramètres radiologiques demandés en fonction de la clinique (l'électrocardiogramme (ECG), la radiographie du thorax, la tomodensitométrie, la radiographie du crâne, la radiographie du rachis cervical, l'échographie)

· les paramètres biologiques demandés en fonction de la clinique (l'hémogramme, VS, CRP, la glycémie, l'hémoculture, l'ionogramme, la créatininémie, la cholestérolémie, l'azotémie, les transaminases, calcémie, urée, TP, TCA, goutte épaisse, ponction lombaire).

· Les paramètres des scores permettant d'apprécier la gravité du coma : GLASGOW, T- RTS, IGSA, Trauma Index.

A l'examen clinique, le score de Glasgow retenu était celui évalué à l'admission du patient. Au cours de l'hospitalisation, le score de Glasgow était évalué au quotidien, ce qui nous a permis de juger de l'évolution de la conscience du patient.

Pour la réalisation des examens complémentaires, nous nous sommes aidés du dossier médical de chaque malade. L'étiologie qui a été retenue dans notre questionnaire était celle suspectée au cours de l'hospitalisation du patient. Elle était par la suite confirmée ou non par les examens complémentaires demandés. Pour les traitements, nous disposions des fiches de traitement journalières où étaient inscrits les traitements institués et le contrôle de leur effectivité.

Par rapport à l'évolution, nous avons évalué le devenir des cas de coma ainsi que le devenir des patients non décédés. On a considéré que la conscience était revenue à la normale à chaque fois qu'au cours de l'hospitalisation le pronostic vital immédiat n'était plus mis en jeu.

La saisie et l'analyse des données, les tests statistiques ont été réalisés avec le logiciel SPSS 16.0. Les résultats ont été présentés sous formes de tableaux et de graphiques à l'aide des logiciels Microsoft World 2007 et Microsoft Excel 2007.

Au cours de la période d'étude qui a duré 12 mois, 564 malades ont été admis dans le Service de Réanimation dont 174 étaient des personnes âgées soit un pourcentage de 30,85%. Dans cet échantillon de 174 personnes âgées, nous avons recensé 100 individus ayant présenté une altération de la conscience, objet de notre étude ce qui représentait 17,73% de l'ensemble des admissions dans le Service d'Anesthésie- Réanimation durant cette période d'étude et 57,47 % de l'ensemble des admissions des personnes âgées.

La tranche d'âge de 60-65 ans était la plus représentée soit 35% des sujets de notre échantillon avec une moyenne d'âge de 75 ans.

Dans notre étude, le sexe masculin était prédominant soit 66% des cas avec un sexe ratio de 1,94 en faveur des hommes.

Tableau VII : Répartition des patients en fonction de la tranche d'âge et du sexe

Age (ans)	Sexe		Total
			masculin		féminin
60 - 65		24		11		35
66 - 70		11		7		18
71 - 75		12		3		15
76 - 80		10		6		16
81 - 85		5		6		11
86 - 90		4		1		5
Total		66		34		100

La plupart des patients provenait du Service d'Accueil des Urgences (SAU) soit 53% de notre échantillon.

Tableau VIII : Répartition des patients en fonction de la provenance et de l'âge

Provenance	Age (ans)	Total
										60 - 65	66 - 70	71 - 75	76 - 80	81 - 85	86 - 90
Hospitalisation HGT			10	6	3	4	3	2	28
Institution privée			2	3	1	1	2	2	11
SAU			18	8	10	11	5	1	53
autre structure sanitaire (CSCOM, CSREF)			5	1	1	0	1	0	8
Total			35	18	15	16	11	5	100

Les sujets de la tranche d'âge de 60 - 65 ans étaient les plus représentés soit 35% de notre échantillon, parmi lesquels 18 nous étaient adressé par le SAU et 10 provenaient des autres services d'hospitalisation du CHU Gabriel TOURE soit respectivement 51,42% et 28,57%.

Dans notre étude, 60% des sujets de notre échantillon avaient des antécédents d'HTA.

Tableau IX : Répartition des patients en fonction de la tranche d'âge et des antécédents médicaux

Antécédents médicaux	Age (ans)	Total
			60 - 65	66 - 70	71 - 75	76 - 80	81 - 85	86 - 90
HTA			9	5	8	9	5	0	36
Diabète			4	2	1	0	0	0	7
HTA+Diabète			1	2	1	3	2	0	9
Cardiopathie			1	0	1	0	0	0	2
HTA+ AVC			5	4	1	0	1	2	13
Autres			0	0	0	1	0	1	2
Aucun			15	5	3	3	3	2	31
Total			35	18	15	16	11	5	100

Les sujets de la tranche d'âge de 6O- 65 ans étaient les plus touchés par les maladies cardiovasculaires et métaboliques associées ou non notamment HTA, Diabète, HTA et AVC respectivement 25,71 %, 11,42 %, 14,28 %.

Tableau X : Répartition des patients en fonction du sexe et des antécédents médicaux

Antécédents médicaux	Sexe		Total
			masculin		féminin
HTA		25		11		36
Diabète		5		2		7
HTA+Diabète		3		6		9
Cardiopathie		2		0		2
HTA+ AVC		8		5		13
Autres		1		1		2
Aucun		22		9		31
Total		66		34		100

Les patients hypertendus représentaient 60% des sujets de notre échantillon soit 63,33% de sexe masculin.

Diagnostic	Fréquence	Pourcentage
AVC	46	46%
Choc hypovolémique	7	7%
Coma acido- cétosique	4	4%
Coma hyperosmolaire	3	3%
Paludisme aigu grave	8	8%
PEIC	6	6%
Polytraumatisme	6	6%
Sepsis	2	2%
Traumatisme crânien	5	5%
Troubles électrolytiques	13	13%
Total	100	100%

Les diagnostics établis à la suite de la prise en charge de la personne âgée en Réanimation étaient principalement les AVC (46%).

Tableau XII : Répartition des patients en fonction du diagnostic et des antécédents médicaux

Diagnostic	Antécédents médicaux	Total
		HTA	Diabète	HTA+ Diabète	Cardiopathie	autres	aucun	HTA+ AVC
AVC		23	2	5	0	0	8	8	46
Choc hypovolémique		2	1	0	1	1	2	0	7
Coma acido- cétosique		0	2	2	0	0	0	0	4
Coma hyperosmolaire		1	2	0	0	0	0	0	3
Paludisme aigu grave		1	0	0	0	1	4	2	8
PEIC		3	0	1	0	0	2	0	6
Polytraumatisme		1	0	0	0	0	5	0	6
Sepsis		1	0	1	0	0	0	0	2
Traumatisme crânien		0	0	0	0	0	5	0	5
Troubles électrolytiques		4	0	0	1	0	5	3	13
Total		36	7	9	2	2	31	13	100

L'altération de la conscience, chez les sujets âgées, survenait brutalement dans 58% des cas.

Tableau XIII : Répartition des patients selon le délai entre l'apparition de l'altération de la conscience et l'admission

La prise en charge au SAR était faite entre 12 heures et 24 heures après l'apparition de l'altération de la conscience chez 42% des sujets de notre échantillon.

Tableau XIV : Répartition des patients selon le Score de Glasgow à l'admission

Les patients admis avec un Glasgow compris entre 6 et 8 représentaient 79 % des sujets de notre échantillon.

Tableau XV : Répartition des patients en fonction de la respiration et du Glasgow

Type de respiration	Glasgow à l'admission		Total
			entre 3 et 5		entre 6 et 8
Normale		10		46		56
Cheynes- stocke		3		10		13
Apneustique de KUSSMAUL		5		7		12
Hyperventilation neurogène centrale		3		16		19
Total		21		79		100

Dans notre étude, 79% des sujets de notre échantillon étaient admis avec un Glasgow compris entre 6 et 8 ; et parmi ceux-ci, 16 sujets présentaient une hyperventilation neurogène centrale soit 20,25%.

Tableau XVI : Répartition des patients selon les examens complémentaires réalisés

Les examens biologiques et la tomodensitométrie étaient les principaux examens complémentaires réalisés respectivement dans 98% et 61% des cas.

Tableau XVII : Répartition des patients en fonction de la réalisation des examens complémentaires et de la confirmation du diagnostic

Cause du coma confirmée par des examens complémentaires	Examens à but diagnostic		Total
			non faits		faits en partie		faits en totalité
Oui		0		68		21	89
Non		8		3		0	11
Total		8		71		21	100

L'étiologie du coma avait été confirmée par des examens à but diagnostic dans 89% des cas.

Traitement institué	Fréquence
Cristalloïdes	100
Anti-pyrétique	79
Antalgique	69
Antibiotique	59
Anti-hypertenseur	37
Antipaludéens	23
Colloïdes	20
Anticoagulants	19
Tonicocardiaques sympathomimétiques	17
Insulinothérapie Fluidifiant bronchique Anti-agrégant plaquetaire	16 15 13
Anti-oedémateux cérébral	9
Anti-parasitaire	8
Anti-convulsivant	7
Corticoïdes	6

Les anti-pyrétiques et les antalgiques étaient administrés respectivement dans 79% et 69% des cas.

Trois groupes d'étiologie dominaient notre étude : les comas d'origine cardiovasculaire (46%), métabolique (28%), et les comas d'origine traumatique (17%).

Tableau XIX : Répartition des patients en fonction des antécédents médicaux

Antécédents médicaux	Cause du coma		Total
			Traumatique		Infectieux		Métabolique	Cardiovasculaire
HTA		3		2		7	24	36
Diabète		0		0		5	2	7
HTA+Diabète		0		1		2	6	9
Cardiopathie		0		0		2	0	2
Autres		0		0		2	0	2
Aucun		13		3		8	7	31
HTA+ AVC		0		2		3	8	13
Total		17		9		28	46	100

L'étiologie du coma chez 46% de nos sujets était d'origine cardiovasculaire parmi lesquels 38 des patients étaient hypertendus soit 63,33% de l'ensemble des sujets hypertendus de notre échantillon.

Tableau XX : Répartition des patients en fonction de la tranche d'âge et du diagnostic

Diagnostic	Age (ans)	Total
										60 - 65	66 - 70	71 - 75	76 - 80	81 - 85	86 - 90
AVC			15	8	7	10	5	1	46
Choc hypovolémique			1	3	2	1	0	0	7
Coma acido- cétosique			3	0	0	0	1	0	4
Coma hyperosmolaire			1	1	1	0	0	0	3
Paludisme aigu grave			2	3	0	0	1	2	8
PEIC			3	0	2	1	0	0	6
Polytraumatisme			2	0	3	0	1	0	6
Sepsis			0	1	0	1	0	0	2
Traumatisme crânien			5	0	0	0	0	0	5
Troubles électrolytiques			3	2	0	3	3	2	13
Total			35	18	15	16	11	5	100

Dans la tranche d'âge de 60-65 ans la plus représentée, 42,82% des sujets étaient admis pour AVC.

Tableau XXI : Répartition des patients en fonction du sexe et du diagnostic

Diagnostic	Sexe		Total
			masculin		Féminin
AVC		31		15		46
Choc hypovolémique		2		5		7
Coma acido- cétosique		2		2		4
Coma hyperosmolaire		2		1		3
Paludisme aigu grave		6		2		8
PEIC		4		2		6
Polytraumatisme		5		1		6
Sepsis		2		0		2
Traumatisme crânien		5		0		5
Troubles électrolytiques		7		6		13
Total		66		34		100

Les AVC étaient plus fréquents chez les hommes que chez les femmes soit respectivement 67,39% et 32,60%.

Tableau XXII : Répartition des patients en fonction du mode de survenue et du diagnostic

Diagnostic	Mode de survenue	Total
						Brutal	Progressif
AVC			28	18	46
Choc hypovolémique			5	2	7
Coma acido- cétosique			2	2	4
Coma hyperosmolaire			1	2	3
Paludisme aigu grave			4	4	8
PEIC			1	5	6
Polytraumatisme			6	0	6
Sepsis			0	2	2
Traumatisme crânien			4	1	5
Troubles électrolytiques			7	6	13
Total			58	42	100

Le coma était de survenue brutale dans 58% des cas parmi lesquels 28 cas d'AVC soit 48,27%.

Tableau XXIII : Répartition du diagnostic étiologique retenu en fonction de la réalisation du traitement institué

Cause du coma	Traitement institué		Total
			Fait en totalité		Fait en partie
Traumatique		2		15		17
Infectieux		1		8		9
Métabolique		11		17		28
Cardiovasculaire		4		42		46
Total		18		82		100

Le traitement institué était fait en totalité en grande partie dans les comas d'origine métabolique soit 66,67% ; il était fait en partie essentiellement dans les comas d'origine cardiovasculaire soit 51,22%.

Tableau XXIV : Répartition du diagnostic étiologique retenu en fonction des examens effectués

Cause du coma	Examens à but diagnostic		Total
			non faits		faits en partie		faits en totalité
Traumatique		2		13		2	17
Infectieux		1		5		3	9
Métabolique		1		25		2	28
Cardiovasculaire		4		28		14	46
Total		8		71		21	100

Les examens à but diagnostic étaient faits en partie dans la plupart des étiologies du coma : cardiovasculaire (40,84%), métabolique (36,62%), traumatique (17%).

Selon le score T-RTS, la majorité des sujets de notre échantillon avait une probabilité de décès supérieure 50%.

Le score IGSA montrait 39% des sujets de notre échantillon avec une probabilité de décès égale à 70%.

Selon le score de CHAMPION, 96% des sujets de notre échantillon avaient un pronostic mitigé.

Tableau XXVIII : Répartition des patients selon le retour à la conscience

Au cours de l'évolution, 49% des sujets de notre échantillon avaient une bonne conscience.

Les patients décédés au cours de l'évolution représentaient 51% des sujets de notre échantillon.

Le séjour était en moyenne de 5 jours et concernait 58% des sujets de notre échantillon.

Tableau XXX : Répartition des patients en fonction de la durée du séjour et de l'issue du coma

Issue du coma	Durée du séjour		Total
		1 à 5 jours		6 à 10 jours	11 à 15 jours	plus de 15 jours
Décédé		34		8	3	6	51
Non décédé		22		17	5	5	49
Total		56		25	8	11	100

Nous avons recensé 51 décès parmi les sujets âgés dont 34 décédaient dans les 5 jours suivant leur admission au SAR.

Tableau XXXI : Répartition des patients en fonction de la durée du séjour au SAR et de l'étiologie

Cause du coma	Durée du séjour		Total
			1 à 5 jours		6 à 10 jours		11 à 15 jours	plus de 15 jours
Traumatique		9		5		3	0	17
Infectieux		7		1		1	0	9
Métabolique		16		7		2	3	28
Cardiovasculaire		24		12		2	8	46
Total		56		25		8	11	100

Le coma, chez la majorité des patients qui avaient séjourné moins de 5 jours dans le service, était d'origine cardiovasculaire soit 44,9%.

Tableau XXXII : Répartition des patients en fonction du retour à la conscience et de l'étiologie

Cause du coma	Retour à la conscience		Total
			oui		non
Traumatique		8		9		17
Infectieux		4		5		9
Métabolique		16		12		28
Cardiovasculaire		21		25		46
Total		49		51		100

Dans 51% des cas, les sujets de notre échantillon ne retrouvaient pas la conscience.

Tableau XXXIII : Répartition des patients en fonction de l'issue du coma et de la réalisation du traitement institué.

Traitement institué	Issue du coma		Total
			décédé			non décédé
	fait en totalité		6	12		18
	fait en partie		45	37		82
Total		51			49		100

Les patients chez qui le traitement était fait en partie décédaient dans 45% des cas soit 88,24% de l'ensemble des patients décédés.

Tableau XXXIV: Evolution des patients en fonction du score de Glasgow initial

Glasgow à l'admission	Issue du coma	Total
								décédé	non décédé
	entre 3 et 5	12		9		21
	entre 6 et 8	39		40		79
Total			51		49		100

Les patients admis avec un score de Glasgow entre 3 et 5 décédaient dans 12% des cas soit 23,53% de l'ensemble des sujets décédés.

L'ensemble des difficultés que nous avons rencontrées tout au long de notre étude se résumerait en un manque de données scientifiques documentées concernant les personnes âgées et un manque de données comparatives, car il n'existe pas d'étude prospective évaluant le bénéfice de la réanimation pour cette catégorie de patients [21].

Le coma chez le sujet age : facteurs étiologiques, prise en charge et pronostic dans le service d'anesthésie-réanimation du CHU Gabriel Toure

· Critères d'inclusion

· Critères de non inclusion