Les
encéphalites
L'hypothèse d'encéphalite
herpétique, ou à HIV sera évoquée devant un coma
fébrile d'aggravation rapide associé à des signes
cliniques (signes méningés, mouvements involontaires, myoclonies,
asymétrie des réflexes ostéotendineux, un nystagmus, une
paralysie faciale, voire une hémiparésie) et des signes
électriques de souffrance temporale. Une tomodensitométrie et les
examens virologiques du sang et du LCR seront nécessaires.
Les
encéphalopathies des états septiques
Compliquant habituellement l'évolution
d'un foyer septique profond non ou mal drainé, le coma est
d'installation très progressive, précédé d'une
phase de confusion mentale puis d'obnubilation. Rarement profond, il
s'accompagne d'une hypertonie de type extra-pyramidale. Il ne requiert aucun
traitement spécifique et guérit très rapidement dès
drainage du foyer infectieux.
Le paludisme grave
La forme neurologique, avec coma est due au
Plasmodium falciparum. Elle s'accompagne assez souvent de crises
convulsives, de signes méningés et d'une hypotonie
entrecoupée de phase d'hypertonie. Des signes neurologiques focaux sont
rarement observés. Une diarrhée accompagnatrice est
fréquente.
Dans certains cas survient une
défaillance, et parfois un oedème pulmonaire.
Le frottis sanguin, une goutte épaisse, et
des tests de diagnostic rapide permettent de faire le diagnostic.
Coma épileptique
Les troubles de la conscience post- critiques
n'excèdent pas 20 à 30 minutes. Au-delà, il faut envisager
une complication traumatique, vasculaire, tumorale, infectieuse, toxique,
iatrogène ou métabolique. L' « état de mal
épileptique » se définit comme étant un
« état caractérisé par une crise
d'épilepsie qui persiste suffisamment longtemps ou qui se
répète à des intervalles suffisamment brefs pour
créer une condition fixe et durable »
Devant un coma, en l'absence de notion de crise
tonicoclonique, on recherchera systématiquement une perte d'urine, une
morsure de langue, une respiration stéatoreuse. En l'absence de
phénomènes convulsifs, l'hypothèse d'un état de mal
épileptique non convulsif justifie la réalisation d'un EEG qui
montrera une activité paroxystique infraclinique.
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
Leur stratégie s'oriente en fonction des
présomptions cliniques et des implications thérapeutiques.
1- Les examens
systématiques
· L'électrocardiogramme.
· L'ionogramme sanguine
· L'urée sanguine et la
créatininémie.
· La crase sanguine : le taux de prothrombine, le temps
de céphaline activée.
· La numération formule sanguine
· La radiographie du thorax.
· Le dosage de la glycémie
· Le dosage des gaz du sang artériel.
Les examens selon l'orientation
..5.a.a- Le Scanner
cérébral
De nos jours, la tomodensitométrie
cérébrale est l'un des examens complémentaires de
prédilection devant un coma. Si cette attitude est le
plus souvent justifiée, la recherche et l'attente d'une TDM ne doit pas
faire retarder la prise en charge des fonctions vitales. La TDM
cérébrale est toujours réalisée d'abord sans
injection de produit de contraste. Cet examen permet de réaliser un
diagnostic lésionnel en mettant en évidence :
· La plupart des lésions traumatiques, en
particulier les hématômes intra- crâniens pouvant justifier
d'une intervention neurochirurgicale en urgence
· Des signes indirects évocateurs d'oedème
cérébral : taille anormalement petite (en fonction de
l'âge) des ventricules, disparition des sillons corticaux, disparition
des citernes de la base du crâne ; et de façon plus
aléatoire, diminution du contraste entre substance grise et substance
blanche
· Un effet de masse avec déplacement des
structures médianes, témoignant d'une lésion focale
· L'existence d'une hémorragie
méningée
· Une hypodensité focale évocatrice
d'ischémie cérébrale (celle-ci ne s'observe que plus
de quarante-huit heures après l'accident initial) ou, au contraire d'une
hémorragie spontanée intracrânienne
· La TDM peut aussi révéler des
lésions anciennes qui, parfois, expliquent les signes focaux et
d'autres anomalies de l'examen neurologique en dehors de l'altération de
l'état de conscience
· Enfin, d'autres diagnostics plus rares peuvent
être parfois évoqués sur la TDM cérébrale
sans injection (présence de lésions calcifiées par
exemple).
La réalisation d'un scanner
cérébral avec injection du produit de contraste ne doit se faire
qu'après un premier examen sans injection du produit de contraste et
après élimination des contre- indications à cette
injection : contexte traumatique, lésion spontanée
hémorragique, hypertension intracrânienne menaçante,
insuffisance rénale, allergie connue pour l'un des produits de
contraste. Cette injection du produit de contraste pourra révéler
ou préciser un certain nombre de lésions non spontanément
visibles, en particulier les lésions tumorales ou infectieuses.
..5.a.b- L'examen de la goutte
épaisse
Il est réalisé devant tout coma
fébrile, en période et en zone d'endémicité, et en
cas de séjour en pays d'endémie paludique.
..5.a.c- L'échographie
cardiaque
Elle est nécessaire en cas de suspicion
d'une endocardite infectieuse.
..5.a.d- Les
hémocultures
Sont systématiques devant tout coma
fébrile.
..5.a.e- La ponction lombaire
La ponction lombaire est réalisée
en cas de suspicion d'infection méningée ou d'hémorragie
méningée si le scanner est normal.
Elle est indiquée en extrême urgence
devant un contexte infectieux et doit être précédé
d'une TDM s'il existe des signes focaux. En absence de scanner rapidement
disponible, devant un coma fébrile avec signes de localisation ou
d'hypertension intracrânienne la PL doit être
réalisée sans délai [9].
..5.a.f- L'échographie
abdomino-pelvienne
Elle va rechercher un foyer infectieux, des
signes de cirrhose hépatique ou d'hypertension portale et doit
être complétée par les tests hépatiques.
..5.a.g- Les prélèvements
toxicologiques
Ils sont demandés si le contexte l'impose,
au niveau du sang, des urines et du liquide de lavage gastrique. Le laboratoire
doit être informé de l'état clinique du patient en
précisant le ou les toxiques suspectés être responsables du
coma.
..5.a.h- Le fond d'oeil
Il garde son intérêt, en l'absence
de scanner, pour la détection d'une hypertension intracrânienne
(stase papillaire).
..5.a.i-
L'électro-encéphalogramme
C'est l'enregistrement de l'activité
électrique du cerveau. Elément primordial pour la surveillance
d'un coma prolongé, son principal intérêt, au plan
étiologique, est de mettre en évidence une activité
paroxystique, parfois infraclinique, ou de fournir des éléments
de localisation en présence d'un coma profond.
TRAITEMENT
Le patient dans le coma est obligatoirement
hospitalisé en urgence, puis surveillé strictement. Le traitement
a pour but de maintenir les fonctions vitales et éviter les
complications grâce à un traitement symptômatique permettant
d'assurer une respiration efficace, un équilibre hémodynamique,
la prévention des infections et les complications de
décubitus ; prévenir les situations d'agression
cérébrales secondaires d'origine systémique (ACSOS). Le
traitement étiologique doit être envisagé ensuite
très rapidement.
1- Mesures immédiates
Quatre mesures sont prioritaires quelle que soit
l'étiologie.
a) Le maintien de l'état
respiratoire
· L'oxygénothérapie
L'oxygénation par sonde nasale, lunettes
ou masque est systématique.
Le débit d'oxygène doit être
élevé, de l'ordre de 8 à 10 litres par minute en cas de
détresse respiratoire (tachypnée, cyanose, tirage) ou
circulatoire associée.
· La libération des voies aériennes
supérieures
Elle consiste en la mise en position
latérale de sécurité, le retrait d'un corps
étranger oro-pharyngé (appareil dentaire ou autre), l'extension
de la tête (contre-indiquée en cas de doute de traumatisme), la
sub-luxation de la mâchoire inférieure et la mise en place d'une
canule oro-pharyngée.
· L'aspiration
Est pratiquée en cas d'encombrement
trachéo-bronchique.
· L'intubation trachéale et la ventilation
artificielle
Pratiquées si nécessaire, elles
préviennent le risque d'inhalation.
b) Le maintien de l'état
hémodynamique
Il comprend :
· la prise d'une voie veineuse périphérique
ou centrale de bon calibre
· la correction d'une hypotension artérielle
· l'administration de vasopresseurs qui se fera en cas
d'inefficacité ou de contre-indication du remplissage
· la correction d'une hypertension artérielle doit
se faire avec prudence. Une hypertension artérielle doit être
respectée sauf dans les rares cas où elle est responsable d'une
défaillance cardiaque (OAP, infarctus), d'une dissection aortique ou
s'il s'agit d'une hypertension artérielle maligne
[16].
c) La recherche d'une
hypoglycémie
L'évaluation de la glycémie au
doigt par la bandelette semi-quantitative doit être systématique
devant tout trouble de la conscience. En cas d'hypoglycémie l'absence
d'administration rapide de glucosé peut être fatale alors que la
perfusion de glucose est sans danger en cas d'erreur diagnostique
(glycémie normale ou hyperglycémie même importante).
d) L'arrêt des crises
convulsives
Les produits les plus couramment utilisés sont le
diazépam et le phénobarbital.
· Le diazépam est administré à la
dose de 10 mg en intraveineuse directe (IVD) lente sur 1 à 2 minutes et
doit être fait sous contrôle de la ventilation, à cause de
la dépression respiratoire que produit le diazépam (le
matériel d'assistance respiratoire doit donc être disponible).
· Le phénobarbital déprime peu la
respiration mais sa préparation nécessite quelques minutes. Il
est disponible sous forme de flacon unitaire de 40 mg. La dose est de 10
à 20 mg/kg (soit 15 à 30 flacons pour un adulte de 60 kg) en
perfusion rapide dans 100 à 200 ml de sérum physiologique,
éventuellement répété à raison de 5 à
10 mg/kg [9].
Sur le plan pratique, le diazépam et le
phénobarbital peuvent être associés de manière
intéressante avec peu de risque de dépression respiratoire,
à raison d'une injection de 10 à 30 mg de diazépam en IVD
lente permettant de disposer du temps nécessaire pour la
préparation de la perfusion du phénobarbital.
En cas d'état de mal, il faut utiliser la
phenytoïne (dilantin, 500mg en 1heure à la seringue autopousseuse
et sous surveillance ECG) ou les barbituriques (1g de nesdonal en 1heure en
surveillant la PA). La ventilation assistée devient obligatoire.
Les urgences neurochirurgicales
Relativement rares au stade de coma, elles
relèvent essentiellement d'une part des processus expansifs
intracrâniens, d'évolution rapide, surtout en pathologie
traumatique (hématome extradural), parfois en pathologie vasculaire
(hématome ou infarctus massif du cervelet) ou infectieuse (abcès
ou empyème cérébraux, surtout en vue d'une identification
bactériologique) et d'autre part d'hémorragie
méningée par rupture d'anévrisme.
Les urgences médicales
Certaines pathologies sont justiciables d'un traitement
spécifique :
· en pathologie infectieuse, les méningites
bactériennes ou mycotiques l'encéphalite herpétique et le
paludisme grave représentent les urgences majeures.
· en pathologie toxique, le naloxone est utilisé
en cas d'intoxication morphinique (0,4 à 1,2mg en IV) ;
l'oxygénothérapie hyperbare dans l'intoxication
oxycarbonée ; le flumazénil (1à 2 mg) comme antidote
des benzodiazépines. Ils constituent un test diagnostique et le retour
momentané à la conscience ne doit pas alléger la
surveillance.
· dans certaines endocrinopathies (coma
myxoedémateux), la mise en route d'un traitement hormonal
supplétif doit se faire sans délai.
· l'état de mal épileptique
nécessite la mise en oeuvre rapide d'un traitement anticonvulsivant par
voie veineuse.
· l'HIC doit être contrôlée, et son
existence fait appel à des mesures générales :
maintien de la tête en surélévation en absence
d'hypotension, sédation, contrôle respiratoire.
· la lutte contre l'oedème
cérébral se fera par la corticothérapie pour les
oedèmes des tumeurs et des abcès ; dans les autres cas, des
mesures visent à faire baisser la PIC par des solutés osmotiques
(mannitol), une hyperventilation mécanique contrôlée, les
barbituriques, dont l'utilisation demande une surveillance étroite, en
gardant à l'esprit que la perfusion cérébrale doit
être privilégiée. En cas d'urgence (engagement
cérébral), ces mesures sont efficaces à courtes
échéances, dans l'attente d'une solution chirurgicale.
· la protection cérébrale suggère
l'exploitation d'agents qui interfèrent avec le transfert
intracellulaire du calcium, la libération d'aminoacides excitateurs, la
production de radicaux libres ou la destruction des phospholipides
membranaires. Ces molécules sont en cours d'expérimentation.
Les mesures
générales
Dans la situation de dépendance totale qui
caractérise le coma, certaines mesures s'imposent.
· Prévention des complications de décubitus
(accidents thromboemboliques, escarres, attitudes vicieuses des membres.
· Apports énergétiques
équilibrés avec supplément en vitamine par la sonde
gastrique.
· Préventions des surinfections, en particuliers
pulmonaires par le drainage des voies aériennes et une
antibiothérapie sélective.
· Protection des yeux par instillation
régulière de collyre.
· Lutte contre l'hyperthermie ou le réchauffement
progressif en cas d'hypothermie profonde.
· Surveillance des fonctions vitales : scope,
saturation en oxygène, monitoring de la pression artérielle et
surveillance de la diurèse (mise en place d'une sonde urinaire).
INDICES DE GRAVITE ET
FACTEURS EVOLUTIFS
Des systèmes de cotation ont
été mis au point pour mesurer la gravité de
l'état clinique des malades, l'intensité et l'efficacité
des interventions thérapeutiques, les besoins en soins infirmiers ainsi
que pour améliorer l'attribution des ressources et contribuer à
la prise des décisions cliniques.
Notre attention s'est principalement
portée sur le développement et l'utilisation des indices de
gravité.
· Trauma Score de CHAMPION
Ce score fait autorité en matière
de triage préhospitalier des détresses d'origine traumatologique
et comporte 5 items auxquels on attribue respectivement une cotation. La somme
des cotations peut s'échelonner de 1(très mauvais pronostic)
à 16(très bon pronostic).
· RTS (Revised Trauma Score)
Il détermine les chances de survie chez
les polytraumatisés et prend en compte le Score de Glasgow, la Pression
Artérielle Systolique et la fréquence Respiratoire. La
mortalité des patients gériatriques traumatisés est plus
élevée que celui des autres groupes d'âge. Toutefois, peu
de recherches ont été le fait des méthodes ou des
critères de triage pour les patients gériatriques
traumatisés. Cette étude a évalué une signification
clinique de la tri-revised trauma client (t-RTS) pour le triage des patients
gériatriques traumatisés.
Un score total <11 est en faveur d'un
traumatisme potentiellement grave pour une probabilité de survie de 50%
ou moins ; le meilleur score de bénignité est égal
à 12. L'application du RTS dans le triage des patients
gériatriques traumatisés sur le terrain et dans les salles
d'urgence serait très utile. La probabilité de
décès chez les patients gériatriques traumatisés
est élevée lorsque le T-RTS est inférieur à 10.
· PHI (PreHospital Index)
C'est l'un des scores les plus utilisés
à ce jour. Développé en 1986, il permet une
évaluation de la gravité en surveillant quatre
paramètres : la pression artérielle systolique, le pouls, la
respiration, le niveau de conscience et la présence ou non d'un
traumatisme pénétrant. Il existe une corrélation entre la
valeur du PHI et la probabilité que le malade nécessite une
intervention urgente ou décède dans les 72 heures. Un malade
ayant un PHI = 4 doit être considéré comme traumatisme
grave. Afin d'augmenter la sensibilité et la spécificité
du PHI, on peut prendre en compte le mécanisme de l'accident.
· ISS (Injury Severity Score)
C'est un système d'évaluation de la
gravité d'un patient polytraumatisé, en fonction du siège
des lésions présentes sur le corps, divisé en six
régions anatomiques distinctes : tête et cou, face, thorax,
abdomen/organes pelviens, extrêmités/ceinture pelvienne et
atteintes superficielles. Il permet une classification en dégré
de gravité et une estimation pronostique. L'ISS correspond à la
somme du carré de chacune des trois valeurs les plus atteintes et ne
peut dépasser 75.
· IGSA (Indice de Gravité Simplifié
Ambulatoire)
Evalue la gravité des détresses
dont l'origine n'est pas traumatologique et permet l'évaluation de
l'activité des SMUR en terme de morbidité et de mortalité.
La mortalité augmente avec l'IGSA. Celui-ci est bien
corrélé à la probabilité de survie (IGSA <8
signifie une probabilité de survie= 94%).
· CRAMS
Ce score de triage a été
proposé en 1982 par GORMICAN. Son nom est un acronyme qui
représente les cinq paramètres observés :
Circulation, Respiration, Abdomen, Motor (motricité), Speech (parole),
chaque item ayant une valeur allant de 0 à 2. Un score = 8 correspond
à un traumatisme majeur. La corrélation avec le pronostic reste
correcte mais son efficacité est contestée par rapport au Trauma
Score de CHAMPION.
· TRISS (Trauma score Injury Severity Score)
Il intègre le RTS, l'ISS et l'âge
des patients.
METHODOLOGIE
1- CADRE D'ETUDE
Notre étude a été
réalisée dans le Service d'Anesthésie et de
Réanimation (SAR) adulte polyvalent du CHU Gabriel
Touré. Le CHU Gabriel Touré est situé au centre de la
ville de Bamako, et de ce fait est le premier centre hospitalier
sollicité dans les situations d'urgence. Il s'agit d'un service
polyvalent accueillant des patients en provenance d'autres services et d'autres
structures sanitaires du District (hôpitaux, cliniques, CS Réf,
CSCOM) et de toutes les régions du mali.
Dans son fonctionnement, le SAR se divise en deux
unités dirigées par un chef de service assisté par 2
médecins anesthésiste- réanimateurs.
· L'unité de réanimation polyvalente
dispose de 9 lits d'hospitalisation et d'un personnel constitué d'un
major, 4 infirmiers non spécialisés, 2 aides soignantes et de 4
garçons de salle .Cette unité reçoit les patients
évacués des autres structures sanitaires de la ville ou de
l'intérieur du pays et les patients hospitalisés ou
opérés des autres services du CHU nécessitant des
soins intensifs.
· L'unité d'anesthésie couvre les
activités anesthésiques sur l'ensemble des sites
d'anesthésie du CHU. Son personnel est constitué de 12 assistants
médicaux spécialisés en anesthésie, 4
garçons de salle, ainsi que des stagiaires du centre de
spécialisation des techniciens de santé (CSTS).
· Les étudiants de la Faculté de
Médecine de pharmacie et d'Odontostomatologie (FMPOS) faisant fonction
d'interne sont à cheval sur les 2 unités.
2- PERIODE D'ETUDE
Il s'agissait d'une étude prospective et
descriptive. Le recrutement a été fait sur une période de
12 mois allant de février 2008 à janvier 2009.
PATIENTS
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