OBJECTIFS
Objectif
général
Etudier les aspects étiologiques, la prise en charge et
les facteurs pronostiques du coma chez le sujet âgé dans le
Service d'Anesthésie-Réanimation du CHU GABRIEL TOURE.
Objectifs
spécifiques
1. Déterminer les différentes étiologies
du coma chez le sujet âgé au SAR.
2. Décrire les facteurs problématiques
liés à la prise en charge du coma.
3. Apprécier le pronostic du coma chez la personne
âgée.
REVUE DE LA
LITTERATURE
GENERALITES
Définition
Etymologiquement, le terme
« coma » signifie « sommeil profond ».
Ce coma se traduit par l'abolition de la vie de relation
(conscience, sensibilité) tandis que les fonctions
végétatives sont plus ou moins bien conservées.
Plum et Posner le
définissent comme étant l'absence totale de connaissance de
soi-même et de son environnement même après stimulation
externe [8].
La conscience est la connaissance qu'un
individu a de lui- même et de son entourage [9] ;
tandis que la vigilance est décrite comme étant un
état particulier d'activation du cerveau. Cette activation du cerveau se
caractérise d'une part par l'action sous- corticale qui est
à l'origine de l'éveil comportemental et de la
réactivité ; d'autre part, par l'activation corticale qui
est à l'origine de la perceptivité et des
phénomènes cognitifs, définissant la conscience.
Le coma peut apparaître d'emblée ou
faire suite à un état d'obnubilation ou de stupeur. Selon sa
profondeur, seule la réaction aux stimulations nociceptives peut
être obtenue. Quelque soit la profondeur, une altération de
l'état de conscience met en jeu directement, de part ses
conséquences, le pronostic vital du patient.
Epidémiologie
Une étude définie
l'épidémiologie comme étant «l'étude de la
distribution et des déterminants de la fréquence de la maladie de
l'Homme ». Cette définition indique deux
principaux domaines d'investigation : l'étude de la distribution de
la maladie et la recherche des déterminants (facteurs de risques ou
étiologie) de la distribution observée.
L'objectif de l'enquête
épidémiologique consiste à déterminer les facteurs
de risque (les causes) de la maladie afin de comprendre les mesures de
prévention dans les collectivités dites à risque. De part
ce fait, certaines études ont montré que les troubles de la
conscience et le coma font partie des problèmes les plus
fréquemment rencontrés en médecine générale.
En effet, les affections responsables des troubles de la conscience chez la
personne âgée représentent plus de 35% des admissions dans
le service d'anesthésie réanimation des hôpitaux publics de
Grande- Bretagne [10].
En Afrique, dans les services de
réanimation, leur fréquence est plus élevée du fait
de la situation financière très souvent précaire des
patients et du retard de prise en charge. Une étude faite en 1994 sur la
mortalité gériatrique dans les unités de
réanimation de Libreville au Gabon montre que les troubles de la
conscience et le coma représentent environ 65% des étiologies
médicales à l'admission dans ces unités de prise en
charge.
RAPPELS
1- Le concept de conscience
La conscience est définie comme un
état permettant de percevoir et d'intégrer les stimulations
externes (sensorielles) et internes (végétatives), puis d'agir de
façon adaptée. La vigilance (ou état de veille), quant
à elle, est définie comme l'état d'activation
cérébrale physiologique permettant une parfaite adaptation des
réponses (élémentaires ou complexes) aux sollicitations du
monde extérieur. Elle résulte d'un équilibre entre
système de sommeil et d'éveil [11].
On distingue quatre principaux degrés
d'altération de la vigilance. Ce sont:
· L'obnubilation
Réponses correctes mais lentes à des
stimulations complexes (orientation temporo- spatiale, calcul, ordres
écrits) auxquelles s'associent une fatigue générale et des
difficultés de concentration. Ici, la réactivité est moins
rapide et moins précise [12].
· La confusion
Tableau proche de l'obnubilation cependant, ici, les
réponses sont en grande majorité incorrectes (traduisant une
altération diffuse des fonctions cognitives).
· La stupeur
On obtient des réactions seulement à des stimuli
extéroceptifs simples (appel du nom, stimulation auditive, stimulation
nociceptive); le patient a les yeux ouverts ou peut les ouvrir. La
réponse est un geste ou une parole.
· Le coma
Ici, des réactions sont obtenues seulement aux stimuli
nociceptifs ou absence de réponse ; les yeux du patient sont
fermés.
Bases anatomiques et physiologiques de la
conscience
a) Anatomie
Hippocrate est le premier
à dire que la conscience est dans le cerveau [13].
La vigilance est une fonction du tronc
cérébral grâce à la formation
réticulée activatrice ascendante (FRAA),
située dans la partie centrale du tegmentum
ponto-mésencéphalique au niveau du cerveau; tandis que la
conscience est une fonction des hémisphères
cérébraux. Cette dernière, qui regroupe l'ensemble des
activités corticales du cerveau aboutissant à la reconnaissance
du moi et de l'environnement, est satellite du comportement de veille. Cet
état de veille est fonction d'une interaction entre le tronc
cérébral et les hémisphères cérébraux
qui sont activés par des groupes de neurones siégeant au niveau
du système réticulaire activateur ascendant (SRAA). Le SRAA est
situé en avant de l'aqueduc de Sylvius et est au contact des voies
oculo- motrices, en particulier le noyau de la IIIème paire
crânienne et la bandelette longitudinale postérieure reliant les
noyaux des paires crâniennes entre elles.
Fig. 1 : Formation
Réticulée du tronc cérébral
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