Determinants de l'efficience des systemes de santé: une analyse sur un panel de 183 pays.

INTRODUCTION

L'amélioration de l'efficacité du système de soins est un objectif privilégié des pouvoirs publics pour atténuer la croissance des dépenses de santé. Cette volonté de réduire les coûts dans le domaine sanitaire passe par l'évaluation de la performance des systèmes de soins ainsi que de leurs rendements. Les systèmes de santé ne sont pas facilement perceptibles ; selon l'OMS, c'est l'ensemble constitué de « toutes les activités dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé » (Rapport sur la santé dans le Monde 2000)^2(*). A ce titre l'OMS, considère comme partie intégrante du système : les services de santé officiels^3(*), les guérisseurs traditionnels et toutes les formes de médication, qu'elles soient prescrites ou non par un prestataire, ainsi que les soins à domicile qui constituent 70 à 90 % de l'ensemble des soins. En outre, les activités telles que la promotion de la santé et la prévention des maladies, et d'autres interventions favorables à la santé comme l'amélioration de la sécurité routière et de l'environnement font aussi partie d'un tel système. Ces systèmes ont certainement joué un rôle dans l'allongement spectaculaire de l'espérance de vie au cours du XXe siècle. Ils ont énormément contribué à améliorer la santé et ont (Rapport sur la Santé dans le Monde 2000) influencé les vies et le bien-être de milliards d'hommes, de femmes et d'enfants dans le monde. Leur rôle est devenu de plus en plus important.

La santé est un élément clé de développement, cette importance est marquée par le fait qu'environ 40% des OMD portent sur la santé^4(*). A ce sujet, l'OMS et les bailleurs de fonds bilatéraux et multilatéraux multiplient à la fois les ressources et les actions pour l'atteinte de ces objectifs^5(*). Par ailleurs, les accords de la déclaration de Paris sur l'aide donnent désormais la priorité aux gouvernements bénéficiaires de mettre en oeuvre les différentes politiques conclues avec les bailleurs. Face donc à cette autonomie dans la gestion du pays receveur, il convient de s'interroger sur la capacité des systèmes de santé à répondre aux exigences des OMD. Le présent mémoire a donc pour objectif d'identifier les déterminants de l'efficience des systèmes de santé dans un panel de pays comprenant à la fois les pays développés et ceux en développement.

Plusieurs études ont été entreprises dans le passé soit pour mesurer l'efficience (Evans et al. 2000a, b ; Greene 2004b) soit l'expliquer (Rosko 2001 ; Brown 2003). Les méthodes empiriques à ce sujet peuvent être regroupées en deux grands groupes : les méthodes paramétriques et les méthodes non paramétriques. Chacune de ces méthodes a été largement utilisée dans la littérature concernant l'efficience des systèmes de santé (Hollingsworth 2003). Sur la base des avantages et inconvénients de chacune, nous avons choisi l'approche paramétrique en une étape (Battese et Coelli 1995 ; Wang et Schmidt 2002). En considérant deux indicateurs de l'état de santé qui reflètent aussi la performance d'un système de santé, nous avons estimé un modèle de frontière stochastique avec prise en compte de l'hétérogénéité interindividuelle (Greene 2004b) et de l'éventuelle présence de l'hétéroscédasticité dans la distribution de l'inefficience.

En effet, à la suite des critiques apportées au Rapport sur la Santé dans le Monde 2000 (RSM), plusieurs développements théoriques et empiriques ont été faits. Dans sa formulation, Greene (2004b) propose de prendre en compte l'hétérogénéité interindividuelle longtemps confondu à l'inefficience dans les modèles de panel ; Wang et Schmidt(2002) proposent de contrôler pour l'hétéroscédasticité éventuelle pouvant exister dans la distribution de l'inefficience. Nous adoptons cette approche mais en intégrant certains aspects tout aussi importants que l'hétérogénéité et l'hétéroscédasticité. Etant donné que les données sur l'espérance de vie présentent une variabilité intra-individuelle très faible (Gravelle 2001), nous considérons un panel plus long (de 1993 à 2004). De plus le VIH/SIDA ayant un impact considérable sur l'espérance de vie dans les pays en développement, nous avons contrôlé pour cet effet dans nos régressions, ce qui n'a pas été le cas dans les études consultées. Nous trouvons ainsi que le niveau de revenu et sa répartition au sein de la population sont des déterminants importants de l'efficience des systèmes de santé. De plus la composition du financement de la santé public-privé influence aussi l'efficience en ce sens que plus le financement viendra de l'Etat plus le système sera inefficient. On constate aussi qu'une bonne gouvernance (bonne règlementation, respect des droits de propriété...) a un effet favorable sur les performances du système. Dans un cadre social, une faible fragmentation ethnolinguistique est un atout de performance pour les systèmes de santé. Les systèmes de santé deviennent aussi performants grâce à la proximité géographique et linguistique des systèmes déjà performants. Ceci se fait à travers les phénomènes de diffusion et de convergence.

Le reste du document est organisé comme suit : la section I présente les systèmes de santé dans le monde et se focalise plus dans les PVD afin de mieux circonscrire la problématique, la section II recherche les déterminants théoriques du niveau de santé d'une population d'abord dans un cadre micro et ensuite macro, ces déterminants pour certains, pouvant influencer l'efficience. La section III fait une revue brève de la littérature afin d'identifier les principales approches utilisées ainsi que les tendances dans les résultats. La section IV est l'essentiel de l'estimation empirique.

I : LES SYSTEMES DE SANTE DANS LE MONDE

Ce chapitre premier a pour objectif de présenter l'état de santé dans le monde. Il est à titre introductif et montre le contraste du niveau de santé entre pays développés et PVD. Nous présenterons ainsi tour à tour l'Etat de santé, le système de santé et le niveau des ressources.

I-1 l'Etat de santé dans le monde

La santé selon l'OMS est «un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ». De plus, l'organisation dans sa constitution stipule que « la possession du meilleur état de santé qu'un individu est capable d'atteindre constitue l'un des droits fondamentaux de tout être humain quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale ». La possession d'un meilleur état de santé est donc vue comme un droit pour tout homme. A ce titre, de grands progrès ont été faits au cours de la seconde moitié du XXe siècle (RSM, 2000). L'espérance de vie a plus augmenté par rapport aux quatre millénaires précédents. Les politiques de vaccinations ont eu un effet incontestable. Le programme élargi de vaccinations entrepris par l'OMS et l'UNICEF a permis une régression considérable de la poliomyélite, du tétanos néonatal, de la rougeole. Certaines endémies tropicales comme l'onchocercose ont vu diminuer leur incidence et leur prévalence grâce à des politiques préventives ou curatives efficaces (RSM, 2000).

Deux éléments nuancent ce constat globalement favorable. Ces progrès ont essentiellement concerné les pays économiquement plus avancés et ces indicateurs globaux de santé masquent les inégalités d'état de santé d'un pays à l'autre et à l'intérieur des pays. Des maladies accessibles aux soins préventifs et curatifs gardent une fréquence considérable : la tuberculose reste responsable de près de 2 millions de décès annuels. Le paludisme, dont l'éradication avait été programmée pour 1970, provoque chaque année 300 millions de cas cliniques et un million de décès (RSM, 2000).

En résumé, l'état de santé du monde a fait des progrès mais l'écart entre les pays riches et les pays pauvres s'est accru. En outre, les pays pauvres sont loin d'être homogènes. Le Sri Lanka, avec un PIB de 700 dollars par habitant, a une mortalité infantile de 16 pour 1 000, inférieure à celle de l'Argentine (22 pour 1 000, PIB/h =8 030 dollars) et identique à celle des Émirats Arabes Unis (16 pour 1 000, PIB/h = 17 400 dollars). Quant aux pays d'Europe centrale et orientale, reconnus pour leur meilleur classement en matière d'espérance de vie, sont aussi ceux où les inégalités de revenu sont les plus faibles.

Dans les pays les plus pauvres, en Afrique sub-saharienne, en Asie du Sud, en Amérique latine, le tableau reste dramatique. Le rapport 1999 de l'OMS sur la santé dans le monde rappelle que « plus d'un milliard de personnes vont aborder le XXIe siècle sans avoir profité de la révolution sanitaire : leur vie demeure brève et marquée par la maladie ». La « transition épidémiologique » du tiers-monde constitue pour les pays concernés un « double fardeau ». En effet, alors que les maladies infectieuses, les carences nutritionnelles et les complications de la grossesse et de l'accouchement sont loin d'avoir disparues, les affections dégénératives, les cancers et les accidents constituent une cause croissante de décès. Les maladies non transmissibles constituent déjà 40 % des années de vie perdues, corrigées de l'incapacité, dans les pays les plus pauvres. A ce double fardeau s'ajoutent maintenant l'infection par le VIH, dont on connait l'ampleur en Afrique et en Asie du Sud-Est, et le tabagisme, dont on estime qu'il tuera près de 500 millions de personnes, soit près de 10% de la population mondiale.

Face à cette tendance à la baisse des indicateurs de l'Etat de santé dans les PVD, il convient de s'interroger sur la performance des systèmes de santé.

* 2 ^_ Dans le reste du document, RSM fait référence à Rapport sur la Santé dans le Monde

* 3 ^_ Y compris la prestation par des professionnels de soins médicaux individuels

* 4 ^_ On dénombre 3 objectifs à ce sujet : Réduire la mortalité infantile, Améliorer la santé maternelle, Combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d'autres maladies.

* 5 ^_ En moyenne 11% de l'aide bilatéral des pays de l'OCDE est consacré à la santé.