Determinants de l'efficience des systemes de santé: une analyse sur un panel de 183 pays.

I-2 les systèmes de santé dans le monde : état de lieux

Les systèmes de santé comme nous l'avons précisé comprennent toutes les personnes et toutes les actions dont l'objectif principal est l'amélioration de la santé. A ce titre font donc partie intégrante des systèmes de santé :

« Les services de santé officiels, y compris la prestation par des professionnels de soins médicaux individuels, se situent manifestement à l'intérieur de ces limites. Il en va de même des actions des guérisseurs traditionnels et de toutes les formes de médication, qu'elles soient ou non prescrites par un prestataire, ainsi que des soins à domicile qui constituent 70 % à 90 % de l'ensemble des soins. Des activités traditionnelles de santé publique comme la promotion de la santé et la prévention des maladies, et d'autres interventions favorables à la santé comme l'amélioration de la sécurité routière et de l'environnement font aussi partie d'un tel système »^6(*)

Ces systèmes ont principalement trois objectifs : amélioration de la santé, réactivité et équité de la contribution financière.

Comme nous l'avons souligné ci-haut, la fonction principale est celle d'amélioration de la santé ; c'est également la plus connue. A cette fonction vient se greffer l'objectif de distribution de la santé dans la population ; car à niveau de santé égal dans deux systèmes de santé, la plus performante sera celle où on rencontre une faible inégalité entre individus et groupe sociaux. Notons que d'autres systèmes tels que le système éducatif peuvent contribuer à améliorer la santé mais ce n'est pas pour autant leur objectif premier^7(*). L'OMS (RSM, 2000) utilise trois mesures classiques et partielles de l'état de santé : il s'agit de la probabilité de décéder avant l'âge de cinq ans ou celle de décéder entre 15 et 59 ans, et de l'espérance de vie à la naissance. De plus, afin d'évaluer l'état de santé général de la population et ainsi, d'apprécier dans quelle mesure l'objectif d'une bonne santé a été atteint, l'OMS a eu recours à deux mesures synthétiques de l'état de santé. Il s'agit de :

-l'espérance de vie corrigée de l'incapacité (EVCI), qui présente l'avantage d'être directement comparable à l'espérance de vie estimée à partir de la seule mortalité et qui se prête aisément à des comparaisons entre populations.

-la charge de morbidité, qui détermine les pertes de bonne santé par rapport à une longue vie exempte d'incapacités.

Les systèmes de santé doivent être également réactifs ; la réactivité étant, notamment, la capacité de limiter les atteintes à la dignité et à l'autonomie de l'individu, ainsi que les craintes et la honte qui sont souvent associées à la maladie. L'OMS présente deux grandes subdivisions de la réactivité :

A Le respect des personnes^8(*) qui comprend :

-Le respect de la dignité de la personne. Plus généralement, cette règle consiste à ne pas humilier ou abaisser les patients.

-La confidentialité ou le droit pour le patient de décider qui peut accéder aux informations concernant sa propre santé.

-L'autonomie qui est la possibilité de participer au choix concernant sa propre santé, y compris celui du traitement qui lui sera ou non administré.

B L'attention accordée au client^9(*) portant sur :

-La rapidité de la prise en charge : attention immédiate en cas d'urgence et délais raisonnables pour les cas non urgents.

-Un environnement de qualité satisfaisante : locaux propres et spacieux.

-L'accès à des réseaux d'aide sociale pour les patients (famille et amis).

-Le choix du prestataire, c'est-à-dire la possibilité de choisir la personne ou l'organisation dont on va recevoir les soins.

Pour capter la réactivité des systèmes de santé, l'OMS dispose dans 35 pays, d'un réseau d'au moins 50 informateurs clés (par pays) qui donnent leurs opinions sur le niveau moyen des sept différents éléments de la réactivité énumérés ci-dessus et sur leurs différences. De plus, une enquête effectuée auprès de plus d'un millier de personnes permet par ailleurs de calculer des coefficients de pondération pour obtenir une note globale (RSM, 2000).

Un bon système de santé est avant tout celui qui contribue à instaurer un bon niveau de santé. Toutefois, il ne suffit pas toujours de maintenir ou d'améliorer le niveau moyen de santé d'une population si, dans le même temps, les inégalités s'aggravent ou demeurent importantes parce que les progrès obtenus profitent surtout à des personnes déjà en bonne santé. Le système de santé a aussi pour mission d'atténuer les inégalités en améliorant préférentiellement la santé des moins bien portants, lorsque la situation est justiciable d'une intervention. L'objectif d'équité est donc de créer un climat d'accès favorable aux soins pour tous. En plus de l'équité d'accès au soin, il faut aussi un financement équitable du système de santé. Ceci suppose que les risques financiers auxquels est exposé chaque ménage en raison des coûts du système sont répartis en fonction de la capacité à payer et non du risque de maladie : un système financé de façon équitable offrira une protection financière à tous. Par contre, un système de santé dans lequel des individus ou des ménages sont parfois obligés de se ruiner pour accéder aux soins dont ils ont besoin ou doivent renoncer à se faire soigner parce que le coût est trop élevé est qualifiée d'inéquitable. Pour une bonne évaluation de l'équité d'un système de santé, l'OMS utilise le rapport entre le total des dépenses de santé et le total des dépenses non alimentaires du ménage. Si ce rapport est identique pour tous les ménages, le système est dit équitable.

Cependant, les systèmes de santé ne respectent pas toujours ces bonnes propriétés, à cet effet, l'OMS à souligné cinq insuffisances courantes dans les prestations sanitaires (RSM 2008) :

Relation inverse en matière de soins. Ceux qui ont le plus de moyens - dont les besoins en soins de santé sont souvent inférieurs - consomment le plus de soins, alors que ceux qui ont le moins de moyens et les plus grands problèmes de santé en consomment le moins. Les dépenses publiques consacrées aux services de santé profitent davantage aux riches qu'aux pauvres, que ce soit dans les pays à revenu élevé ou dans ceux dont le revenu est faible.

Soins appauvrissants. Partout où la protection sociale fait défaut et où les usagers doivent payer une grande partie des soins de leur poche, ils peuvent se trouver confrontés à des dépenses insoutenables. Plus de 100 millions de personnes tombent chaque année dans la pauvreté parce qu'elles doivent payer leurs soins de santé.

Soins fragmentés et fragmentaires. La spécialisation excessive des prestataires de soins et l'étroitesse de nombreux programmes de lutte contre les maladies découragent une approche globale des individus et des familles dont ils s'occupent et les empêchent de mesurer la nécessité de la continuité des soins. Les soins de santé destinés aux populations pauvres et marginalisées sont souvent très fragmentés et grossièrement sous-financés, alors même que l'aide au développement accroît souvent cette fragmentation.

Soins à risque. Un système mal conçu et incapable d'assurer des normes de sécurité et d'hygiène provoque des taux élevés d'infections, ainsi que des erreurs médicales et d'autres effets néfastes qui constituent une cause sous-estimée de décès et de mauvaise santé.

Soins mal ciblés. L'allocation des ressources va essentiellement, à grands frais, aux services curatifs, négligeant la prévention primaire et la promotion de la santé, pourtant susceptibles de permettre une réduction pouvant atteindre 70 % de la charge de morbidité. Dans le même temps le secteur sanitaire ne dispose pas de compétences nécessaires pour atténuer les effets néfastes d'autres secteurs sur la santé et pour tirer le meilleur parti des contributions que ces mêmes secteurs peuvent apporter à la santé.

* 6 ^_ RSM 2000

* 7 ^_ On comprend bien qu'un enfant bien éduqué adopte les bons comportements de consommation et d'hygiène.

* 8 ^_ Cet aspect est essentiellement subjectif et jugé au premier chef par le patient.

* 9 ^_ Aspects plus objectifs se rapportant à la façon dont un système répond à certaines préoccupations fréquemment exprimées par les patients et leur famille en tant que clients du système de santé et directement observable dans les établissements sanitaires.