Memoire Online - Nutrition et VIH - Adje Clement TCHOMIAN

Il est apparu une différence significative (p=0,000) au niveau de l'apport journalier plus en faveur du groupe de Paris (1922 Kcal) que celui du groupe Abidjan.

-Pour une consommation journalière en kilocalories inférieur à 1500 ; nous avons noté une différence statistiquement significative (p=0,000) entre les deux groupes mais plus en faveur du groupe B (n=11 soit 23%) que celui du groupe A (n=104 soit 63,4%)

-Pour une consommation journalière en Kilocalories comprise entre 1500 et 2000, et même delà de 2000 Kcal/jour la différence était également significative entre les deux groupes et toujours en faveur du groupe B avec p=0,000

En générale nous avons une population sous alimentée avec plus de 53% des patients enquêtée consomment moins de 1500 Kcalorie par jour. En moyenne la population générale consommerait 1502,31 Kcalories par jour ce qui est très faible comparée aux recommandations de l'organisation mondiale de la santé. La différence observée dans les deux groupes A et B est significative (P< 0,000) les patients de Paris consommation restent plus de kcal/jour que ceux d'Abidjan. Néanmoins la répartition des apports énergétiques en glucides 680,76K cal/j( 45,83%) ; Protides 272,5 Kcal/j (18,69%) ; Lipides 543,89Kcal/j(35,19%) est normale conformément aux recommandations d'une ration alimentaire équilibrée.

Variables

Population générale

(N=215)

Hommes

N=86

Femmes

N=129

Kilocalorie/j Total

Le profil nutritionnel

Apports Glucidique

Kilocalorie /J

Apport Protidique

en kilocalorie/J

Apport Lipidique

en kilocalorie/J

1502,31 [447-3329]

680,76[70-1577]

45,82

272,5[82-772]

18,69

543,89[90-1599]

35,19

1724,55[612-3329]

790,44[237-1577]

46,96

320,7[113-698]

18,91

602,43[98-1599]

33,43

1354,16[447-3157]

607,64[70-1509]

45,05

240,37[82-772]

18,54

504,86[90-1548]

36,37

0,000

0 ,000

0,087

La répartition de la consommation journalière par sexe met en évidence une consommation plus élevé chez les hommes (1724,55Kcal/j vs 1354, 16) et cette différence observée est significative (p<0,000).

Cela est observé également dans la répartition des glucides et protides avec une différence significative (P< 0,000) mais pas significative avec les lipides avec P=0,087).

En générale nous avons une population sous alimentée avec plus de 53% des patients enquêtée consomment moins de 1500 Kilocalories par jour. En moyenne la population générale consommerait 1502,31 Kilocalories par jour ce qui est très faible comparée aux recommandations de l'organisation mondiale de la santé. La différence observée dans les deux groupes A et B est significative (P< 0,000) les patients de Paris consommation restent plus de kcal/jour que ceux d'Abidjan. Néanmoins la répartition des apports énergétiques en glucides 680,76K cal/j( 45,83%) ; Protides 272,5 Kcal/j (18,69%) ; Lipides 543,89Kcal/j(35,19%) est normale conformément aux recommandations d'une ration alimentaire équilibrée.

Cela est observé également dans la répartition des glucides et protides avec une différence significative (P< 0,000) mais pas significative avec les lipides avec P=0,087).

Nous avons noté une inégalité entre les groupes A et B avec une consommation élevée respectivement chez les femmes et les hommes du groupe B [1938,04 Kcal/j vs 1227,46 Kcal/j]; A[1908 Kcal/j Vs 1649,36 Kcal/j] avec seuil de significativité p< 0,0000 et p = 0,051

La répartition des glucides et protides met en évidence une différence significative (P< 0,000) mais pas significative avec les lipides avec P=0,087).

Le but de notre étude est d'évaluer l'état nutritionnel des patients noirs africains infectés par le VIH en estimant les apports caloriques quotidien contenu dans la ration alimentaire. L'argument de départ étant que nos populations noires africaines vivent déjà dans un contexte où sévit la famine, la sous alimentation fait partie du cortège interminable de problèmes dans lesquels vivent nos populations. Par ailleurs certaines études affirment que les patients infectés par le vih ont besoins d'un apport nutritionnel plus important environ 10% d'apport énergétique de plus lorsqu'elles sont asymptomatiques et 30% de plus lorsqu'elles présentent des infections opportunistes selon l'OMS en 2003 (12). La malnutrition ou dénutrition ou encore la perte de poids est une des complications majeures de l'infection à VIH, elle peut apparaître à tous les stades de la maladie, mais elle est plus dramatique au stade avancé de la maladie (26 ; 27). L'estimation des apports nutritionnels des patients infectés par le VIH dans notre contexte nous parait donc pertinente. La prise en charge nutritionnelle devra faire partie intégrante du volet de la prise en charge médicale dans le but de traiter et de prévenir par une évaluation suivi et répétée tous les états de dénutrition des patients infectés par le vih avant qu'elle ne s'installe chez nos patients (28). Mais pour évaluer l'état nutritionnel chez les patients infectés par le vih plusieurs méthodes ont été proposées (3). Nous nous sommes proposé d'évaluer le statut nutritionnel des patients en évaluant les apports énergétiques journaliers dans la ration alimentaire, à partir d'un questionnaire qui est une méthode subjective utilisée également par Detsky et al (20). Cependant Théodore et al (3) a comparé les méthodes pour évaluer le statut nutritionnel chez les adultes infectés par le vih mais s'est rendu compte qu'il n'existe pas de méthode idéale pour évaluer l'état nutritionnel des patients infectés par le vih. Ainsi de façon isolée le Body Weight Loss (BWL) est insuffisamment précis pour apprécier l'état de dénutrition et le pronostic vital chez les patients vih. Detsky dans une étude a développé le Subjective Global Assessment (SGA) utilisé chez les patients hospitalisé dans les services de gastro-enterologie et oncologie pour évaluer le support nutritionnel pour les patients en préopératoire. C'est une approche purement clinique de l'état nutritionnel qui ne prend en compte que l'anamnèse et l'évolution récente du poids. L'équipe de Buzby a développé un index très simple qui est aujourd'hui le plus utilisé aux USA, le Nutritional Risk Index (NRI) prenant en compte l'albumine plasmatique et les variations du poids de l'individu. Cet index repartie les patients en trois classes lorsque le NRI est supérieur à 97, 5% (état nutritionnel normal), compris entre 83,5 % et 97,5%(dénutris modérée) et lorsque le NRI est inferieur à 83,5% (dénutrition sévère).

Concernant les marqueurs biologiques, l'utilisation de l'albumine reste la meilleure appréciation biologique de la dénutrition. C'est le seul marqueur biologique fiable retenu par la conférence de consensus de nutrition artificielle perioperatoire en chirurgie programmé de l'adulte concluant à une augmentation de la morbidité pour des concentrations inférieure à 35 g/l (29). Une perte de poids associée à une hypoalbuminemie inférieure à 30 g/l classe le malade dans une catégorie de dénutrition sévère. Le statut nutritionnel des patients infectés par le vih a néanmoins beaucoup été étudié et a mis en évidence des carences de vitamines et sels minéraux, telles que les vitamines A, complexes B, C et E et le sélénium et le zinc, dont a besoin le système immunitaire pour lutter contre les infections (13, 34, 35). Les carences en vitamines et en sels minéraux antioxydants sont source de stress oxydatif, affection qui peut accélérer la destruction de cellules immunitaires et augmenter le taux de réplication du VIH. Des études de portée limitée faites auprès d'adultes atteints de Sida, dont ceux recevant un traitement antirétroviral, ont constaté que la supplémentation quotidienne en micronutriment permettaient effectivement d'améliorer le poids corporel de diminuer le niveau d'ARN du VIH et d'augmenter le taux de CD4, et de réduire l'incidence des infections opportunistes (13,35).

Les commentaires que nous faisons de cette étude sur cette analyse concerne une population de patients noirs africains vivant dans deux contexte différents ; deux groupes comparable sur les caractéristiques socio démographique, cliniques, biologique ainsi que les apports nutritionnels quotidiens.

Le groupe A composé de patients africains infectés par le VIH mais vivants dans un contexte occidental et le groupe B composé de patients africains infectés par le VIH et vivants dans un contexte africain.

Dans la population générale l'âge moyen des patients est de 36,7 ans, et le ratio Femme : Homme est de 1,42 différent de Castetbon et al, qui trouvaient en 1997 une moyenne d'âge à 32 ans et un sexe ratio Homme/ Femme à1.1. La durée d'infection moyenne est de 1,01 années avec 19% d'infection opportunistes présentent, contre 67% retrouvé chez Castetbon en 1997 dans une étude les patients étaient répartis comme suit, 23% groupe A du CDC et 58% en catégorie B et 19% en catégorie C. Parmi nos patients 42% étaient célibataires et 45% vivaient maritalement ou étaient mariés. Cliniquement les patients avaient un poids moyen 59,5 Kg qui s'apparente aux résultats de Castetbon (58,5Kg) et avaient un Karnofsky à 88,8%. L'indice de masse corporelle se situait à 21,35 contre 20,9 retrouvé dans l'étude de Castetbon et 47% présentaient des pathologies associées. Les paramètres immunologiques virologiques étaient respectivement estimés à 140,9 cd4 /mm 3 et 5,08 log10. En les comparants la différence observée dans les groupes A [CD4 122,3 ; CV 5,26] vs B [CD4198, 4 ; 4,52] est significative.

Globalement dans notre étude les patients consomment en moyenne 1500,31 Kcal/jour ce qui très inférieure aux normes de l'OMS (9,12) résultat est en conformité avec Castetblon en 1997 qui a mis en évidence que la ration alimentaire quotidienne apportait en moyenne 7 .6 MJ par jour ce que était également inferieur aux recommandations calorique apporté par la ration alimentaire. La part protidique journalière, les glucides et la prise de poids quotidien, dans cette ration 59 g/24H, 266 g/24H. Cependant l'étude de Izquierdo réalisée en Espagne sur les patients européens en 2000 a mis en évidence un apport énergétique moyen de 2791 Kcal/j très élevé comparativement aux recommandations de l'OMS. La répartition en protéine 13,48%, glucide 40,12 %et lipides 45,89%. On note néanmoins dans cette étude un déséquilibre selon les apports glucidiques, lipidiques, et protidiques une alimentation pauvre en vitamine B6, E, magnésium et zinc (30,32)

Lorsque nous répartissons notre population d'étude en fonction des apports nutritionnels quotidien [Etat nutritionnel mauvais <1500 (53%) ; Etat nutritionnel Moyen =1500-2000(27%). Etat nutritionnel bon >2000 Kcal/j(20)]. Une grande partie de notre population d'étude consomme moins de 1500 kilocalorie par jour ce qui concerne 53% de notre population d'étude. Ainsi plus de la moitié de la population d'étude a un apport calorique très insuffisant, comparable à l'étude de Dannhauser réalisée en 1999, Afrique du sud qui trouve que 67% des patients avaient un apport nutritionnel insuffisant inférieure aux normes recommandées par l'OMS. Lorsqu'on compare les groupe A et B ont se rend compte que la majorité des patients ayant un apport calorique insuffisant sont les patients du groupe qui sont suivi à Abidjan la différence observée est significative 62% contre 23% avec un

p< 0,000. Ce qui rejoint les études de Izquierdo qui a réalisé son étude en Espagne a trouvé que les patients consommaient en moyenne 2791 Kcal/j alors que Castetblon réalisée en Afrique et particulièrement en Côte d'Ivoire a trouvé en 1997 que ces patients étaient sous alimentés et avaient un apport calorique journalier très faible (7.6 MJ par jour) par rapport aux recommandations de l'OMS. Ces études sont comparables même si les méthodes d'évaluation de l'apport calorique journalière diffèrent de peu, elles confirment toutes un apport nutritionnel quotidien insuffisant pour la majorité des patients suivis en Afrique et particulièrement en Côte d'Ivoire Elles situent toutes avant la mise en route de traitement antirétroviral et sont réalisées à l'aide d'un questionnaire.

Les limites de notre travail apparaissent bien minimes mais ne n'enlève en rien la qualité des résultats obtenus. Une de ces limites sont que nous n'avons pas pu doser les micronutriments dans le sang de nos malades ce qui aurait pu confirmer réellement le déficit en apport quotidien des micros éléments, ou encore de faire une étude comparée permettant d'apprécier au mieux les différences observées étaient significative par rapport a la population générale. Certaines études réalisées auprès des patients infectés par le vih nous permettent de juger de la qualité et la quantité des apports nutritionnels chez les patients africains infectés par le VIH (9,32, ) Castetbon en 1997, d'autres nous ont permis d'identifier des troubles du comportement alimentaires et ont retrouve à 28% une anorexie, la dysphagie à 9%, et dans 28% des cas on notait une aversion vis-à-vis de certains aliments et que les femmes et les patients ayant moins de 200 CD4/mm3 étaient significativement associé a ces troubles du comportements ( 36).

Nutrition et VIH

VI- 2 Données comparées

VI-2 Apport énergétique journalier