Paragraphe 3- l'Instauration de délais de
carence particuliers
Le délai de carence s'entend la période au cours
de laquelle l'assureur ne procède à aucun remboursement bien que
le contrat ait pris effet.
Les délais actuels au sein de LMAI sont de :
- 03 mois pour la maladie ;
- 09 pour la grossesse ;
- 12 mois pour les prothèses dentaires et
lunetterie.
Néanmoins, il n'existe aucun délai de carence
pour ce qui est de l'accident. De plus, ces délais de carence sont
abrogés lorsqu'il s'agit d'un groupe. Nous pensons que la
première des mesures à prendre est de ne plus procéder
à une abrogation systématique des délais de carence en cas
d'assurance groupe. La compagnie devra apprécier notamment :
- Le taux de femme en grossesse à l'entrée en
vigueur du contrat. A partir de cette base, une estimation des frais à
engager au titre de ces grossesses en cas d'accouchements par
césarienne ; ou d'accouchement simple ;
- Le taux de personnes souffrant de maux d'yeux ou portant
déjà des lunettes.
En effet, si ce taux est élevé, cela risque de
grever les frais liés à la lunetterie.
- Pour ce qui est des autres maladies, l'on doit tenir compte
des antécédents du portefeuille et des assurés dans
l'abrogation des délais de carence.
Pour ce qui est des autres délais de carence
particuliers à instaurer, nous estimons qu'ils peuvent concerner les
affections suivantes à défaut de les exclure.
- 12 mois pour les maladies chroniques et les
tumeurs (exemple : Kystes, leucémie, Tuberculose...). Ce même
délai doit concerner les maladie pour lesquelles le malade est
susceptible de rechuter.
Les maladies déclarées par l'assuré et
qui devront nécessité un lourd traitement seront
également soumises à délai de carence. Dans cette
catégorie on ajoutera les affections dont souffraient les ascendants de
l'assuré et qui peuvent être héréditaires (exemple
diabète).
- Le délai de carence serait de 15
jours pour les maladies dont la période d'incubation est
courte : varicelle, rougeole, choléra.
La mise en oeuvre de ces mesures serait moins coûteuses
pour l'assureur dans la mesure où leur mise en oeuvre nécessitent
une simple adaptation des condition particulières.
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