la Fraude en assurance maladie: Diagnostic et Therapeutique

section 2 : mesures medicales d'assainissement du

portefeuille

Le soucis premier de l'assureur est d'offrir à ses clients la meilleure couverture au moindre coût. Ainsi, les exclusions doivent être au maximum limitées pour ne pas que les assurés aient l'impression qu'ils paient inutilement des primes.

Toutefois, les risques susceptibles d'engendrer des fraudes doivent être clairement exclus pour les plus graves ; faire l'objet d'une majoration de primes ou d'entente préalable pour les moins graves.

paragraphe 1- Les risques susceptibles d'exclusion

Outre les exclusions existantes, Le Mans assurances Internationale doit songer à inclure soit dans ses contrats d'autres affections à exclure.

Ainsi pourront être exclues :

· Les affections médicales ou chirurgicales dont la première constatation est antérieure à la prise d'effet du contrat, quelle qu'en soit la gravité, déclarées ou non dans le questionnaire médical, et dans la mesure où elles sont encore en évolution, cancer et autres tumeurs, diabète, ulcère sous toutes ses formes, hypertension artificielle et autres maladies cardio-vasculaires, maladie du foie, drépanocytose de type Ss, maladie de la prostate, ulcère gastrique, hépatite, inflammation du côlon, hémorroïde.

L'intérêt d'une telle exclusion, est d'éviter que l'assureur prenne en charge des risques certains.

A défaut de les exclure pour des raisons concurrentielles, ces maladies doivent systématiquement faire l'objet d'une majoration de prime.

· Les Traitements paradontologiques (détartrage, greffe, curetage...) .

· Les Traitements pour asthénie et cure de repos ;

· Les observations ou repos médical non prescrit par un médecin ne sont pas pris en charge.

L'instauration de l'ensemble de ces affections dans les clauses d'exclusions du contrat, doit répondre à un souci de l'assureur d'informer de manière exhaustive et conséquente l'assuré.

En plus de ces exclusions, la compagnie devra soumettre un certain nombre d'actes et de produits à entente préalable.

paragraphe 2-Les Actes à soumettre à entente préalable.

En plus des affections déjà prévues par les conditions générales maladie 01/99, les actes suivants doivent êtres soumis à entente préalable :

Les produits^8(*) suivants doivent être soumis à entente préalable en raison de leur coût excessif.

- Mopral ;

- Triflucan ;

- Chibroproscar ;

- Zovivax ;

- Lanzor.

A ces produits, s'ajoutent de manière générale :

- Tous les produits anti-ulcéreux ;

- Les Traitements hormonieux spécifiques lorsqu'ils sont couverts ;

- Les anti-cancéreux ;

- Les anti-retro viraux

· Toutes les explorations ophtalmologique : angiographie, champ visuel ;

· Spirométrie et exploration fonctionnelle respiratoire ;

· L'hystérographie^9(*)

· Les échographies spécialisées (prostate, tyroïde, oculaire sauf lorsqu'elles ont été déjà effectuées en cours d'intervention).

· L'anatomie pathologique.

* ⁸ L'exclusion de ces produits a été déjà proposée dans  «  la synthèse des réflexions des médecins privés de Côte d'Ivoire 20001 »

* ⁹ Technique radiologique consistant à injecter dans la cavité utérine et dans les trompes un liquide opaque aux rayons X, de façon à en visualiser la morphologie ;