deuxième Partie
APPROCHE DE SOLUTIONS EN VUE
DE L' ERADICATION DES FRAUDES EN ASSURANCE MALADIE
CHAPITRE I : REFORMES AU PLAN INTERNE
Les mesures pouvant être mises en oeuvre par l'assureur
dans sa lutte contre la fraude en assurance maladie, sont aussi bien d'ordre
juridique, que médical.
Section 1 : repression des fraudes sur la base du code
cima
Nous suggérons que les fraudes dues à la
volonté manifeste de l'assuré soient sanctionnées
conformément aux dispositions du code CIMA .
Paragraphe 1 : Les dispositions du code CIMA en cas de
fraudes
Entré en vigueur le 15 Février 1995, Le code
CIMA est depuis lors la principale source de la légalisation
régissant les relations entre assuré et assureur dans la zone
franc.
Il s'ensuit que les sanctions prévues par ce
code ne s'appliqueront qu'aux dites relations.
Les dispositions de ce code en matière de
répression de la fraude concernent essentiellement les fausses
déclarations de risques.
Les sanctions liées à la fausse
déclaration du risque à la souscription sont de deux (2)
ordres :
A- LA FAUSSE
DÉCLARATION FAITE DE MAUVAISE FOI
La sanction au titre de cette fausse déclaration est
prévue par l'article 18 du code CIMA.
En effet, cet article qui reprend l'article 21 de la
loi de 1930, indique que le contrat d'assurance est nul en cas de
réticence ou de fausse déclaration de l'assuré , quand
celle-ci change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur,
alors même que le risque omis ou dénaturé par
l'assuré a été sans influence sur le sinistre.
La mauvaise foi de l'assuré ne se présume pas.
L'assureur doit en apporter la preuve.
La nullité effaçant rétroactivement le
contrat, l'assuré doit reverser à l'assureur toutes les
indemnités déjà perçues au titre du contrat.
L'assuré devra en outre payer les intérêts sur ces sommes
à compter du jour où il les a perçues, car il l'a fait
indûment et de mauvaise foi. Les primes échues, payées et
impayées sont acquises à l'assureur à titre de dommages et
intérêts.
B- LA FAUSSE
DÉCLARATION DE RISQUE FAITE DE BONNE
FOI
L'article 19 du code CIMA qui reprend
l'article 22 de la loi de 1930 prévoit deux situations
selon que la découverte de la fausse déclaration intervient avant
ou après le sinistre.
Avant d'exposer ces divers cas, il convient de signaler qu'ici
la fausse déclaration doit être la conséquence d'une
omission involontaire, et non faite dans l'intention de cacher la
gravité d'un risque à l'assureur.
Contrairement à la fausse déclaration de
mauvaise foi, la bonne foi de l'assuré se présume
conformément à l'article 2268 du code civil.
· Découverte de la fausse
déclaration avant réalisation du sinistre
Dans le cas d'espèce, l'assureur a le droit :
- Soit de maintenir le contrat moyennant une augmentation de
prime acceptée par l'assuré ;
- Soit de résilier le contrat 10 jours
après notification adressée à
l'assuré par lettre recommandée en
restituant la portion de prime
correspondant au temps compris entre la date de
résiliation du
contrat et la date d'échéance
annuelle.
· Découverte de la fausse
déclaration après sinistre
Ici, l'indemnité est réduite en proportion du
taux de prime payé par rapport à celui qui aurait
été payé si la déclaration du risque était
correctement faite.
La règle proportionnelle s'appliquera peu importe que
le sinistre ait un rapport ou non avec l'omission ou la déclaration
inexacte.
Il est toutefois important de préciser que, dans le
cadre de l'assurance maladie l'article 19 s'appliquera seulement aux
prestations en nature, les prestations en espèces étant soumises
au principe forfaitaire.
Il convient également de signaler que ces dispositions
ne seront pas d'application systématique, l'assureur s'abstenant d'y
recourir pour des raisons commerciales.
Si les fraudes détectées à la
souscription du contrat sont sanctionnées ; qu'en est-il de celles
commises en cours d'exécution du contrat ?
En réalité, aucune disposition juridique ne
sanctionne les fraudes commises en cours de contrat. Cette conception est
renforcée par le fait que l'assuré en maladie n'est pas tenu de
déclarer les aggravations de risques en cours de contrat.
Néanmoins, une possibilité de résiliation
est laissée à l'assureur après la réalisation d'un
sinistre.
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