la Fraude en assurance maladie: Diagnostic et Therapeutique

B- LES REACTIONS DU CORPS MÉDICAL VIS-A-

VIS DE L'ASSURANCE MALADIE

une extension de notre étude à l'attitude du corps médical et paramédical ne nous paraît pas excessive d'autant plus que celui-ci pourrait être tenu pour responsable de la situation que nous décrivons en raison notamment de la complicité entretenue par quelques uns de ses membres avec les assurés.

Notre analyse s'articulera autour de trois points : la surfacturation,la complicité supposée du corps médical et l'attitude des cliniques privées.

1-La surfacturation

Elle consiste en une facturation abusive par les cliniques privées de fournitures de pharmacie usuelle et accessoires à usage médical ou « consommables » tels que les seringues, les aiguilles, les perfusions ou de leurs services. Est également concernée, la facturation des anesthésiques, de l'oxygène et des fils de suture utilisés pendant l'intervention chirurgicale.

Au delà de cette surfacturation, nous dénonçons le fait que les médecins ne prescrivent pas toujours des produits prenant en compte le rapport efficacité/prix. Ainsi, Pour une angine^6(*) on a comme traitement Antibiotique possible :

· Augmenter  : 9 000 FCFA

· Zithromax : 13 000 FCFA

· Oracefal  : 8 000 FCFA

· Zinnat  : 12 000 FCFA

· Clarovl : 2 000 FCFA

· Duplamox : 5 000 FCFA

· Rovamycline : 4 000 FCFA

Qui sont tous efficaces, mais ce n'est pas souvent que les médecins, prescrivent les produits les moins chers, conscient qu'ils sont de l'existence d'une couverture médicale.

2- La complicité supposée du corps médical

Certains cas de fraudes rencontrés incitent à soupçonner le corps médical d'être de connivence avec les assurés fautifs.

En effet, comment comprendre qu'une personne ne souffrant d'aucune affection chronique ou grave se fasse régulièrement rembourser des frais médicaux élevés avec des justificatifs signés du médecin ?

L'objectif inavoué (de l'assuré) en l'espèce est soit d'obtenir des remboursements importants soit d'aider une connaissance malade.

Cette complicité peut se traduire par un désir du médecin traitant de couvrir l'assuré ou même par sa passivité devant un cas de substitution de personne lors d'une hospitalisation.

3-L'attitude des cliniques privées

La tendance chez les cliniques privées est d'allonger la durée des hospitalisations des assurés ;dès qu'elles réalisent qu'un patient est couvert par une police d'Assurance Maladie, ils n'hésitent pas à allonger la durée de l'hospitalisation.

Ainsi, pour une pathologie dont le traitement nécessite trois (3) jours, ils mentionneront cinq(5) jours sur le certificat d'hospitalisation.

Ces abus qui font l'objet de refus par les médecins-conseils sont à l'origine de fréquents conflits entre les assureurs et les cliniques privées.

Cette traduction un peu crue de la réalité ne doit pas être interprétée comme une remise en cause de l'éthique des professionnels de santé.

Personne, et surtout pas le rédacteur du présent mémoire, ne conteste leur volonté de proposer à leurs patients les meilleurs soins ou services.

Il n'en reste pas moins qu'ils sont des agents économiques à part entière dont l'objectif naturel et compréhensible est de vivre le mieux possible de leur activité.

En dehors des divers cas ci-dessus évoqués, il y a celui spécifique des sociétés de gestion maladie.

C-LES FRAUDES SPÉCIFIQUES AU GESTIONNAIRE

La fraude ici a essentiellement lieu au niveau des Entreprises de gestion maladie.

Il faut toutefois préciser, que dans la mesure où nous n'avons pas effectué notre stage dans une société de gestion, nous ne présenterons que les facteurs qui sont susceptibles d'engendrer ou engendrent déjà des fraudes.

1-L'importance des portefeuilles

sous gestion

Les sociétés de gestion gèrent les portefeuilles maladie de diverses compagnies.

Il peut donc arriver que des frais engagés par les assurés d'une compagnie autre que LMAI puisse être indûment imputés à la compagnie LMAI.

C'est le cas notamment des contrats placés dans un premier temps auprès de LMAI, et replacé lors du renouvellement à une autre compagnie d'assurances.

Cette situation peut être source de confusion et générée des sinistres qui seraient enregistrés sur le compte de Le Mans et qui ne lui reviennent pas en réalité.

2-Les contrats en autogestion

Certaines entreprises ont décidé pour ce qui est du risque maladie de faire une auto-assurance elles dégagent donc un budget destiné à la couverture médicale de leurs employés.

Ces employés ont donc accès au réseau de soins des sociétés de gestion maladie. C'est notamment le cas de certaines banques et de sociétés de distribution d'électricité.

A la fin d'une certaine période déterminée par la convention liant les sociétés de gestion maladie à ces entreprises ; l'état des sinistres payés pour leur compte leur est adressé pour paiement.

Mais, là où réside le risque de fraude c'est que ces entreprises en plus de l'auto assurance qui est en fait une conservation du risque, souscrivent un contrat d'assurances couvrant le risque résiduel c'est à dire la part du risque excédant leur capacité de conservation.

Il se trouve que la compagnie d'assurances confie la gestion du risque résiduel au même gestionnaire que l'entreprise souscriptrice a choisi.

Ce fait peut être source de confusion. Ainsi, le gestionnaire pourrait attribuer à la compagnie d'assurances des sinistres qui devraient en réalité être payés directement par le souscripteur sur la base de sa conservation, ou faire payer doublement le même montant par la compagnie d'assurances et par le souscripteur ayant décidé de faire de l'auto assurance.

3-La non application des réductions

Les conventions entre les sociétés de gestion maladie et les prestataires de soins prévoient que ceux-ci fassent des réductions aux clients apportés par les sociétés de gestion maladie.

Il peut donc arriver que la réduction consentie par le prestataire de soins ne soit pas répercutée sur la facture adressée à la compagnie^7(*).

Selon nos investigations une consultation généraliste qui coûte en réalité 15000 FCFA et qui est accordée aux clients du gestionnaire à 12 000 F ; celle-ci pourrait être amenée à demander à Le Mans Assurances le remboursement des

15 000FCFA. Alors qu'elle a payé en réalité 12 000 FCFA d'où une surfacturation de 3 000 FCFA .

4-La facturation de sinistres fictifs

Dans la mesure où, les montants de sinistres déclarés par les gestionnaires de portefeuilles maladie ne font l'objet d'aucun contrôle régulier par Le Mans Assurances ; celles-ci peuvent être tentées de facturer à la compagnie des actes qui n'ont jamais été prescrits ni exécutés par un prestataire.

Ces actes fictifs contribueraient donc à gonfler le montant des sinistres dont elles réclament le paiement.

De même, pour ce qui est des actes pour lesquels un plafond de couverture est fixé, la tendance serait pour les gestionnaires de réclamer discrètement le plafond plutôt que le coût réel de l'acte.

Comme on peut le constater, la fraude au sein des sociétés de gestions peut avoir lieu à divers niveaux.

Les faits relevés ci-dessus, ne sont point une énumération exhaustive, la réflexion pourrait donc se poursuivre à ce niveau.

Les fraudes en assurance maladie sont aussi diversifiées qu'il y a d'acteurs. Elles évoluent également au gré de la fertilité de l'imagination desdits acteurs.

Face à une telle situation, l'assureur doit prendre des mesures idoines afin de réduire le déficit de la branche et améliorer ses résultats financiers de manière générale.

* ⁶ Bilan d'activités du médecin conseil de LMAI - exercice 2000.

* ⁷ Voir annexe 2