Memoire Online - Etude des déterminants de l'utilisation des services de santé dans la zone de santé de Kadutu, province du Sud Kivu - RD Congo

A la lumière du tableau N°12, 71% des ménages enquêtés ont déclarés avoir eu un au moins un cas de maladie dans le ménage durant les 30 derniers jours précédent l'enquête.

Présence de la maladie	Fréquence	Pourcentage	Pourcentage cumulé
Oui	286	71,5	71,5
Non	114	28,5	100,0
Total	400	100,0

Cette étude montre que 56% des malades sont constitués par les femmes, et les hommes 44%. Cette féminité dans observée chef les patients est supérieure comparativement à celle de l'ensemble du pays qui est de 51% contre 49% d'hommes. Elle pourrait traduire le fait que les femmes soient relativement plus nombreuses à fréquenter les structures de soins que les hommes.

Un grand nombre de malades se trouve dans les tranches d'âge de 0 à 4 ans (31,4%) et celle de 15 à 49 ans (33,2%)

Ceci pourrait s'expliquer dans le premier groupe par le fait que les enfants de 0 à 4 ans sont plus exposés à certaines maladies de l'enfance.

Pour le second groupe, il est constitué en majorité par les femmes en âge de procréer, ce sont elles d'ailleurs qui représentent 73% des malades de cette tranche d'âge.

Groupe d'age	Sexe du malade				Total
	Masculin		Féminin
Effectif	% du total	Effectif	% du total	Effectif	% du total	0 - 4 ans
47	16,4%	43	15,0%	90	31,4%	5 - 14 ans
25	8,8%	24	8,4%	49	17,2%
15 - 49 ans	26	9,1%	69	24,1%	95	33,2%
> 50ans	28	9,8%	24	8,4%	52	18,2%
Total	126	44,1%	160	55,9%	286	100%

Dans l'ensemble, 51% de personnes tombées malades ont considéré leur état comme étant grave, tandis que 49% considèrent leur état comme étant peu grave.

La perception du patient sur sa maladie peut avoir une incidence sur sa décision de fréquenter ou non une structure des soins. D'où l'importance de cette variable dans cette étude.

Etat de la maladie	Fréquence	Pourcentage	Pourcentage cumulé
Grave	146	51,0	51,0
Peu grave	140	49,0	100,0
Total	286	100,0

Comme le montre le tableau N° 15, parmi les personnes tombées malades au cours des 30 derniers jours précédents l'enquête, 18,9% déclarent n'avoir pas accès à une consultation quelconque, principalement pour des raisons financières (64,8%).

Même en ne prenant en compte que les patients se considérant comme gravement malades, l'exclusion est importante puisque 12% d'entre eux n'ont pas accès à la consultation essentiellement par manque d'argent (94,1%) (Voir tableau N°16)

Les malades qui considèrent leur état comme peu grave n'ont pas consulté, principalement par manque d'argent pour 52,7% d'entre eux

Ce qui veut dire que pour des raisons essentiellement financières, la plupart des foyers recourent à la consultation uniquement s'ils jugent la situation assez grave. Ce qui peut très dangereux puisque ces foyers n'ont pas toujours de connaissances en diagnostic et peuvent se présenter à l'hôpital trop tardivement. Cette pratique pourrait être un des facteurs de taux de mortalité inquiétants.

Demande des soins	Fréquence	Pourcentage	Pourcentage cumulé
Oui	232	81,1	81,1
Non	54	18,9	100,0
Total	286	100,0

Etat maladie	Soins reçus				Total
	Oui		Non
	effectif	Pourcentage	effectif	Pourcentage
Grave	129	88%	17	12%	146
Peu grave	103	74%	37	26%	140
Ensemble		232		54	286

Le tableau N°17 montre que 33% de ménages qui ont connu un cas de maladie ont recouru à un centre de santé et 16% ont recouru à une structure hospitalière, ce qui nous donne un total de 49% de ces ménages qui ont recouru à formation sanitaire moderne intégrée au système des soins de santé primaires pour des soins appropriés. Tandis que 27% ont fréquenté une formation médicale privée durant cette période.

Dans l'ensemble de cette étude, pendant l'épisode de maladie, 76% des malades ont bénéficié d'un traitement moderne dans une structure de santé tandis que 24% ont recouru à d'autres modes de soins parmi lesquels certains se sont soignés eux-mêmes (automédication) à domicile (16%), d'autres ont consultés les tradipraticiens (6%) et le reste ont recouru aux groupes de prières (2%).

Il ressort de cette étude que le centre de santé qui est la première structure à laquelle doivent recourir les personnes malades ne reçoit que 33% de ceux-ci. Ce pourcentage se rapproche du taux d'utilisation de la zone de santé de Kadutu qui est de 30% (0,3NC/hab./an) et est supérieur au taux moyen d'utilisation au niveau national qui est de 25%. Ce qui ne fait que confirmer la sous utilisation des structures sanitaires intégrées au système des soins de santé primaires.

24% des malades n'ont recouru à aucune structure de santé moderne pour des raisons essentiellement financière avec comme conséquence d'aggraver davantage leur état de maladie et de retomber dans le cercle vicieux de la pauvreté et ne pas pouvoir payer les coûts de soins y relatif.

Structure des soins	Fréquence	Pourcentage	Pourcentage cumulé
Hôpital	38	16,4	16,4
Centre de santé	75	32,3	48,7
Polyclinique privée	10	4,3	53,0
Dispensaire privé	53	22,8	75,9
Un tradipraticien	14	6,0	81,9
Automédication	38	16,4	98,3
Groupe de prière	4	1,7	100,0
Total	232	100,0

Comme évoqué précédemment, 18,9% n'ont recouru à aucune forme de soin pendant leur maladie, (CORDAID avait trouvé 14% au Kasaï), cette proportion paraît faible et négligeable, mais cela reste inadmissible lorsqu'on prône les soins de santé primaires pour tous, que l'on voudrait réduire sensiblement la mortalité maternelle et infantile conformément aux objectifs du millénaire et que l'on prétend avoir subventionné les soins de santé à travers le pays. Le problème de manque d'argent constitue à 64,8% le motif principal de renoncement aux soins.

Raisons évoquées	Fréquence	Pourcentage	Pourcentage cumulé
Maladie pas assez grave	16	29,6	29,6
Manque d'argent	35	64,8	94,4
Manque de confiance au personnel du CS	1	1,9	96,3
Autres	2	3,7	100,0
Total	54	100,0

Plus de la moitié des structures auxquelles les malades ont recouru pour se faire soigner (53%) sont d'appartenances confessionnelles. Ceci démontre la préférence qu'ont les ménages vers ces structures qui ont contribué à maintenir le fonctionnement du système de santé congolais. Viennent ensuite les structures privées (32%).

Cette tendance confirme la thèse selon laquelle le système sanitaire de la RDC s'est maintenu pendant toute la période de crise qu'elle traverse grâce aux efforts fournis entre autres par les églises et le secteur privé. Notons aussi le fait que les malades placent plus confiance dans ces structures

Les structures étatiques auxquelles les malades ont recouru représentent 13% et sont plus constitués en majorité des hôpitaux généraux de référence.

Viennent enfin les structures de santé communautaires appartenants aux ONG et associations locales qui représentent 2%.

Appartenance	Fréquence	Pourcentage	Pourcentage cumulé
Etatique	22	12,5	12,5
Communautaire	4	2,3	14,8
Confessionnel	93	52,8	67,6
Privée	57	32,4	100,0
Total	176	100,0

Au regard du tableau N° 20, les malades sont appelés à parcourir en moyenne une distance de 2Km pour se faire soigner. La distance minimum est de 0km et la distance maximum est de 50Km. Cette dernière distance a été parcourue par un malade parti se faire soigner dans un hôpital en dehors de la ville à la recherche des soins spécialisés.

L'écart type de 4,86Km indique que la majorité des malades ont parcouru une distance comprise entre 0 et 7Km pour arriver à la structure des soins.

La distance que le malade doit parcourir pour accéder à la structure de santé peut être un facteur déterminant pour l'utilisation des services de santé. Comme nous le verrons au point suivant, 19,3% de malades déclarent avoir choisi une structure de soins pour raison de proximité.

Aire de santé	Nombre de ménages	Minimum	Maximum	Moyenne	Ecart type	CS CBCA Nyamugo
22	50	7000	1434,09	1716,40	CS Funu
31	5	40000	2678,94	7060,40	CS 8 Cepac Buholo
17	500	6000	1794,12	1479,64	CS Maendeleo Cimpunda
48	10	50000	2267,50	7140,22	CS Ciriri
41	4	4900	1717,17	1143,73	CS Maria
17	0	6000	1888,82	1899,34	Ensemble
176	0	50000	2025,29	4856,50

Dans l'ensemble de cette étude, 60% de malades déclarent avoir choisi une structure des soins grâce à la qualité des soins fournis (meilleurs soins, notoriété, qualité d'accueil et compétence du personnel). La proximité par rapport au domicile, c'est-à-dire l'accessibilité géographique motive le choix de l'établissement dans 19% de cas. Le coût des soins n'intervient dans le choix d'une structure des soins que dans 6,3% de cas.

6% de malades déclarent avoir choisi une structure des soins faute de mieux et 8% pour d'autres raisons notamment les liens amicales ou familiales avec le personnel soignant.

Le tableau N°21 a l'avantage de nous donner une idée sur les facteurs à capitaliser pour l'amélioration de l'utilisation des services de santé. Une telle intervention ne peut toutefois être efficace que si elle combine plusieurs facteurs liés les uns aux autres.

Raison du choix	Fréquence	Pourcentage	Pourcentage cumulé
Meilleurs soins	65	36,9	36,9
Proximité de mon domicile	34	19,3	56,3
Compétence du personnel	17	9,7	65,9
Qualité d'accueil du personnel	5	2,8	68,8
Coût des soins abordables	11	6,3	75,0
Equipement moderne	2	1,1	76,1
Notoriété ou bonne réputation	17	9,7	85,8
Manque de mieux	11	6,3	92,0
Autres raisons	14	8,0	100,0
Total	176	100,0

En nous référant au tableau N°22, nous trouvons que 28% des malades déclarent refuser les soins au centre de santé pour des raisons financières et préfèrent recourir à d'autres formes de soins qui leur coûtent moins cher (automédication, tradipraticiens, groupes de prière). Pour 20% de ménages, eux trouvent que la maladie n'est pas assez grave pour arriver jusqu'au centre de santé. D'autres par contre évoquent des raisons lies au fonctionnement et à l'organisation du centre de santé (Manque de confiance 14%, manque de médicaments, dette au centre de santé 3%, CS fermé 1%) ;

16% des malades n'ont pas fréquenté les CS car ils estiment que ce dernier ne soigne pas le type de maladie dont ils souffraient. Ils s'agit surtout des activités du PCA qui doivent être organisés à l'hôpital.

La distance éloigne 4% de malades de leurs centres de santé et les amènent à ne pas les utiliser.

Les autres raisons qui constituent 13% de raisons de non utilisation des CS sont principalement le manque d'information sur l'existence et les activités du centre de santé.

Les différents facteurs évoqués ici devraient attirer notre attention à différents niveaux dans l'objectif d'améliorer l'utilisation des structures de santé intégrées au système des soins de santé primaires.

Raisons évoquées	Fréquence	Pourcentage	Pourcentage cumulé
Maladie pas assez grave	34	20,4	20,4
Manque d'argent	47	28,1	48,5
Pas assez de confiance dans le personnel soignant du CS	21	12,6	61,1
Manque de transport/ CS trop éloigne	7	4,2	65,3
Le CS n'a pas de médicaments	4	2,4	67,7
Le personnel CS est absent, CS fermé	2	1,2	68,9
Dette au CS	5	3,0	71,9
Pas ce type de soins au CS	26	15,6	87,4
Autre	21	12,6	100,0
Total	167	100,0

Au vu du tableau N°23, les ménages ont dépensé en moyenne 18,1$US pour se faire soigner un épisode maladie. La dépense minimum est de 0$ tandis que la dépense maximum est de 403$ que le ménage déclare avoir dépensé pour une intervention chirurgicale de la femme. L'écart type de 41$ renseigne que la majorité des dépenses se trouvent entre 0 et 59$. Cette dépense moyenne pour la santé représente environ 16% des dépenses globales moyenne déclarés par les ménages et 23% du revenu moyen déclaré.

Il ressort de cette étude que le coût moyen d'un épisode maladie au niveau de l'hôpital est de 63$ et 7,8$ pour le centre de santé.

Ce coût est respectivement de 22,3$ et 12,8$ pour une polyclinique privée et pour un dispensaire privé.

Bien que le coût moyen d'une épisode maladie reste moins élevé au centre de santé par rapport aux autres structures de santé modernes, il nous semble au contraire être exorbitant en le comparant au revenu moyen du ménage tel que nous aurons à l'analyser dans la partie concernant le revenu des ménages.

Structure de soins	Nombre de malades	Minimum	Maximum	Moyenne	Ecart type	Hôpital
37	0,00	403,50	62,9049	78,3678	Centre de santé
73	0,90	60,00	7,7589	9,0754	Polyclinique privée
10	0,60	100,00	22,3500	36,1406	Dispensaire privé
53	0,00	167,00	12,8200	24,9025	Un tradipraticien
12	1,00	21,00	8,4333	6,6796	Auto médication
32	0,20	7,50	2,0456	1,8337	Autres
1	2,00	2,00	2,0000	,	Dépense en dollars
218	,00	403,50	18,1904	41,0120

Nous référant au tableau N°24, nous constatons que les ménages (parents ou soi-même) supportent entièrement le coût des soins dans 88% des cas. L'Etat et l'employeur privé supportent les soins de santé chacun pour 2% de ménages.

La solidarité communautaire constituée par les mutuelles de santé (2%), les dons (3%), les associations d'entraide (2%) et les églises (1%) contribue dans l'ensemble à la prise en charge des coûts des soins pour 8% de ménages.

Ceci montre combien le poids des coûts des soins pèse sur les ménages déjà pauvres qui sont obligés de recourir à des moyens extrêmes pour payer les soins de santé en plus d'autres charges quotidiennes. L'Etat ne participe que pour 2% dans la prise en charge des soins de santé des ménages. De même pour les entreprises du secteur privé.

Institution	Fréquence	Pourcentage	Pourcentage cumulé
Les parents	168	62,9	62,9
Employeur prive	5	1,9	64,8
Eglise	3	1,1	65,9
Association d'entraide	5	1,9	67,8
Soi - même	67	25,1	92,9
Dons	8	3,0	95,9
Etat	5	1,9	97,8
Mutuelle de santé	6	2,2	100,0
Total	267	100,0

Il ressort du tableau N°25 q'une grande partie des ménages appelés à payer les soins pour leurs patients le fait en recourant à une solution qui peut entraîner encore plus dans la pauvreté puisque près de 65% des ménages des malades ont payés les soins de santé en contractant une dette auprès des voisins, de la famille ou du centre de santé, en vendant un bien (bétail, partie de la récolte, parcelle), en réduisant les dépenses habituelles ou en acceptant un travail supplémentaire à l'extérieur. Ce qui veut dire qu'en puisant dans une partie de leur production future, ces ménages risquent, la prochaine fois de ne plus pouvoir payer et de s'enfoncer encore davantage dans la pauvreté.

D'autres ménages sont obligés de prendre sur les économies de la maison (22%) pour payer les soins. Ceux qui déclarent avoir bénéficié des soins gratuits représentent 4% des ménages tandis que les 9 % autres sont constitués des ménages supportés par la mutuelle de santé, les églises ou ont reçu des dons.

Comportement des ménages	Fréquence	Pourcentage	Pourcentage cumulé
Prendre sur les économies de la maison	58	22,1	22,1
Vendre une parcelle	2	,8	22,8
Vendre un bétail	6	2,3	25,1
Vendre une partie de la récolte	5	1,9	27,0
Travail extra pour quelqu'un d'autre comme main d'oeuvre	84	31,9	58,9
Réduire les dépenses	30	11,4	70,3
Emprunter a quelqu'un	32	12,2	82,5
Dette au CS	10	3,8	86,3
Les soins sont gratuits	11	4,2	90,5
Autre	25	9,5	100,0
Total	263	100,0

Comme le montre le tableau N°26, 53% de ménages enquêtés se considèrent comme étant légèrement aisée, 40% comme étant pauvres, 4% de très pauvre, 1% d'éternel assisté. Seulement 2% de ménages se considèrent comme étant riches.

Le fait de se considérer comme étant pauvre et donc sans moyens pourrait déjà constituer une barrière à l'utilisation des services de santé pour près de 50% des ménages.

Catégorie socio - économique	Fréquence	Pourcentage	Pourcentage cumulé
Eternel assiste	6	1,5	1,5
Pauvre	160	40,0	41,5
Riche	9	2,3	43,8
Très pauvre	17	4,3	48,0
Légèrement aisée	208	52,0	100,0
Total	400	100,0

Le tableau N°27 montre clairement les catégories d'habitation dans lesquelles vivent les ménages enquêtés. 41% des ménages vivent dans des maisons en construction semi - durables et 14% dans des maisons en briques cuites. Ces deux catégories présentent les conditions que l'on pourrait qualifier d'acceptables. D'autres par contre (45%) vivent dans des maisons construites en planche avec boue, en adobe ou des huttes confirmant ainsi la situation de pauvreté déjà déclarée par 45% des ménages.

Il est établi pourtant que les conditions de logement et l'environnement dans lequel vivent les ménages peuvent influencer leur état de santé. Ces ménages sont plus exposés non seulement à la maladie mais aussi au risque de ne pas accéder aux structures de santé.

Type de maison	Fréquence	Pourcentage	Pourcentage cumulé
Hutte	23	5,8	5,8
Maison planche avec boue	143	35,8	41,5
Maison en briques cuites	57	14,3	55,8
Maison en adobe	13	3,3	59,0
Maison en semi durable	164	41,0	100,0
Total	400	100,0

Au vu du tableau N°28, il ressort que 60% des ménages étudiés sont propriétaires des maisons dans lesquelles elles habitent. Le reste est constitué de ceux logés par la famille (21%), les locataires (18%) et ceux logés par l'employeur (1%).

Appartenance de la maison	Fréquence	Pourcentage	Pourcentage cumulé
Propriétaire	242	60,5	60,5
Logé par l'employeur	4	1,0	61,5
Locataire	70	17,5	79,0
Logé par la famille	84	21,0	100,0
Total	400	100,0

Au regard du tableau N°29, il est noté que 11% des ménage sont affiliés à une mutuelle et que les 89% restant ne sont pas affiliés pour diverses raisons notamment le taux élevé de cotisation et le manque d'information sur la mutuelle de santé.

En général, la mutuelle supporte dans le cadre de cette étude les frais des soins pour 2% des ménages ayant eu un cas de maladie. Notons ici que les soins donnés par les structures de premier contact (centres de santé ou services de consultations ambulatoires des hôpitaux) ne sont pas pris en charge par la mutuelle de santé de Kadutu. Ce n'est qu'en cas d'hospitalisation que la mutuelle supporte les frais de consultation et d'hospitalisation (médicaments et examens).

Abonnement à la mutuelle	Fréquence	Pourcentage	Pourcentage cumulé
Oui	42	10,5	10,5
Non	358	89,5	100,0
Total	400	100,0

Les dépenses de consommation reflètent la capacité du ménage à couvrir ses besoins fondamentaux en biens et services de première nécessité. C'est pour cela que leur analyse offre une belle perspective pour apprécier le niveau de pauvreté dans une communauté.

Il ressort du tableau N°30 que les dépenses moyennes déclarées par les ménages sont de l'ordre de 109,47$ par mois. Les dépenses minima sont de l'ordre de 20$ par mois alors que les dépenses maxima sont de 561$. L'écart type de 68,54$ indique que la majorité des dépenses se retrouvent entre 41 et 179$.

Le prix moyen d'une consultation dans un centre de santé représente environ 7% des dépenses mensuelles du ménage, tandis que celles de l'hôpital en représentent 57%.

La dépense moyenne par individu par mois est de l'ordre de 14,3$, soit une dépense journalière de 0,47$.

Les dépenses de santé représentent 16% de ces dépenses globales de consommation, ce qui se rapproche de 15% trouvés dans l'étude sur l'accessibilité des communautés aux soins de santé. Ce sont ces dépenses qui servent à financer le système de santé au niveau de la zone de santé par ces ménages déjà pauvres, car comme nous l'avons constaté précédemment, 88% des ménages supportent seuls leurs frais de soins

Tableau N°30 : Dépenses mensuelles de consommation déclarées par les ménages

Aire de santé	Nombre de ménages	Minimum	Maximum	Moyenne	Ecart type	CS CBCA Nyamugo
48	20	433	95,81	75,00	CS Funu
52	32	312	135,40	67,51	CS 8 Cepac Buholo
60	36	561	123,84	80,46	CS Maendeleo Cimpunda
108	24	386	107,58	64,70	CS Ciriri
88	27	177	82,23	34,30	CS Maria
44	49	459	133,23	83,29	Ensemble
400	20	561	109,47	68,54

Les revenus mensuels des ménages sont extrêmement bas. Ce revenu est estimé en moyenne à 79,8$ par mois, soit un revenu moyen journalier de 2,66$ par ménage. Le revenu minimum est de 5$ et celui maximum est de 510$. L'écart type est de 65,8 pour ainsi dire que l'essentiel des ménages ont un revenu compris entre 14$ et 147$.

Le revenu moyen par ménage est nettement en dessous du seuil de pauvreté absolu. En comparant avec le seuil de pauvreté absolu utilisé par la banque mondiale pour l'ensemble des pays du monde qui est de 1USD par habitant par jour, nous pouvons dire que les ménages sous étude vivent en moyenne avec un revenu de 9,97$ par habitant par mois, soit un revenu moyen par habitant par jour de 0,33$. Ce qui est suffisamment inférieur au 1$/habitant/jour préconisé par la banque mondiale. Il ressort également de cette étude que 95% des ménages étudiées vivent avec moins de 1$/jour/habitant.

Le revenu médian est de 60$ pour ainsi dire que la moitié des ménages étudiés vivent avec un revenu mensuel inférieur ou égal à 60$ tandis que le revenu modale est de 50$.

Par rapport à ces revenus extrêmement bas, le prix total d'une consultation représente une part énorme des dépenses ou des revenus du foyer. Le prix moyen à payer pour une consultation au centre de santé qui est de 7,8$ représente environ 3 jours de revenu.

Les dépenses pour la santé représentent 23% du revenu total déclaré par les ménages étudiés.

Le prix moyen d'une consultation dans un centre de santé représente environ 9,7 % du revenu mensuel déclaré du ménage, tandis que celles de l'hôpital en représentent 78%.

Nous pouvons ainsi dire que les dépenses de santé prennent une part importante dans le revenu mensuel des ménages observés et représentent bien plus que 16% des dépenses mensuelles des ménages. Ces dépenses sont donc actuellement trop élevées pour le budget du ménage et pourraient constituer un frein à l'utilisation des services de santé.

Aire de santé	Nombre de ménages	Minimum	Maximum	Moyenne	Ecart type	CS CBCA Nyamugo
45	9	340	72,31	65,99	CS Funu
52	30	300	78,31	46,71	CS 8 Cepac Buholo
51	5	510	84,45	82,77	CS Maendeleo Cimpunda
108	10	500	77,59	74,33	CS Ciriri
88	10	234	76,55	49,90	CS Maria
39	15	350	97,64	69,76	Ensemble
383	5	510	79,78	65,84

Etude des déterminants de l'utilisation des services de santé dans la zone de santé de Kadutu, province du Sud Kivu - RD Congo

3.2. Comportement des ménages face à la maladie