Etude des déterminants de l'utilisation des services de santé dans la zone de santé de Kadutu, province du Sud Kivu - RD Congo

2.3. Financement du système de santé en RDC

Le financement de la santé doit permettre la mobilisation des ressources nécessaires à la mise en place des mesures de prévention et de prise en charge médicale répondant au besoin des populations. L'amélioration de la santé des individus est le véritable moteur qui guide la conception des interventions dans ce domaine. (1)

En RDC Le financement du système sanitaire repose sur trois sources principales : les ménages, les aides extérieures et le budget de l'Etat.

Durant l'époque coloniale (1885 à 1960), le financement de la santé était assuré par trois composantes à savoir l'Etat colonial, les confessions religieuses et le secteur privé animé par les sociétés dites à charte. A cette époque-là déjà, les bénéficiaires des soins de santé payaient eux-mêmes leurs factures des soins. Toutefois, l'Etat subventionnait les soins en les rendant financièrement accessibles à tous. Le budget des dépenses ordinaires pour les services médicaux se chiffrait en cette période à environ 10% du budget ordinaire total du Congo. (11)

Au moment de l'indépendance (1960), le Congo avait le système de santé le mieux organisé et parmi les plus performants de l'Afrique. Mais suite aux difficultés budgétaires apparues à partir de 1960, aggravées par les troubles et les rebellions, le financement de la santé à l'instar de celui des autres secteurs de la nation devint aléatoire. (11)

Au cours des 30 dernières années, le poids du financement s'est transféré graduellement sur les ménages avec comme conséquence non seulement la diminution de la fréquentation des services de santé, mais aussi la dégradation de l'Etat de santé des population qui a atteint des niveaux alarmants comme nous l'avons montré dans le chapitre précédent.

Dans les années 80s, l'état prenait en charge la rémunération des employés du système ainsi que les coûts récurrents des niveaux centraux et intermédiaires. Les bailleurs de fonds pourvoyaient principalement aux besoins d'investissement. Enfin les frais de consultations étaient censés couvrir les coûts récurrents et la maintenance au niveau local, d'où le concept d'autofinancement des ZS).

Cependant depuis les années 90 le financement repose sur les ménages. En effet, avec la décroissance des revenus de l'Etat dans les années 80, les dépenses publiques ont été allouées en priorité au paiement des salaires. La diminution des aides extérieures à partir de 1992 a affecté les dépenses d'investissement.

Actuellement, la situation est marquée par un très fort désengagement de l'Etat dans le financement du système de santé - en grande partie du fait de la faiblesse des revenus fiscaux. La part des dépenses de santé dans les dépenses totales du Gouvernement est ainsi passé de 2,5% en 1972 à moins de 1% en 2002, répartis de la manière suivante: 62% pour les salaires des fonctionnaires, 14% en dépenses de fonctionnement, 13% en investissements et 11% en budgets annexes et divers. Ceci correspond à environ $0.22 par habitant, soit une baisse en termes réels d'à peu près 50% durant la période 1991-2002.

Ces trois dernières années, la part du budget de l'état allouée au secteur de la Santé a augmenté (en partie grâce à l'initiative PPTE) pour atteindre 7,2% du budget national en 2004. Toutefois la majeure partie du budget couvre les salaires et la répartition géographique est nettement en faveur de Kinshasa. Le budget est présentement alloué aux institutions publiques sur des bases historiques et ad hoc sans tenir toujours compte de la performance ou des besoins. Enfin, il existe un écart important entre le budget et les dépenses réelles tant au niveau du volume (taux d'exécution estimés de 75% en 2002, 89% en 2003) que de l'allocation.

2.3.1. Evolution, allocation et exécution du budget de l'État

Si l'on tient compte des normes fixées par l'OMS selon les quelles chaque pays doit consacrer 10 à 15% de son budget annuel au secteur de la santé, la RDC est loin de respecter ces normes.

Tableau N°2 : Evolution du budget des dépenses courantes de la santé les dix dernières années.

Année	Part du budget alloué à la santé		Part du budget exécuté		% exécuté par rapport au budget alloué	Unité Monétaire
	Montant	%	Montant	%
1995	23 484	1,4	23 254	0,2	99%	millions de NZ
1996	61 907	0,7	63 667	0,4	103%	en millions de NZ
1997	199 358	0,3	77 664	0,2	39%	en milliers de FC
1998	8 706	1	126	0	1%	en milliers de FC
1999	3 394	0,2	20 344	0,4	599%	en milliers de FC
2000	5 123	0,02	38 563	0,2	753%	en milliers de FC
2001	191 530	0.3	83 218	0,1	43%	en milliers de FC
2002	304 752	0,2	182 445	0.1	60%	en milliers de FC
2003	2 137 468	0,59	ND			en milliers de FC
2004	34 764 550	7,2	ND			en milliers de FC

Sources :

1) Banque Centrale du Congo, Rapports annuels 1973, 1979, 1985, 1990, 1996, 2000, 2002 - 2003

2) http://www.minfinrdc.cd

3) http://www.bcc.cd

Les questions d'allocations sont aggravées par le faible niveau d'exécution du budget dans le secteur. Les dépenses sont en effet souvent partielles, irrégulières et non contrôlées. Les données de l'année fiscale 2001 suggèrent que les taux d'exécution sont d'environ 70% pour les salaires et d'environ 40 pour cent pour les dépenses courantes hors personnel (il n'existe pas d'information disponible sur l'exécution des crédits pour les dépenses communes et pour les budgets annexes). Le montant de $0.22 par habitant est donc une surestimation des sommes effectivement dépensées par l'Etat dans le secteur.

Aussi, les dépenses publiques pour la santé sont largement utilisées à Kinshasa, qui comprend environ 15% de la population mais reçoit 60% des dépenses salariales et dispose de près de la moitié des médecins les mieux formés du pays. L'allocation budgétaire est ainsi de $0.89 par habitant à Kinshasa - et aux alentours de $0.10 par habitant dans les provinces. (16)

La problématique du financement des services provinciaux est un autre point crucial : en effet ceux-ci ne sont pas représentés dans le budget de l'état et en conséquence sont dépendants des prélèvements sur le niveau local.