Memoire Online - Influence des sites des soins communautaires sur lââ‚¬â„¢acces aux soins des enfants de 0 a 5 ans dans la zone de sante de cilundu au kasai oriental (rdc)

Un certain nombre des concepts ont été définis dans ce chapitre, il s'agit de : l'implantation, Site de soins, communauté, accès aux soins.

Dans l'aperçu théorique, nous avons parlé d'abord du système de santé en mettant un accent sur son évolution en RDC, ses piliers, sa base qui est les Soins de santé primaire.

Ensuite, c'est le tour de la couverture sanitaire universelle précisément sa définition, son but et ses objectifs, ses piliers...suivie de l'organisation et fonctionnement de Sites des soins communautaires, les études antérieures, le cadre de référence, les hypothèses pour enfin terminer par l'opérationnalisation de variables et leurs indicateurs.

Pour ce qui concerne ce chapitre, nous parlons de la description du terrain d'étude, du devis de recherche, Méthode et technique, Population et échantillon, Considération d'ordre éthique, Déroulement de l'enquête ainsi le Plan d'analyse des données.

En ce qui concerne le devis de notre recherche, nous pouvons signaler que c'est une étude quantitative quasi expérimentale établissant

la corrélation entre l'implantation des Sites de Soins communautaires et l'accès aux soins dans la Zone de santé de Cilundu d'une part, et celle de Mukumbi pour le contrôle de variables étrangères d'autre part.

Cette comparaison vise à établir une différence entre les deux populations, celle de la Zone de santé bénéficiant de l'implantation de Sites de Soins communautaires et celle de la Zone de santé qui n'en a pas bénéficié.

Ce devis de recherche répond aux critères de validité qui suivent : la crédibilité, la transférabilité, la fiabilité et confirmabilité.

Comme nous l'avons dit précédemment cette étude comparative se déroule dans la province du Kasaï oriental, plus précisément dans la Zone de Cilumbu située dans le territoire de Miabi pour le groupe concerné par les Sites de soins communautaires et la Zone de santé de Mukumbi dans le territoire voisin de Lupatapata.

L'étude concerne les parents ou responsables des enfants de 0 à 5 ans bénéficiaires de l'implantation Sites de Soins communautaires et ceux qui n'en bénéficient pas.

A l'aide d'un questionnaire d'enquête et une grille d'analyse documentaire nous avons collecté les données en rapport avec l'accès aux soins de ces enfants en vue d'obtenir les résultats pouvant être diffusés et permettre aux décideurs de prendre des dispositions nécessaires.

Notre étude se déroule dans la Province du Kasaï Oriental, plus précisément dans deux Zones de santé rurale, celle de Cilundu et de Mukumbi, situées respectivement dans le Territoire de Miabi et Lupatapata. Ce deux Territoires ont presque les mêmes réalités et les mêmes caractéristiques.

La zone de santé est dans le territoire de MIABI, la superficie est de 1069 Km.

La Zone de Santé de Cilundu est l'une et la plus grande de deux Zone de santé du territoire de Miabi. Elle Couvre trois secteurs administratifs dont : Secteur de CILUNDU, Secteur de MOVO NKATSHIA et Secteur de CIJIBA.

Dans le Secteur de Cilundu où se trouvent le bureau central et l'hôpital général de Référence de la Zone de Santé qui porte le même nom. Elle est dirigée selon les normes de l'organisation du système de santé de santé en République démocratique du Congo par une Equipe Cadre de la Zone composée de 5 personnes sous la coordination du Médecin chef de Zone de santé. A cette équipe, 10 autres cadres se sont vus être ajoutés pour ainsi la renforcer, ce qui donne un total de 15 personnes.

Elle est subdivisée en 15 Aires de Santé reparties dans les trois secteurs ci-haut cités et contient chacune d'un Centre de santé pilote ou de référence, les Postes de santé, Dispensaires ainsi que les Sites de Soins Communautaires.

Cette Zone de santé a connu des troubles pendant trois mois dus à l'incursion des miliciens du Chef coutumier KAMUENA NSAPU. Cette situation a paralysée les activités dans toute la zone en général et des déplacements très remarquable de la population dans Huit aires de santé dont : CILUNDU, KASANGA, LUANGA, BASHINGALA, CIJIBA, Bakua MBUYI, CILOBA et BK MULUMBA.

La Population qui au départ est pauvre et vivant essentiellement de l'exploitation artisanale des diamants et de l'agriculture de subsistance ainsi que les petits commerces, a été secouée par des conséquences due à la situation sécuritaire et l'instabilité de dollars américains.

Dans cette Zone de Santé, il n'existe ni de grands marchés ni d'industries ou grandes entreprises. L'Administration publique y est représentée à un plus bas échelon et dont la plupart sont déjà vieux et éligibles à la retraite.

Avec l'exode rural et déplacement massif des populations vers d'autres cieux où elles trouvent mieux, notamment la ville Mbuji-mayi et ailleurs la situation économiques de cette zone est ainsi désastreuse.

A ce sujet, la zone de santé n'a pas connu des épidémies en 2016 et 2017, mais des situations d'urgences sont connues pendant le troisième trimestre 2016 et le deuxième trimestre 2017 et la zone de santé

continue à enregistrer les cas des maladies (malnutritions, Paludisme et autres) qui parfois sont conséquentes à l'insécurité.

Les 5 maladies les plus courantes sont : le paludisme, l'infection respiratoire, la fièvre typhoïde, la malnutrition et la diarrhée.

Le taux de malnutrition globale est estimé à 20% soit 3% pour la malnutrition sévère et 17 % pour la malnutrition modérée. Ces différents taux peuvent être vus à la hausse étant donné que beaucoup des ménages sont encore en déplacement, beaucoup des maisons brulées, etc.

N.B : Les projets d'urgences, essentiellement les FONDS CERF, ont servi la zone dans les différents projets dont la réhabilitation Nutritionnelle dans 4 Aires de santé (UNICEF et APEDE), Soins de santé primaires pour les déplacés dans 5 Aires de santé (OMS et ADRA), Lutte contre les violences sexuelles dans 3 Aires de santé (UNFPA, APSME et Care international), Urgences WASH dans 2 Aires de santé (UNICEF et SDC).

Toutes ces interventions sont d'une durée de moins de 6 mois mais les besoins persistent.

Ainsi l'accès aux soins médicaux est -il resté très difficile pour une zone où la subvention des soins est inférieure à 50%/ avec le programme signature de SAVE THE CHILDREN, soit 4 Aires de santé sur 15.

1	Cilundu	Cilundu	440	04
		Kasanga	492	04
		Luanga	930	03
2	Cijiba	Bkua Mbuyi	1469	07
		Ciloba	488	03
		Cijiba	2110	13
3	Movo Nkatshi	Bashingala	1037	05
		Kaleya	563	03
		Bkua Mulumba	1372	06
		Bkua Kamba	140	01
		Bkua Kasanga	492	04
		Bkua Mpemba		02
		Monka		02
		Bkua Nsumba	522	02
		Bkua Nsambua	223	01
TOTAL			9785	52

La Zone de Santé (ZS) de MUKUMBI est une ZS rurale située dans le territoire de LUPATAPATA, dans la province du Kasaï Oriental en République Démocratique du Congo (RDC). Sa superficie est de 3.015 km² avec une population qui s'élève à 156.658 habitants, soit une densité d'environ 52 habitants au km². Elle est limitée :

- Au Nord par la ZS de LUBUNGA (Kasaï central) et la ZS de PANIA MUTOMBO(Sankuru)

Cette zone connaît un climat tropical humide avec deux saisons : La saison de pluie qui va de Septembre à mi - Mai (#177; 7,5 mois) et la saison sèche qui s'étend de mi-Mai à Aout (#177; 3,5 mois). Le relief est constitué des plaines, plateaux et montagnes entrecoupés des vallées. La végétation reste dominée par la savane herbeuse et boisée sur un sol argilo-sablonneux. Sur le plan hydrographique, la zone est entourée et traversée par plusieurs rivières dont les principales sont Sankuru, Muya. MUKUMBI a 210 sources d'eau dont 2 ont été aménagées en 2003 par les Fonds Médical Tropical (FOMETRO) qui est une organisation qui s'occupait de la prise en charge de la Trypanosomiase (THA).

La ZS de MUKUMBI est accessible par la voie routière et fluviale. L'activité principale de MUKUMBI reste l'extraction artisanale des diamants. Par conséquent, c'est plus les petits enfants qui sont à côté des grands parents et les plus grands restent en ville avec leurs parents. MUKUMBI connaît une période de soudure allant de mi-Août à novembre, correspondant aux travaux préparatoires des champs et de semis.

Cette ZS compte au total 16 aires de santé avec 27 structures sanitaires rapportant au SNIS. Son bureau central se situe à environ 15km de la ville de Mbujimayi.

? Us et coutumes qui ont un impact sur la santé de la population : Mariage précoce, Comportement sexuel à risque, polygamie, refus de soins (barrières culturelles), accouchement à domicile, non scolarisation de la jeune fille,

? L'activité principale de la population de MUKUMBI étant l'exploitation artisanale du diamant, la situation socio-économique reste précaire avec faible niveau des revenus dans les ménages ayant un grand impact sur la santé (malnutrition, faible utilisation des services de santé, ect.)

N°	Pathologies	Nbre de cas	Proportion
01	Paludisme	14156	53.5%
02	IRA	3518	13.3%
03	Diarrhée simples	3213	12.0%
04	Malnutrition	2893	19.9%
05	Fièvre typhoïde	2655	10.3%
Total		26435	100.0%
Pathologies dominantes selon la mortalité
01	Paludisme	8	61.5%
02	Diarrhées simples	4	30.7%
03	Fièvre typhoide	1	7.8%
Total		13	100.0%

Les aires des santés de la zone de santé compte 16 aires de santés fonctionnelles couverte chacune par un centre de santé. Elle compte 27 formations sanitaires qui rapportent au SNIS (16 centres de Santé, 1 HGR, 2 Centres hospitaliers de référence et 8 postes de santé).

Tableau III : Liste des AS avec population, voies d'accès de supervision et distance par rapport au Bureau Central de la ZS

N°	AIRES DE SANTE	Pop.T ot	Voies d'accès	Distance entre le CS et BCZ en km	Observation
01	Bk Bisampu	8984	Route	4	Délabrée
02	Bk Mbuyi	16450	Route	70	Délabrée
03	Bk Mulumba	9928	Route	13	Délabrée
04	Kalamba	8631	Rivière	88	Par pirogue
05	Kamaleka	6227	Route	10	Délabrée
06	Kanyenga	6876	Rivière	55	Par pirogue
07	Kambanga	11624	Route	80	Délabrée
08	Kankelenga	13563	Route	40	Délabrée
09	Kapiandolo	8405	Rivière	42	Par pirogue
10	Katekelayi	8129	Route	4	Délabrée
11	Lubanga	6908	Route	18	Délabrée
12	Mibale	7998	Rivière	60	Par pirogue
13	Mines 45	11109	Rivière	99	Par pirogue
14	Tshikama 1	7433	Route	0	Délabrée
15	Tshilunde	14852	Route	73	Délabrée
16	Tshiovo 3	9451	Route	43	Délabrée
TOTAL		156568

? C'est une étude évaluative du type quasi-expérimental s'inscrivant dans le cadre de l'approche corrélative évaluative et confirmative entre implantation des SSC et l'amélioration de l'accès aux soins.

Pour notre étude cette méthode a consisté à faire une évaluation et une comparaison croisée de l'accès aux soins des enfants de 0 à 5 ans vivant dans la Zone de santé concernée par l'Implantation des Sites de soins communautaires, avant et après l'implantation d'une part, et cette Zone de santé concernée à celle non concernées par les sites de soins communautaires d'autre part.

? Cette approche sera soutenue par l'analyse documentaire et l'interview structurée à l'aide d'une grille d'analyse et d'un questionnaire guide d'entretien.

En ce qui concerne l'analyse documentaire, nous avons eu à collecter certaines données dans les archives : les différents documents en rapport avec les sites des soins communautaires et les statistiques telles que les effectifs de malades reçu en consultation, les protocoles de prise en charge, l'évaluation de performance de sites, médicaments utilisés...

Tandis que l'interview a consisté à collecter à l'aide d'un jeu « question-réponse » accordé aux responsables ou parents des enfants de 0 à 5 ans, dans les deux groupes des populations bénéficiaires et non bénéficiaires de l'implantation de sites de soins communautaires.

Cette population est appariée à celle de la Zone de santé de Mukumbi, à 1 contre 2 soit 296 personnes pour responsables des

? Cette étude évaluative et comparative se fait sur la population de la Zone de santé de Cilundu qui bénéficie de Sites de soins communautaires face à celle de Mukumbi qui n'en bénéficie pas.

? Elle se compose d'une part, des Infirmiers Titulaires, et d'autre part, des responsables de ménages ayant les enfants âgés de 0 à 5 ans, bénéficiaires de prestations de soins de la Zone de Santé de Cilundu, contre ceux de Mukumbi.

Comme échantillon, nous avons retenu pour ce qui concerne le premier groupe de la Zone de Santé de Cilundu que nous considérons comme les exposés ou les cas, 148 personnes reparties de la manière suivante:

? 15 Aires de santé, uniquement celles qui ont bénéficié de l'implantation de Sites des Soins communautaires pour ce qui concerne les données en rapport avec l'analyse documentaire.

? 148 responsables des ménages ayant les enfants âgés de 0 à 5 ans bénéficiant de l'implantation des Sites des Soins Communautaires.

ménages non bénéficiaires des Sites de Soins Communautaires et 15 pour l'analyse documentaire.

Ainsi, notre échantillon total pour cette étude est de 444 personnes réparties dans les deux groupes correspondants aux Zones de Santé retenues pour mieux établir la comparaison évaluative, de la

manière suivante : pour chaque enquêté de Cilundu deux
correspondant de la zone de santé de MUKUMBI.

Eu égard à cette complexité de notre échantillon, nous avons utilisé les types d'échantillonnage probabiliste exhaustif et en grappe.

? En ce qui concerne l'échantillonnage probabiliste exhaustif, nous avons considéré tous les prestataires des soins dans les deux populations étudiées.

? Pour ce qui est de l'échantillonnage probabiliste en grappe dans la population bénéficiaire des soins, nous avons procédé

Zá : La valeur de Z pour le risque de première espèce (pour á de 5%, Zá = 1,96);

Zâ : La valeur de Z pour une puissance de 1- â (pour la puissance de 80%) ; â est de 0,20 donc Zâ est de 0,8;

Po : proportion des témoins non concernés; ce sont des responsables des enfants de 0 à 5 ans résidant dans une Zone de santé n'ayant pas bénéficié de l'implantation de Sites des soins Communautaires.

P1 : proportion attendue de sujets concernés parmi les cas, donc parmi les responsables des enfants vivant dans les Aires de santé ayant bénéficié de l'implantation des Sites de Soins Communautaires;

P : proportion de sujets concernés dans les deux groupes (concernés et non concernés);

OR : (odd ratio) rapport de cote entre les deux proportions. L'OR minimum pour cette étude est de 2;

148 / 52 = 2,8 environ 3 responsables de ménage ou parents des enfants à enquêtés par Site de soins.

? Ainsi, l'appariement de chaque cas se fera avec deux témoins, ce qui donne un échantillon total de 444 unités statistiques.

? En ce qui concerne l'analyse documentaire, nous avons pris en compte toutes les 15 Aires de santé et le Bureau central de la Zone de santé de Cilundu.

Pour constituer notre échantillon, nous avons procédé à la technique d'échantillonnage à plusieurs degrés dans les deux Zones de santé qui sont celles de Cilundu et de Mukumbi avec 148 enquêtés pour chacune et ce de la manière suivante :

1èr degré : ce sont les 30 Aires de santé en raison de 15 pour la Zone de santé Cilundu et 15 pour celle de Mukumbi ;

2ème degré : Les 52 Sites de soins communautaires pour le premier groupe soit la Zone de santé de Cilundu repartis inégalement dans les 15 Aires de santé de Cilundu ;

3ème degré : Les 444 responsables des enfants de 0 à 5 ans pour les deux groupes en raison de 148 pour Cilundu et 296 pour Mukumbi. Ainsi, pour chaque Site de soins 3 unités statistiques sont prises au hasard, donnant de ce fait un effectif proportionnel à la taille de chacune des Aires de santé qui composent la Zone de santé de Cilundu.

Ainsi pour déterminer le pas de sondage nous avons utilisé la population des enfants de moins de 5 ans de chaque Site des soins divisée par 3 afin d'obtenir l'intervalle dans lequel, nous avons tiré au hasard un nombre qui nous a servi de pas de sondage.

Voici la présentation de la population et échantillon tels que repartis dans différentes Aires de santé de la Zone de santé de Cilundu :

Aires de santé	Population de 0 à 5 ans	Nbre de SSC	Effectif par AS	Effectif cumulé
Bkua Mulumba	1372	6	17	17
Bkua Nsambua	223	1	3	20
Bkua Kamba	140	1	3	23
Bkua Nsumba	522	2	6	29
Bkua kasanga	492	4	11	40
Kaleya	563	3	8	48
Bkua Mbuyi	1469	5	14	62
Ciloba	488	3	8	70
Luanga	930	3	8	78
Cilundu	440	4	11	89
Cijiba	2110	11	33	122
Bashingala	1037	5	14	136
Monka		2	6	142
Bkua Mpemba		2	6	148
Total		52	148	148

Sont exclus de notre échantillon, tous les cas ne répondant pas aux critères précités.

- tout parent ou responsable d'un enfant âgé de 0 à 5 ans ayant bénéficié ou non de prestation sanitaire au niveau de SSC dans la Zone de santé Cilundu,

- résidant dans l'une des Aire de Santé de cette Zone depuis au moins deux ans avant l'implantation de SSC,

- ayant une conscience lucide au moment de l'étude et disposer à répondre librement à notre questionnaire d'enquête.

- tout parent ou responsable d'un enfant de 0 à 5 ans ayant bénéficié de prestation sanitaire pour paludisme, maladies respiratoires et diarrhées,

- résident dans l'une des Aires de santé de la Zone de santé de Mukumbi depuis au moins les deux derniers ans,

- ayant une conscience lucide au moment de l'étude et étant disposé à répondre librement à nos questions.

Nous ne pouvons pas nous passer de cette règle étant donné que notre étude se fait sur les êtres humains qui ont droit au respect de leur consentement libre et éclairé, la confidentialité et la pudeur.

C'est ainsi que notre enquête s'est déroulée dans le respect strict de ces principes :

? En ce qui concerne le consentement libre et éclairé, notre instrument de collecte des données, après son élaboration a été soumis à notre équipe d'encadrement et autres experts dans ce secteur pour son approbation, par manque d'une Comité d'éthique opérationnel à notre porté. Pour ce faire, un formulaire de consentement dont copie en annexe, a été conçu et fait signer par tous les enquêtés après les explications en rapport avec les objectifs de la recherche, son déroulement ainsi que certains points sensibles.

? Pour ce qui est de la confidentialité et pudeur nous avons ténu cette règle en garantissant l'anonymat à tous les enquêtés et la discrétion sur les informations qu'ils nous fournissent.

Pour ANCELLE, T. (2011), une enquête cas / témoins est une manière de mesurer une association entre la présence d'un facteur de risque et la survenue d'une maladie, consiste à comparer la fréquence d'exposition au facteur parmi un groupe de malades par rapport à un groupe de sujets non malades choisis comme témoins.

Dans le cadre de notre étude Cette approche comparative consiste à dégager l'influence des Sites des soins communautaires sur l'accès aux soins chez les enfants de 0 à 5 ans en comparant deux groupes. D'une part, les parents ou responsables des enfants vivant dans la Zone de santé ayant bénéficiés de l'implantation des Sites des soins communautaires que nous avons considérés comme les « cas » et d'autre part, ceux des enfants vivant dans une autre Zone de santé non bénéficiaires des Sites des soins, que nous considérons comme « les témoins ».

Nous avons utilisé la triangulation de technique de collecte des données à savoir le questionnaire guide d'interview et l'analyse documentaire :

? La première technique nous a permis de colleter les données en rapport avec l'accès aux soins sur le plan de l'identification des enquêtés, des aspects financiers, géographiques et ceux en rapport avec l'offre de soins.

? La deuxième nous a aidé à obtenir les données complémentaires relatives aux aspects énumérés précédemment et qui ne pouvaient pas être obtenus par la première technique, dans les Aires de santé de la Zone de santé de Cilundu.

Pour la conception de notre instrument, nous nous sommes inspirés de l'instrument utilisé dans l'enquête sur les difficultés d'accès aux soins par Association Etudes et Consommation CFDT du Languedoc Roussillon (2007).

Cette enquête de Roussillon avait pour but de recueillir des cas concrets de difficultés rencontrées par les usagers, depuis la mise en place de la réforme de l'assurance maladie en janvier 2006 et la nouvelle convention médicale.

Nous nous sommes aussi inspirés des instruments utilisés dans certaines études comme celles de MIAKA MIA BILENGE (2001) et de MPEMBU KONYI (2008), toutes, conduites en RDC.

Ainsi, de ces deux documents de base a découlé notre questionnaire d'enquête et ses annexes que nous avons adapté à la réalité de notre étude.

En ce qui concerne la grille d'analyse documentaire, nous nous sommes inspirés pour son élaboration au modèle utilisé par l'Unicef.

L'instrument de notre étude est un questionnaire guide d'interview directive comportant des questions fermées destinées aux parents ou responsables des enfants de 0 à 5 Ans de la Zone de santé de Cilundu, ainsi que aux parents ou responsables de ceux de la Zone de santé de Mukumbi. Ce guide, en dehors de consignes et identités de

l'enquêteur comporte quatre parties pour la première série adressée aux parents :

Tandis que la deuxième série qui concerne l'analyse documentaire utilisée pour la collecte des données dans la documentation et archives diverses au niveau de Centres de santé pilotes des Aires de santé de Cilundu, comportant les éléments nécessaires pouvant compléter nos données. Ces éléments sont essentiellement en rapport avec les statistiques fréquentation ou utilisation de structure de santé, le protocole de prise en charge , les médicaments utilisés , la performance de site de soins etc.

Pour être convaincu de la validité du contenu et la fiabilité de notre instrument, il nous a été impérieux de le soumettre à l'appréciation aux avis des experts et en suite le tester avant son application sur terrain. Les experts qui ont eu à émettre leurs avis sur cet outil sont à trois : un Docteur de thèse en Sciences Infirmières, Docteur de thèse en santé publique et épidémiologie, un maître en philosophie et un Médecin pédiatre cadre de Direction au Ministère de la santé, dans le but de voir si le contenu du questionnaire était conforme aux exigences de questions de recherches scientifiques, à l'objet de la recherche et voir s'il pouvait répondre aux questions de recherche.

Sur base de leurs observations et remarques nous sommes arrivés à mieux orienter et adapter cet instrument, avant de le soumettre à la pré enquête dont les résultats nous ont confirmé sa validité et sa fiabilité.

Pour déterminer le degré de désaccord, nous avons fait recours au test de corrélation de KAPPA à l'aide de la formule suivante :

K = Coefficient Kappa qui s'exprime entre -1 : Discordance absolue et +1 : Concordance absolue.

Autorisations de l'Ecole Doctorale de l'ISTM-Kinshasa, nous avons obtenu le visa du Chef de Division provinciale de la Santé de la Province

Tableau V : Résultat de pré enquêté pour la validité et la fiabilité de l'instrument

1èr Correcteur 2ème	Accord	A reformuler	Désaccord	Total
Accord	26	0	0	26
A reformuler	0	2	0	2
Désaccord	0	0	1	1
Total	26	2	1	29

A la lumière de ce qui précède, nous constatons que le degré de désaccord est de 3.4% contre 96.6% d'accord et le coefficient Kappa est de 0,47 une valeur qui se situe entre -1 et +1, ce qui fait de cet instrument, valide et fiable pour notre étude avec une concordance absolue de 96.6%.

du Kasaï Oriental, ce qui nous permis de descendre sur notre terrain d'enquête qui sont la Zone de santé de Cilundu et celle de Mukumbi où nous avons été reçu aux Bureaux centraux de ces deux Zones respectivement par les Médecins chef de Zone de santé en compagnie de leurs collaborateurs impliqués directement ou indirectement dans notre recherche.

D'abord nous allons procéder par une pré-enquête en vue de pré-tester et valider nos instruments sur le terrain en tenant compte de difficultés en rapport avec la compréhension des questions et des réponses.

La réalisation de la pré - enquête s'est fait auprès de 30 parents ou responsables des enfants de 0 à 5 ans qui avais les mêmes caractéristique que les répondants à l'enquête proprement dite, dont 15 qui vivent dans les AS qui ont bénéficié de l'implantation de Sites de soins communautaires en dehors de la zone de santé de Cilundu et 15 autres résidant dans la Zone de santé non bénéficiaire de ces Sites de soins en dehors de la zone de santé de MUKUMBI.

La pré -enquête proprement dite s'est déroulée pendant trois jours soit du 2 au 4 Octobre 2017 et les résultats nous ont permis de rajuster la formulation de certaines questions a fin de faciliter leur compréhension auprès des enquêtés. Aussi apprécier les conditions relatives à l'application de la méthode et technique utilisées dans la réalisation de cette étude et en fin inventorier tout le contour en rapport avec le

déroulement de l'enquête. Ainsi, nous avons obtenu la version finale de notre instrument.

Cette enquête s'est déroulée dans les Aires de santé qui ont bénéficié des Sites de soins communautaires dans la Zone de santé de Cilundu d'une part et celles de la Zone de santé de Mukumbi non bénéficiaires de l'implantation de Sites des Soins de santé, d'autre part.

Avec l'aide d'une équipe de 20 enquêteurs composés des Infirmiers des niveaux A1 et A2 recrutés sur place dans les Zones de santé en raison de 15 pour Cilundu et 5 pour Mukumbi. Ces enquêteurs ont été formés sur la manipulation de l'instrument de collecte des données et les exigences relatives à la passation du questionnaire auprès des enquêtés.

L'enquête proprement dite s'est déroulée pendant une période de 2 mois, soit du 15 juillet au 15 septembre 2018, sur l'ensemble de deux Zones de santé concernées par notre étude dans la Province du Kasaï oriental.

Suivant la méthode probabiliste de tirage proportionnelle à la taille évoquée précédemment, 30 Aires de santé ont été concernées par cette enquête, en raison de 15 pour chacune des Zones de santé.

Les parents ou responsables des enfants de 0 à 5 ans résidant soit dans l'une ou dans l'autre Zone de santé concernée ont été visités à leurs domiciles respectifs pour l'administration du questionnaire d'enquête. Tandis que pour l'analyse documentaire, la plus part de nos données ont

été recueillies dans les documents de travail des Infirmiers titulaires des Aires de santé, complétées par celles du Bureau Central de la Zone.

Comme dans toute étude de ce genre, nous nous sommes décidés d'éviter les biais de sélection, de classement et ceux relatifs à l'information recherchée selon le respect de principes qui suivent :

? Tous les sujets sont pris par hasard et conformément aux critères d'inclusion retenus pour cette étude.

? Les informations sont récoltées à l'aide du même questionnaire d'enquête d'une façon standardisée pour les cas et les témoins.

? Les données sont comparées ou confrontées à deux niveaux : d'une part, dans la même Zone de santé de Cilundu avant et après l'implantation de Sites de Soins Communautaires et d'autre part, entre la Zone de santé de Cilundu qui a bénéficié de l'implantation de Sites des Soins et celle de Mukumbi qui n'en a pas bénéficié.

? Le choix de la Zone de santé de Mukumbi a tenu compte des similitudes de réalités socioculturelles, économiques, démographiques et géographiques elle a été choisie à cause de son éloignement de celle de Cilundu pour éviter le biais de contamination ou d'influence par la proximité.

Quant aux limites, cette étude concerne l'influence des Sites des Soins communautaires sur l'accès aux soins des enfants de 0 à 5 ans dans la Zone de Santé de Cilundu ;

? de l'objet de l'implantation des sites communautaires qui ne concerne que l'accessibilité géographique et financière, en négligeant ou en ne prenant pas en compte l'aspect culturel.

? La qualité de prestations ou des soins gérée par un personnel sous qualifié qui sont les Relais communautaire.

? La présente étude ne permet pas d'analyser l'évolution de la morbidité ni de la mortalité de la population cible faute de données complètes au niveau des sites et des Aires de santé.

? L'absence des données d'avant l'implantation des sites dans beaucoup de centres de sante et au BCZ

Les données recueillies sont dépouillées à l'aide d'un outil informatique, logiciel « épi-info », version 3.5.4 du 30 juillet 2012, après la constitution de la base des données sur Microsoft Excel 2007. Elles sont gérées et présentées dans de tableaux de fréquences à une ou double entrées, sous forme de pourcentages, de proportions et de moyennes. Tous ceux-ci nous permettent de mieux les analyser et interpréter à l'aide des tests statistiques.

- Analyse uni- variée : qui nous a permis de décrire notre échantillon (comptage des effectifs de chaque modalité des variables, déterminer les valeurs les plus typiques et les plus représentatives.

- Analyse bi-variable et multi variable : qui nous a permis d'explorer les relations entre variables au moyen des tests statistiques appropriés: Chi-carré, le rapport des prévalences.

En ce qui concerne les analyses statistiques, les tests de : khi carré de Pearson, de Mantel-Haenszel et Odd-Ratio, nous permettent d'interpréter les résultats afin de tirer les conclusions nécessaires de notre étude. Il s'agit de :

1. l'analyse uni variée : pour la descriptive des variables qualitatives comporte les effectifs et la fréquence de chaque variable. Tandis que pour les variables quantitatives nous avons utilisé la moyenne et Ecart type.

2. L'analyse bi variée : qui consiste au croisement d'une variable ou un paramètre entre les deux groupes (cas et les témoins). D'où l'utilisation

La comparaison de deux variables qualitatives par ce test, se fait à partir de tableau de contingence, on applique cette formule pour

de tests statistiques qui nous permettent selon Ancelle, T. (op.cit) de tester les hypothèses de départ.

A partir des résultats de ces tests, les hypothèses sont acceptées soit rejetées.

Le principe général d'un test est de regarder si la différence qu'on observe est due au hasard ou si au contraire cette différence est telle qu'il est peu probable de l'observer par hasard.

? ddl = (c - 1) (l -1) : si il s'agit d'un tableau à plusieurs lignes et plusieurs colonnes,

? ddl = k - 1 : si il s'agit d'un tableau de contingence, deux colonnes et deux lignes.

Pour la vérification de la relation entre l'implantation des sites des soins communautaires et l'accès aux soins de qualité, le seuil de signification est fixé à 5% de sorte que toute probabilité inférieure à ce seuil démontre une différence significative et si, elle est supérieure à 5% la différence n'est pas significative.

l'ensemble des 4 cases, et on recherche le risque á correspondant donné par la table pour le nombre de degrés de liberté.

- Si á = 5%, la liaison est significative et á mesure son degré de signification.

L'intervalle de confiance de l'Odds Ratio (ICOR) donne une idée de la précision de l'estimation de l'Odds Ratio. C'est intervalle aléatoire, C'est à dire que chaque échantillon fournit des limites de confiance différentes pour cet intervalle. Si l'on construit un intervalle de confiance à 95%, en moyenne 95% de ces intervalles ainsi construits contiendront la vraie valeur de l'odds ratio.

C'est un indice épidémiologique qui établit la force de relations d'exposition ou prédisposition à l'accès aux soins entre les enfants vivants dans les Aires de santé contenant sites des soins et ceux qui résident dans la Zone de santé non bénéficiaire.

- si OR = 1 valeur comprise entre les limités de l'IC 95%, ce qui signifie que l'on n'a pas détecté une différence d'exposition entre les cas et les témoins.

Dans le cadre de cette étude, nous pouvons dire qu'il n'y a pas de relation démontrée entre l'implantation des sites et l'accès aux soins. - si OR est significativement supérieur à 1 la limite inférieure de l'IC, cela signifie que la fréquence d'exposition est supérieure chez les cas que chez les témoins.

Ce qui revient à dire qu'il y a de relation entre l'implantation des Sites de soins et l'accès aux soins des enfants de 0 à 5 Ans. Autrement dit la variable en étude favoriserait réellement l'accès aux soins.

- si OR est significativement inférieur à 1, cela signifie que la fréquence de facteur est faible chez les cas que chez les témoins.

Ceci dans le cadre de notre étude, revient à dire que le déterminant en étude est plus fréquent chez les témoins que chez les cas.

2° Test Z: Nous a servi de comparer les moyennes de nos deux populations de cette étude et que nous avons calculé suivant la démarche en annexe de ce travail.

Influence des sites des soins communautaires sur lââ‚¬â„¢acces aux soins des enfants de 0 a 5 ans dans la zone de sante de cilundu au kasai oriental (rdc)

CONCLUSION PARTIELLE