CHAPITRE DEUXIEME : DE LA RECENSION DES ECRITS
Dans ce chapitre nous parlons tour à tour des
définitions des concepts, de l'aperçu théorique du
système de santé de la RDC, Organisation et fonctionnement des
Sites de soins communautaires, des
19
études antérieures, du cadre de
référence, des hypothèses ainsi que de
l'opérationnalisation des concepts.
2.1 Définition des concepts
1. Implantation :
Selon Micro Robert(2016), le mot « Implantation »
c'est l'action d'implanter, qui signifie introduire et faire développer
d'une manière durable dans un nouveau milieu.
2. Site de soins :
Avant de définir le Site de soins, il nous faut d'abord
parler du Site qui n'est rien d'autre selon Micro Robert (op.cit.) qu'une
configuration du lieu où s'élève une ville, manière
dont elle est située.
Tandis que les Soins sont des actes par lesquels on veille sur
le bien-être, au bon état de quelqu'un ou de quelque chose. C'est
aussi toujours selon Micro Robert, l'action par laquelle on conserve ou on
rétablit la santé d'un individu.
Ainsi, un Site des Soins Communautaires pour Hermès
Karemere (2017) est en effet une aire géographique bien définie
dans laquelle un ou plusieurs villages d'accès difficile
bénéficient des prestations des soins fournis par deux relais
volontaires formés et supervisés par l'infirmier titulaire de
l'aire de santé. Le SSC vise à assurer les premiers soins
adéquats aux populations; la référence des cas avec signes
de danger vers le centre de santé; la disponibilité des
médicaments essentiels génériques de qualité ainsi
que leur utilisation rationnelle ; la notification des cas de maladies ; la
surveillance épidémiologique à base
L'accès est un concept à l'interface entre,
d'une part, des patients ayant des caractéristiques
sociodémographiques et des besoins de santé
20
communautaire ainsi que les pratiques clés en rapport
avec la survie de l'enfant.
3. Communauté :
Toujours selon Micro Robert, la communauté est un
groupe social dont les membres vivent ensemble, ou ont des biens, des
intérêts communs.
Tandis que le concept « communautaire » est un
adjectif qui se rapporte à une communauté.
4. Accès aux soins :
C'est la possibilité d'aller dans un lieu où
sont dispensées les actions par lesquelles on conserve ou on
rétablit la santé d'un individu, ou soit d'approcher quelqu'un
détenant la responsabilité de dispenser les soins de santé
à un individu.
Pour Joy Raynaud (2013), L'accès aux soins est un sujet
géographique et relève de l'interaction entre des acteurs, des
territoires et des réseaux.
L'accès aux soins est un sujet complexe qui est
relié à de nombreuses thématiques (santé, acteurs,
territoires, réseaux, gouvernance, distance, proximité,
perceptions, comportements, etc.) relevant de champs disciplinaires
variés dont la géographie est à la croisée
(économie, sociologie, psychologie, etc.).
21
et, d'autre part, un système de santé
composé de services permettant la délivrance de soins.
2.2 Aperçu théorique sur le système de
santé
2.2.1 Définition et organisation du système de
santé en RDC
Le système est défini par Edgar Morin (1977)
comme " une unité globale organisée d'interrelations entre
éléments, actions, ou individus"...
Cette unité globale se régule en liaison avec
ses environnements... Un système comprend une multiplicité
d'interrelations entre les éléments, actions ou individus: que
l'on pense à l'organisme humain, à un système de signes
comme la langue française, à un hôpital ou à un
système atomique.
Pour la CTB (2015), les systèmes de santé sont
complexes ; ils se composent d'éléments interconnectés qui
interagissent avec le contexte dans lequel ils évoluent. Comprendre
cette inter connectivité et cette complexité constitue le coeur
même d'une pensée systémique, qui appréhende le
système dans sa globalité, sa valeur dépassant la somme de
ses éléments distinctifs. Dans une approche systémique,
agir sur l'un des éléments du système peut contribuer
à rééquilibrer tout le système.
Le Système de Santé de la RDC est inspiré
de la Déclaration d'Alma Ata de 1978 basée sur la
Stratégie des Soins de Santé Primaires, et de l'Initiative de
Bamako de 1987 ayant consacré l'implication des populations dans la
gestion du système de santé et dans la participation aux
coûts. Dans ce système, l'unité opérationnelle est
la Zone de Santé.
22
Le système de santé forme une pyramide à
trois niveaux: Le niveau périphérique ou opérationnel, Le
niveau intermédiaire, Le niveau central :
1. Le niveau périphérique ou
opérationnel.
Il est constitué de 515 Zones de Santé (ZS). La
Zone de santé est l'unité de base de planification sanitaire et
de la mise en oeuvre des soins de santé primaires. À ce niveau,
les structures sanitaires sont organisées en deux échelons
reliés entre eux par un système de référence et de
contre référence.
Le premier échelon est un réseau de plus ou
moins 7 868 Centres de Santé (CS) qui offrent à la population le
Paquet Minimum d'Activités (PMA). Le PMA comprend des activités
curatives, préventives, promotionnelles et d'appui, dont les
tâches sont déléguées à une équipe
polyvalente d'infirmiers du Centre de Santé par l'Equipe Cadre de la
Zone de Santé (ECZS). Les centres de santé regroupent les centres
de santé eux même, les centres de santé de
référence, les maternités, les dispensaires et les
polycliniques appartenant également à l'Etat, aux entreprises,
aux confessions religieuses, aux ONG et aux personnes privées physiques
et morales.
Le deuxième échelon est composé d'environ
434 Hôpitaux Généraux de Référence (HGR) qui
offrent le Paquet Complémentaire d'Activités (PCA). Le PCA
comprend les activités sanitaires organisées dans le cadre de
médecine interne, de chirurgie, de gynécologie -
obstétrique et de pédiatrie au sein d'un HGR. On y exerce
également les
Après le découpage administratif stipulé
dans la Constitution actuelle, le pays est subdivisé en 26 provinces,
s'en est suivi la mise en
23
activités relatives à la gestion (information
sanitaire hospitalière, ressources humaines, matérielle et
financière ainsi que de l'encadrement du personnel de la ZS). C'est au
niveau de la ZS que toutes les interventions sont intégrées dans
les structures de base de soins de santé primaires et communautaires.
Avec une moyenne comprise entre 100.000 et 200.000 habitants, chaque ZS est
subdivisée en aires de santé d'environ 5.000 à 10.000
habitants selon le milieu, desservies par un centre de santé.
Depuis 2004, les Aires de Santé (AS) élaborent
des micro-plans intégrés qui sont consolidés au niveau du
BCZS pour en faire un plan de la Zone de Santé (ZS). Ce plan de la ZS
est transmis au niveau provincial, qui a le pouvoir de mobiliser d'autres
partenaires potentiels.
Des mécanismes de passerelles sont mis en place,
notamment par l'ouverture des lignes de crédits pour les ZS afin de
faciliter le suivi des flux financiers et des dépenses à tous les
niveaux du système de santé.
2. Le niveau intermédiaire
Il est constitué de 11 Divisions Provinciales de la
Santé et de 65 Bureaux de District de Santé. On trouve aussi
à ce niveau 2 Hôpitaux Provinciaux de Référence et
les structures provinciales assimilés. Le niveau intermédiaire
assure l'appui technique aux ZS avec des fonctions de coordination, de
formation, de supervision, de suivi, d'évaluation, d'inspection et de
contrôle. Il traduit les normes édictées par le niveau
central en directives opérationnelles et veille à leur
application.
24
place de faite de 26 Divisions provinciales de santé et
26 Inspection provinciales de la santé.
3. Le niveau central
Il est constitué du Ministre de la Santé
appuyé par son cabinet, du Secrétariat Général avec
les directions centrales, les programmes de santé et autres services
spécialisés. Le niveau central comporte également 57
hôpitaux nationaux, 4 hôpitaux universitaires, 32 hôpitaux
spécialisés et les structures assimilées. Ce niveau joue
le rôle normatif et de régulation avec des fonctions de
coordination et d'orientation stratégique.
En juin 2006, la RDC a fait évoluer sa Politique
Sanitaire Nationale à partir d'une nouvelle orientation, définie
par la Stratégie de Renforcement du Système de Santé
(SRSS). Cette stratégie a recueilli les avis favorables de la plupart
des partenaires techniques (coopération bilatérale et
multilatérale) du Ministère de la Santé Publique et a,
depuis, réussi à fédérer les appuis des principaux
bailleurs de fonds de la santé en RDC. Surtout, elle a permis
d'élaborer de façon concertée, en s'inspirant d'une vision
commune, les programmes destinés à renforcer le système de
santé. C'est désormais le fil conducteur qui doit soutenir
l'élaboration de tout programme d'appui au secteur de la santé,
et inspirer l'évolution des programmes déjà
implantés.
Cette stratégie de redressement et de relance du
secteur de santé implique : la réhabilitation et l'implantation
de structures sanitaires de proximité (hôpitaux, centres de
santé, pharmacies, etc.), le
25
développement des ressources humaines par la formation
de base et le perfectionnement en cours d'emploi, l'amélioration des
conditions de travail du personnel de santé, l'approvisionnement en
produits pharmaceutiques de base et l'équipement des hôpitaux, des
CS et des cliniques universitaires.
Le nombre de médecins est passé d'environ 2.000
en 1998 à 5.967 en 2008, le nombre des pharmaciens est actuellement de
1.300 et le nombre d'infirmiers est passé de 27.000 à 43.021 sur
la même période. Ces effectifs demeurent insuffisants au regard du
poids démographique.
En RDC, en effet, il y a un médecin pour 11.274
habitants (quand la norme est d'un médecin pour 10.000 habitants), un
pharmacien pour 51.748, (quand la norme est d'un pharmacien pour 20.000 hab.)
et un infirmier diplômé pour 8000 habitants (quand la norme est
d'un infirmier diplômé pour 5.000 hab.). Cette insuffisance
d'effectifs se double d'une inégalité de répartition
spatiale : 60% des médecins du secteur public sont basés à
Kinshasa, où l'on ne dénombre que 10% de la population. Certaines
provinces (notamment Maniema et Equateur) souffrent ainsi d'une forte carence
de personnel médical. Elles ne disposent respectivement que de 13 et 31
médecins.
Pour la CTB (2015), en 2008, la RDC occupait la sixième
position dans la liste des États défaillants en raison de son
incapacité à fournir des services publics, de l'érosion de
l'autorité légitime, de la corruption, de la criminalité
et des déplacements involontaires de population. En 2011, le pays
figurait à la dernière place du classement selon l'Indice de
développement humain, établi par le Programme des Nations
Unies
Nous pouvons souligner que le système dans son
évolution s'est caractérisé un certains nombres points qui
le caractérisent, entre autre :
26
pour le Développement. En RDC, le désengagement
de l'État de la réglementation et du financement du secteur de la
santé, auquel se sont ajoutés les problèmes de bonne
gouvernance, s'est soldé par un sérieux affaiblissement du
système de santé du pays. Largement répandue, la
rémunération à l'acte non réglementée est
à la fois une cause et une conséquence du phénomène
de commercialisation, qui prive graduellement les populations tant urbaines que
rurales de l'accès à des soins de santé primaires de
qualité.
2.2.2 Caractéristiques du système de santé
de la RDC
Située au coeur de l'Afrique, la République
Démocratique du Congo (RDC) est avec ses 2.345.000 km2
actuellement, le deuxième plus grand pays du continent. Sa population a
été estimée en 2011 à environ 70 millions
d'habitants et actuellement selon la Commission Electorale Nationale
Indépendante elle est estimée à plus 80 millions dont
près des trois quarts vit en milieu rural. Son système de
santé repose sur les Zones de Santé (ZS) encadrée par le
niveau intermédiaire sous le pilotage des services centraux du
Ministère de la Santé Publique. La ZS est dirigé par une
équipe cadre de la Zone de Santé (ECZ) ayant pour mission
d'assurer la coordination et la gestion du système de santé
local, notamment par l'amélioration de la couverture sanitaire et de la
qualité des soins, la rationalisation du fonctionnement des Centres de
Santés et de l'Hôpital Général de
Référence (l'HGR est l'Hôpital de District), et
l'organisation de la participation communautaire
27
? l'introduction des interventions humanitaires dont
l'approche a été essentiellement une approche sélective
des problèmes de santé. Ces interventions qui, avec la
normalisation de la situation socio-économique, devaient au fur et
à mesure laisser la place aux interventions de développement,
passent malheureusement à la chronicité et démasquent au
fil de temps leur vrai visage : un outil de déstructuration du
système de santé de la RDC.
? l'adoption en septembre 2000, lors du sommet du millenium
des Nations Unies, des Objectifs du Millenium pour le Développement
(OMD) dans le but d'accélérer la réduction de la
pauvreté. Ceci s'est traduit par la création au niveau
international d'une série des programmes sélectifs et des fonds
d'appui aux problèmes spécifiques de santé.
? La mise sur pieds d'un système à trois
échelons ou trois niveaux qui sont le niveau central, le niveau
intermédiaire et le niveau périphérique.
? Le niveau central du Ministère de la santé
composé du Ministère de la santé avec son cabinet, le
Secrétaire Général à la Santé qui assume la
fonction de coordination des 13 Directions Centrales et 52 Programmes
Spécialisés.
? Le fonctionnement des institutions (ministères de la
santé & éducation ou ESU notamment) de formation de
prestataires des soins. C'est ainsi qu'on dénombre en 2005 une
soixantaine de facultés et autres structures de niveau universitaire
offrant une formation dans le domaine de la santé. Depuis 1998 le
nombre
28
d'ITM (Instituts des Techniques Médicales) a
augmenté d'environ 15% par an. Il y a en ce moment 362 ITM offrant
des
formations d'infirmiers ou d'autres professions auxiliaires.
? Le niveau intermédiaire composé des plusieurs
bureaux dans une logique de reproduire des tâches des directions
centrales et la création des coordinations et points focaux des
programmes spécialisés. Les 2 échelons du niveau
intermédiaire à savoir, l'inspection médicale provinciale
et l'inspection de district, tirent ainsi leurs priorités du niveau
central.
? Au niveau opérationnel, outre le fait qu'un nouveau
découpage des zones de santé est intervenu, l'intégration
des structures de la zone de santé pose problème (l'hôpital
évolue à part et fait concurrence aux centres de santé).
La plupart des programmes subsidiés par des bailleurs des fonds
étendent leurs activités jusqu'au niveau
périphérique. Le PMA au lieu d'être mis en oeuvre de
façon intégrée par une équipe polyvalente, devient
un PMA sélectif mis en oeuvre par du personnel
spécialisé.
La RDC est repartie en 515 Zones de santé
regroupées dans les 26 provinces y compris la ville province de
Kinshasa.
L'HGR, selon le Ministère de la Santé offre un
Paquet Complémentaire d'activités (PCA) en appui aux CS qui
offrent chacun un Paquet Minimum d'Activités (PMA) à une
population d'environ 10 000 habitants répartie sur une aire
géographique de 5 à 8 km2 appelée Aire de
Santé (AS). Les communautés locales ne se contentent pas
d'utiliser les services offerts, elles apportent des ressources au CS et
29
participent à leur gestion par le biais d'un
comité de développement de l'aire de santé (CODESA).
2.3 La couverture sanitaire universitaire
Principaux faits selon l'OMS et la Banque Mondiale (2013) qui
à la déclaration de Genève en faveur de la Couverture
sanitaire Universelle :
? Près de la moitié de la population mondiale ne
bénéficie pas d'une couverture complète des services de
santé essentiels.
? Chaque année, 100 millions de personnes sombrent dans la
pauvreté extrême (vivant avec 1,9 dollar par jour ou moins1)
à cause des dépenses de santé laissées à
leur charge.
? Plus de 800 millions de personnes (près de 12% de la
population mondiale) dépensent au moins 10% de leur budget pour payer
les soins de santé.
? Tous les États Membres des Nations Unies ont
décidé d'essayer d'atteindre la couverture sanitaire universelle
d'ici 2030, dans le cadre des objectifs de développement durable.
La couverture sanitaire universelle est solidement
ancrée dans la Constitution de l'OMS de 1948 qui fait de la santé
un droit fondamental de la personne et où figure l'engagement de veiller
à ce que chacun puisse atteindre le meilleur état de santé
possible.
Le soutien international en faveur de la couverture sanitaire
universelle prend de l'ampleur avec l'adoption à l'unanimité
d'une résolution de l'Assemblée générale des
Nations Unies qui souligne que la santé est un élément
essentiel du développement international.
30
La résolution, adoptée le 12 décembre
2012, invite instamment les gouvernements à accélérer la
transition vers l'accès universel à des services de santé
de qualité et abordables.
Elle reconnaît le rôle de la santé dans la
réalisation des objectifs de développement internationaux et
appelle les pays, les organisations de la société civile et les
organisations internationales à inscrire la couverture sanitaire
universelle dans le programme de développement international.
La résolution réaffirme le rôle de chef de
file de l'OMS dans l'appui accordé aux pays pour relever les
défis posés par la mise en place de la couverture sanitaire
universelle.
Ce concept a gagné en reconnaissance dans les instances
internationales depuis la publication par l'OMS du Rapport sur la
santé dans le monde, 2010, intitulé Le financement des
systèmes de santé: le chemin vers une couverture universelle.
Ce fut ainsi le cas avec la Déclaration politique de Mexico sur la
couverture sanitaire universelle adoptée en avril 2012, de la
Déclaration de Bangkok sur la couverture sanitaire universelle de
janvier 2012 et la Déclaration de Tunis sur l'optimisation des
ressources, la soutenabilité et la redevabilité dans le secteur
de la santé, adoptée en juillet 2012.
2.3.1 Définition de la couverture sanitaire universelle
Par couverture sanitaire universelle (OMS et BM 2013), on
entend une situation dans laquelle toutes les personnes et toutes les
communautés bénéficient des services de santé dont
elles ont besoin sans
31
se heurter à des difficultés financières.
Elle englobe la gamme complète des services de santé essentiels
de qualité, qu'il s'agisse de la promotion de la santé, de la
prévention, des traitements, de la réadaptation et des soins
palliatifs.
Les noms donnés aux programmes de CSU ne devraient pas
faire illusion, à quelques exceptions près. Ils visent tous
à soulager les souffrances des plus vulnérables. C'est notamment
le cas des appellations de couverture maladie universelle (CMU), et d'assurance
maladie universelle (AMU).
La couverture sanitaire universelle permet à tout un
chacun d'avoir accès aux services s'occupant des causes les plus
importantes de morbidité et de mortalité et elle garantit que la
qualité de ces services soit suffisamment bonne pour améliorer la
santé des personnes qui en bénéficient.
La couverture universelle repose sur la Constitution de l'OMS
de 1948, qui proclame que la santé est l'un des droits fondamentaux de
tout être humain , et sur la notion de santé pour tous
définie dans la Déclaration d'Alma-Ata de 1978.
L'équité est un principe cardinal. Cela signifie que les pays
doivent suivre les progrès non seulement au sein de la population
nationale en général mais aussi au sein de différentes
catégories (c'est-à-dire par niveau de revenu, sexe, âge,
lieu de résidence, situation migratoire et origine ethnique).
32
Ce que n'est pas la couverture sanitaire
universelle
? Elle ne signifie pas la couverture gratuite pour toutes les
interventions possibles, quel qu'en soit le coût, aucun pays ne pouvant
délivrer gratuitement et durablement tous les services.
? Ce n'est pas simplement le financement de la santé.
La couverture sanitaire universelle englobe tous les éléments du
système de santé: les systèmes de prestation des services,
les personnels de santé, les établissements, les réseaux
de communication, les technologies de la santé, les systèmes
d'information, les mécanismes d'assurance de la qualité, ainsi
que la gouvernance et la législation.
? La couverture sanitaire universelle ne se limite pas
à assurer un ensemble minimum de services de santé; il s'agit
aussi de veiller à étendre progressivement la couverture des
services de santé et la protection contre le risque financier, à
mesure que les ressources disponibles augmentent.
? Elle ne porte pas que sur les services de traitement
individuel; elle inclut aussi les services pour la population, comme les
campagnes de santé publique, la fluoration de l'eau, la lutte contre les
gîtes larvaires des moustiques, etc.
? La couverture sanitaire universelle est très loin de
se limiter à la santé seulement. Avancer pour l'instaurer
implique aussi de prendre des mesures en faveur de l'équité, des
priorités du développement, ainsi que de l'inclusion et de la
cohésion sociale.
33
1.3.2 But et objectifs de la Couverture Sanitaire Universelle
Le but de la couverture universelle en matière de
santé est de faire en sorte que tous les individus aient accès
aux services de santé dont ils ont besoin sans que cela n'entraîne
pour les usagers de difficultés financières.
La couverture universelle en matière de santé a
un impact direct sur la santé de la population. L'accès aux
services de santé permet aux gens d'être plus productifs et de
contribuer plus activement à la vie familiale et communautaire. Il
permet également aux enfants d'aller à l'école et
d'apprendre. En même temps, la protection contre le risque financier
évite d'acculer les gens à la pauvreté s'ils doivent payer
les services de leur poche.
1.3.3 Piliers de la CSU
En matière de santé, l'importance de la distance
provient de la non-adéquation entre la localisation de l'offre et de la
demande, elle est donc un facteur important de l'accessibilité aux soins
(Vigneron, 2001). Si la demande est diffuse sur le territoire selon la
répartition des individus, l'offre est concentrée selon son
niveau de rareté. Pour E. Vigneron, la balance planificatrice oscille
entre qualité et sécurité d'une part (concentration des
soins) et accessibilité et proximité d'autre part (diffusion des
soins).
Néanmoins, plus les individus sont
éloignés de l'offre de soins, plus l'utilisation des services est
faible et l'effet de l'accessibilité semble plus important pour la
prévention que pour les soins curatifs. Deux éléments
influencent alors l'effet de la distance sur la consommation :
34
l'implantation de personnes et d'équipements
médicaux (l'urbanisation et l'accroissement de l'offre réduisent
les distances à parcourir) et la résistance aux
déplacements, qui résulte d'un équilibre entre la
nécessité de consommer des soins et le coût de
déplacement lié à la dépense, à la fatigue,
au temps perdu, etc.
Ainsi, la distance est un indicateur d'accès aux
services qui permet d'identifier les inégalités de l'offre de
soins et d'observer la diffusion ou la concentration des équipements ou
des professionnels de santé et de hiérarchiser ces services :
services de proximité ; spécialités et disciplines
hospitalières courantes ; spécialités, équipements
lourds et disciplines rares ou très spécialisées
(Vigneron, 2001), « Le critère pertinent pour
l'équité en matière sanitaire est davantage
l'accessibilité que la distance : accessibilité
économique, sociale et culturelle. L'accessibilité physique, qui
ne se réduit pas à la proximité, même si elle en est
un élément déterminant ». Ainsi, la question de la
distance et donc de la proximité, n'est qu'une dimension de
l'accès, comme le souligne E. Vigneron (2001) : « Lorsque nous
parlons de soins de santé, nous parlons assez rapidement
d'accessibilité aux soins et de proximité. Pourtant, la
proximité, qui est une mesure de la distance réelle, vécue
ou perçue entre deux lieux, n'est pas nécessairement synonyme de
l'accessibilité qui est une mesure plus qualitative ». Ainsi,
« La distance est au coeur de notre relation au monde et la
société a donné à des femmes et des hommes - les
géographes - mission d'éclairer cette relation. Le domaine de la
santé et des soins de santé n'y échappe pas. C'est la
raison fondamentale pour laquelle l'organisation des soins de santé est
aussi une affaire de
35
géographie et pas seulement de médecine, encore
moins de technocrates aveugles aux réalités locales ».
Cette démarche correspond rigoureusement à la
construction des concepts en sciences sociales proposée par G. Goertz
(2005) : R. Penchansky et J. W. Thomas définissent cinq constituants
(sous-concepts) associés au concept d'accès aux soins, qui sont
la disponibilité
(availability), l'accessibilité (accessibility), la
commodité
(accommodation), la capacité financière
(affordability) et l'acceptabilité (acceptability).
? La disponibilité (availability)
correspond au rapport entre l'offre et la demande, c'est la relation entre le
volume et le type de services existants ainsi que le volume de la
clientèle et de ses besoins. Cette dimension comprend trois notions
relatives à la capacité réelle à produire un
service : la présence physique, la disponibilité temporelle et la
fourniture de prestations adaptées au volume et à la nature des
besoins. La qualité des soins est également un
élément important pour garantir l'efficacité
thérapeutique des services de santé.
? L'accessibilité (accessibility) est
définie comme une mesure de la proximité à travers la
relation entre la localisation des services et celle des patients, en tenant
compte de la mobilité des patients, de la distance, de la durée
et du coût du trajet. Cette dimension est celle qui intéresse le
plus les géographes puisqu'elle repose essentiellement sur l'analyse de
l'intensité des interactions entre
36
les services de santé et les patients en fonction de la
distance qui les sépare.
? La commodité (accommodation) est la
manière dont les ressources sanitaires sont organisées pour
accueillir le patient et sa capacité à s'adapter à cette
offre. Cela concerne les jours et les heures d'ouverture des services de
santé, la présence régulière d'un professionnel de
santé, le temps d'attente, le système de paiement, la prise en
charge des urgences, le système de référence, etc. A cet
égard, la présence d'un standard téléphonique
opérationnel tout au long de la journée pour prendre des
rendez-vous et fournir des renseignements est un élément
important, notamment en cas d'urgence.
? La capacité financière
(affordability) est la relation entre le prix des prestations et la
capacité du patient (ou de la famille ou de son assurance) à
payer (ou emprunter, ou recevoir une aide de son entourage). La perception des
clients de la valeur relative du coût total, leur connaissance des prix,
le coût total sont des éléments importants de la
capacité financière.
? Enfin, l'acceptabilité
(acceptability) est la relation entre les caractéristiques
(âge, sexe, ethnie, religion, localisation, etc.) et les attitudes des
patients et celles des professionnels de santé (âge, sexe, ethnie,
religion, attitude, moyen de paiement, lieu et type d'installation). Cette
dimension fait référence à la capacité du
prestataire de services et du patient à surmonter des barrières
sociales et culturelles empêchant ou altérant le contact entre
eux.
37
Extension courts
Mise en commun actuelle des fonds
Réduire le
partage des
couts et
tarifs
Services :
Quels services Sont couverts ?
Couts Directs Proportion Des couts couverts
Figure 6 : Les trois dimensions de la CSU « cube CSU
»
Sources : site de l'OMS WWW.who.int/health
1.3.4 Conditions à remplir pour accéder à la
Couverture Sanitaire Universelle
Selon la Déclaration conjointe OMS/Banque mondiale 19
février 2013 de Genève, les plus hauts responsables des
ministères de la santé et des finances de 27 pays ont
participé cette semaine à Genève à une
réunion de deux jours aux côtés d'autres acteurs hauts
placés des secteurs de la santé et du développement afin
d'étudier la voie suivie par les pays pour progresser vers la couverture
sanitaire universelle.
L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et la Banque
mondiale ont organisé conjointement cette réunion quelques
semaines seulement après l'adoption d'une résolution en faveur de
la couverture sanitaire universelle par l'Assemblée
générale des Nations Unies.
38
Les délégués réunis à
Genève ont fermement appuyé le principe sur lequel repose la
couverture sanitaire universelle, à savoir que chacun, quelle que soit
sa capacité financière, doit avoir accès aux services de
santé dont il a besoin, sans exposer sa famille à un risque
financier.
Pour qu'une communauté ou un pays parvienne à la
couverture universelle en matière de santé, plusieurs facteurs
doivent être réunis, à savoir:
? Un système de santé solide, efficace et bien
géré qui réponde aux besoins de santé prioritaires
au moyen de soins intégrés centrés sur les personnes (y
compris des services spécialisés dans le VIH, la tuberculose, le
paludisme, les maladies non transmissibles, la santé de la mère
et de l'enfant):
o en informant les gens et en les encourageant à rester
en bonne santé et à prévenir les maladies;
o en dépistant tôt les problèmes de
santé;
o en ayant les moyens de traiter les maladies;
o en aidant les patients ayant besoin d'une
réadaptation.
? Des soins à un coût abordable - un
système de financement des services de santé qui évite aux
usagers de rencontrer des difficultés financières lorsqu'ils y
font appel. Plusieurs solutions existent.
? L'accès aux médicaments et aux technologies
essentiels pour diagnostiquer et traiter les problèmes
médicaux.
? Des effectifs suffisants de personnels de santé bien
formés et motivés pour dispenser les services et répondre
aux besoins des patients en se fondant sur les meilleures données
factuelles disponibles.
39
Il importe aussi de reconnaître le rôle capital
joué par les autres secteurs en matière de santé, qu'il
s'agisse des transports, de l'éducation ou de l'aménagement
urbain.
Selon l'OMS et La Banque Mondiale (op. cit.) beaucoup de pays
progressent déjà vers la couverture sanitaire universelle. Tous
peuvent prendre des mesures pour avancer plus rapidement vers ce but ou pour
maintenir leurs acquis.
Pour mesurer les progrès vers la Couverture Sanitaire
Universelle, l'OMS recommande le suivi de la mesure de deux indicateurs:
? la proportion de la population pouvant avoir accès
à des services de santé essentiels de qualité;
? la proportion de la population dépensant une grande
part des revenus familiaux pour la santé;
Avec la Banque mondiale, l'OMS (op cit ) a
élaboré un cadre pour suivre les progrès de la couverture
sanitaire universelle en surveillant ces deux catégories et en prenant
en compte le niveau général de la couverture sanitaire
universelle et la mesure dans laquelle elle est équitable en offrant la
couverture des services et la protection financière à toutes les
personnes d'une population, y compris les pauvres ou ceux qui vivent dans des
zones rurales isolées, par exemple.
Par ailleurs, dans un rapport datant de 2015, la
Rockefeller Foundation, Health Finance and Governance et
l'Agence américaine pour le développement international (USAID)
ont effectivement estimé que pour avancer vers une couverture sanitaire
universelle adaptée, les Etats
40
pauvres doivent définir et étendre des services
garantis, développer des systèmes de financement de la
santé pour financer les services de santé et assurer une
protection financière, une disponibilité de service de haute
qualité, améliorer la gouvernance et la gestion et prendre toutes
autres mesures de renforcement des systèmes de santé pour rendre
possible la CSU.
OMS a choisi de dédier la Journée Mondiale de la
Santé à une mobilisation tous azimuts des Etats pour atteindre
cette cible-clé des ODD.
Pour le ministre de la Santé publique, le Dr Oly
Ilunga, en RDC, le jalon de la vision forte de l'achat stratégique en
vue de la CSU pour la mère et l'enfant a été posé.
Par ailleurs, le ministre a rassuré les participants de l'engagement du
gouvernement dans la recherche du bien-être de tous les Congolais en vue
d'aller vers la CSU, dont l'un des piliers est l'amélioration des
mécanismes de financement du système de santé d'ici
à 2030. La majorité des concitoyens, a reconnu le ministre Oly
Ilunga, n'arrive pas encore à jouir effectivement de ce droit à
cause de nombreuses contraintes et barrières financières. Des
conséquences logiques de l'absence d'un système de protection
sociale couvrant le domaine de la santé.
2.4 Organisation et fonctionnement de Sites de soins
communautaires Définition du site :
Site est une aire géographique bien définie
couvrant un ou plusieurs villages ou communautés d'accès
difficile qui bénéficient des
? Assurer les premiers soins adéquats aux populations
n'ayant pas un accès géographique aux structures de soins;
41
soins fournis par des Relais communautaires formés et
supervisés pour prendre en charge certaines affections courantes des
enfants.
Le site est localisé dans l'habitation du RECO dans un
village mieux choisi selon la cartographie de la Zone de santé. Le
relais doit vaquer à ses occupations professionnelles tout en accordant
une partie de son temps aux activités communautaires.
Les modalités de fonctionnement devront être
préalablement convenues entre COGESITE(CAC), le Relais de site et
l'infirmier titulaire.
2.4.2 Objectif de Sites des Soins
Communautaire
Soutenu par ses partenaires au développement, le
Ministère de la Santé, a amorcé l'intégration de
l'approche "sites de soins communautaires" en vue de rapprocher les services de
soins de la population en 2005.
Pour Hermès Karemere (2017), le SSC vise à
assurer les premiers soins adéquats aux populations; la
référence des cas avec signes de danger vers le centre de
santé; la disponibilité des médicaments essentiels
génériques de qualité ainsi que leur utilisation
rationnelle; la notification des cas de maladies ; la surveillance
épidémiologique à base communautaire ainsi que les
pratiques clés en rapport avec la survie de l'enfant.
Les objectifs poursuivis sont:
42
? Assurer la référence des cas avec signes de
danger/alerte;
? Améliorer la disponibilité et l'utilisation
rationnelle des médicaments essentiels génériques (MEG) de
qualité;
? Améliorer la notification des cas de maladies ainsi
que la surveillance à base communautaire;
? Améliorer les pratiques clés en rapport avec
la survie de l'enfant. Cinquante-deux Zone Santé aussi bien rurales
qu'urbaines - y compris 6 ZS de la ville de Kinshasa - sur les 515 que compte
le pays - ont été progressivement incluses dans cette approche.
Depuis lors, 716 sites de soins ont été mis en place
(Gisèle Mawazo Binti Dunia, 2013).
2.4.3. Eligibilité des Zones et Aires de
santé
Il s'agit des Zones de santé ayant une couverture
sanitaire faible dont les Populations vivent à plus de 5 km d'une
formation sanitaire ou au moins à une heure de marche. Ces Populations
doivent être coupées ou séparées de structures des
soins par des barrières naturelles. La Zone de santé doit avoir
une équipe cadre capable de suivre la mise en oeuvre des
activités et bénéficiant aussi des appuis.
Identification des lieux d'implantation possibles des sites de
soins communautaires se fait suivant les critères
d'éligibilité qui suivent :
? Villages n'ayant pas accès géographique aux soins
(> 5 Km d'un CS ou coupées par une barrière naturelle),
? Densité de la population,
43
? Site peut couvrir un ou plusieurs villages,
? Obtenir l'adhésion de la population locale sur le
lieu d'implantation des sites,
? Discuter avec la population des conditions de succès du
site
Les nombres des Zones de santé qui ont
bénéficié de l'implantation des Sites de soins
communautaires dans les 11 anciennes provinces (voir tableau I en annexe).
2.4.4 Fonctionnement du Site de soins
La population au niveau de SSC est prise en charge par un
Relais Communautaire contrairement au Centre de Santé où elle est
prise en charge par un personnel infirmier.
D'après Gisèle Mawazo (op cit) par
définition, le Relais Communautaire est un homme ou une femme
volontaire, habitant le village ou la rue et choisi par les habitants de cette
entité, qui assure le pont entre les individus, leurs familles et le
service de santé. C'est un volontaire non rémunéré
à qui, est confiée la gestion des problèmes de
santé de l'enfant considérés comme mineurs, mais aussi
d'autres membres de la communauté. Il pourrait être
considéré comme personnel de santé. D'après
l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (op cit), le personnel de
santé est l'ensemble des personnes exerçant des activités
dont l'objet essentiel est d'améliorer la santé, y compris les
différents aidants familiaux, le couple patient-soignant, le personnel
à temps partiel, les bénévoles et les agents
communautaires. Plus
44
particulièrement, l'on désigne par le terme
"agent ou travailleur de santé" tout personnel de santé
rémunéré pour sa prestation de soins. Le RC à qui
est confié la gestion du site de soins communautaires n'est
officiellement pas rémunérée. Il ne répond pas
à la deuxième partie de la définition, et n'est donc pas
un agent de santé, la seule compétence exigée lors de sa
sélection étant de savoir lire et écrire.
Pour organiser la prise en charge des patients dans les sites
(Ministère de la santé de la RDC, dans le Guide de la mise en
oeuvre des SSC, 2007), les RC disposent de médicaments, outils de
gestion et autres intrants. Si les soins dispensés dans ces sites sont
en principe gratuits, les patients paient les médicaments qui sont
fournis par les CS. Leurs prix sont fixés avec une marge
bénéficiaire, en accord avec l'Infirmier Titulaire (IT) et l'ECZ,
en veillant à ce que cette dernière ne rende pas les
médicaments inaccessibles financièrement.
Le comité de gestion du site (COGESITE) s'assure
périodiquement du recouvrement des coûts et de la gestion des
intrants et l'ECZ, un suivi régulier, des supervisions et
l'approvisionnement en intrants. Pour chaque patient pris en charge, le RC doit
organiser des visites à domicile régulières (au minimum 3
par patient) afin de s'assurer du suivi des recommandations, notamment la
compliance au traitement.
2.5 Etudes antérieures
1. Christophe Commeyras, Jean Rolin Ndo, Omar Merabet, Hamidou
Kone, Faraniaina Patricia Rakotondrabe, dans une étude intitulée
« Comportement de recours aux soins et aux médicaments au Cameroun
» de Janvier, février et mars 2006, paru dans le cahier de la
45
santé, vol 16, N°1, qui a porté sur 4 505
ménages. La taille moyenne est de 5,74 individus par ménage, et
elle est homogène entre les strates de résidence. En revanche,
les conditions d'habitat et les biens d'équipement, souvent
utilisés pour approcher le niveau de vie, y sont très
divergents.
Le type d'enquête effectué, fondé sur les
déclarations des chefs de ménage et des malades dans les
ménages, donne des indications sur la morbidité ressentie
plutôt que sur la morbidité objective reposant sur des diagnostics
médicaux. Le taux de morbidité se définit donc ici par la
proportion des personnes qui se sont senties malades au cours d'une
période de référence fixée à deux semaines.
Un total de 5 755 malades a été dénombré, soit un
taux brut de morbidité de 22,6%. Il est le plus élevé en
milieu rural (24 %) et le plus faible à Yaoundé et Douala (19 %).
Il est également plus élevé dans les ménages dont
le chef de ménage est moins éduqué ou est une femme et,
à critère égal, le milieu rural accentue la
morbidité. Fièvre ou paludisme (49 %), infections respiratoires
(12,6 %) et diarrhées (4,6 %) se partagent les deux tiers de la plainte
morbide.
L'enquête montre que la population adapte son
comportement thérapeutique en priorité à ses moyens
financiers, puis à son accès géographique aux formations
sanitaires, et finalement à sa perception de la maladie. Elle indique
également une très mauvaise capacité d'accès aux
soins pour les 60 % les plus pauvres. Elle montre que le médicament
rassemble 50 % des dépenses de santé, qu'il concerne plus de 90 %
des recours payants et que les plus pauvres y concentrent leurs ressources. Ce
secteur ne peut donc être ignoré dans les priorités des
programmes de lutte contre l'exclusion des services de soins pour les plus
pauvres.
46
Également, l'objectif d'un maillage plus dense du
milieu rural ne devrait pas être exclu des politiques de
développement en santé.
2. Aude Nikiéma, Clémentine Rossier et
Valéry Ridde (2010), INSS/CNRST-Ouagadougou, Dans le cadre de
l'Observatoire de la population d'Ouagadougou, une enquête santé,
menée auprès de 2500 personnes (enfants, adultes, personnes
âgées), en 2010, ont collecté des informations relatives
à l'accès aux soins lors de leur dernier épisode morbide.
Ces données ont l'avantage d'être spatialisées ce qui
permet de localiser précisément le lieu de recours aux soins et
le lieu de résidence.
En outre, cette étude qui s'intéresse
particulièrement aux populations pauvres considère le
critère de lotissement comme critère de distinction. Ainsi, deux
quartiers lotis et 3 quartiers non lotis ont été retenus. Ils se
situent tous dans la périphérie nord de la capitale soumis
à la même contrainte imposée à leur mobilité
: le franchissement des barrages qui alimentent la ville en eau. L'objectif de
cette distinction est de mettre en évidence d'éventuelles
disparités spatiales et comprendre les déterminants qui
sous-tendent l'accès à l'offre de soins.
Les Auteurs sont arrivés aux résultats empiriques
suivant :
En moyenne 19,9% des adultes interrogés
déclarent un épisode morbide. La variation entre le loti et le
non loti reste faible même si le pourcentage est légèrement
plus prononcé en non loti 21,8% contre 18,1%. Globalement, les
populations du loti (59,5%) consultent plus dans une structure de soins que les
populations du non loti (43,6%). Parmi les personnes déclarant une
maladie, 48,9% ne consultent pas dans une structure de soins. Parmi les trois
principaux motifs de non recours,
47
l'accès financier est le plus important (51,3%). La
distance constitue un facteur fondamental, dans le choix du lieu de soins.
3. Michel Chassang (2012), « Accès aux soins en
milieu rural : les idées reçues sont mauvaises
conseillères ! », Pour 2012/2 (N° 214), p. 125-130. Une
étude de l'Institut de recherche et documentation en économie de
la santé (IRDES) d'avril 2011, montre que 95% de la population
française a accès à des soins de proximité en moins
de 15 minutes. Et que 1% de la population vivant dans 4% de communes de la
France soit 600000 personnes sont à plus de 15 minutes de marche pour
atteindre un Médecin généralistes, ces communes sont plus
éloignées géographiquement.
4. L'étude menée dans la Zone de santé
de Kisantu au Kongo Central par la CTB en 2018 est arrivée à des
résultats suivants :
- Celle-ci a montré des effets immédiats sur
l'utilisation des services de santé : le nombre de consultations
curatives dans les centres de santé ainsi que celui de patients
hospitalisés (référés) ont augmenté, tandis
que le nombre de patients ambulatoires à l'hôpital a
diminué.
- En 2010, des médicaments essentiels ont ainsi
été prescrits à plus de 90 % des patients des centres de
santé, alors que ce pourcentage n'atteignait pas les 50 % en 2008.
- En 2011, plusieurs centres de santé privés
à but lucratif ont dû mettre la clé sous le paillasson par
manque de patients. Cela aurait été impensable en 2008, une
époque à laquelle le secteur privé à but
48
lucratif semblait immuable. Il s'agit là d'un
indicateur de la meilleure accessibilité et acceptabilité du
système de santé public et privé à but non
lucratif. Il s'agit là d'un indicateur de la meilleure
accessibilité et acceptabilité du système de santé
public et privé à but non lucratif.
- En conclusion de cette étude la CTB prouve que
l'expérience menée à Kisantu démontre qu'il est
possible de passer de rémunérations à l'acte, au paiement
de tarifs forfaitaires en tant que choix politique dans les pays
confrontés à des problèmes financiers similaires dans
leurs tentatives d'accroître l'équité de leur
système de financement. Agir sur l'un des éléments du
système peut, pour autant qu'on recoure à une pensée
systémique, contribuer à un rééquilibrage du
système dans son ensemble.
5. Par ailleurs, Amina Keren MASUDI (2012), Institut
supérieur des techniques médicales I.S.T.M. / Goma, dans son
Mémoire Online en Biologie et Médecine intitulé «
problématique d'accessibilité aux soins de santé primaires
en milieu urbanorural, dans l'aire de santé de Bujovu ».
Pour analyser ce sujet, il est parti des objectifs suivants :
? Déterminer le taux actuel de l'accessibilité
aux soins de santé primaires dans l'aire de santé de Bujovu,
? Identifier les causes de l'inaccessibilité aux soins
de santé primaires
49
? Relever les conséquences de l'inaccessibilité
aux soins de santé primaires et en proposer les pistes de solution.
Pour vérifier ses hypothèses, il a recouru
à la méthode descriptive, aux techniques d'analyse documentaire
ainsi que l'enquête par questionnaire.
Un échantillon de 246 ménages a
été tiré et à l'issu de traitement des
données, il a abouti à des résultats suivants :
? Le taux moyen annuel (de juillet 2011 à juin 2012) de
l'accessibilité aux soins de santé primaires est de 29% pour le
curatif et 32% pour le Promotion des soins maternels et infantiles, qui sont
inférieur aux normes de l'O.M.S (50%) pour le curatif et (80%) pour le
préventif, c'est qui témoigne que les services ne sont pas
utilisés.
? 89,2% des ménages affirment que
l'indisponibilité des moyens financiers est la principale cause de
l'inaccessibilité aux soins de santé primaires, ceci a comme
conséquence la complication de la maladie à 89,2% et la mort
à 91,5%.
? Pour clore, il se permet de dire que le niveau d'instruction
joue beaucoup sur le niveau de compréhension de la population ainsi que
le pouvoir d'achat.
6. Quant à DOUMBOUYA MOHAMED LAMINE (2008) dans son
étude Accessibilité des services de santé en Afrique de
l'Ouest : le cas de la Guinée Working paper n° 2008-2 Janvier.
50
L'analyse faite au point précédent montre que si
l'accès aux soins a connu une nette amélioration en Guinée
depuis la mise en place des réformes, en revanche les populations ne
sont pas équitables face aux soins. En effet, les résultats de
l'enquête ménage portant sur la répartition
géographique des infrastructures sanitaires fournissent de nombreux
enseignements sur ce point. Pour des raisons de commodité, les distances
ont été regroupées en trois intervalles : [0-1[km, de
[1-5[km et [5-plus[ km. Pour chacun de ces intervalles les zones urbaines et
rurales ont été distinguées. Interrogées sur la
dernière structure sanitaire consultée au cours des quatre
dernières semaines, les personnes vivant en zone urbaine et à
moins de 1 km des infrastructures sanitaires, ayant répondu, citent en
priorité le centre de santé (27 %), suivi de l'hôpital
préfectoral/centre médical communal (20 %).
En revanche les personnes vivant en zone rurale citent en
premier lieu les postes de santé (25 %) puis les centres de santé
(15 %). Nous notons qu'en dépit de la proximité des structures de
soins, 52 % des personnes vivant en zone rurale (qui ont répondu
à la question) privilégient les soins à domicile contre 20
% des urbains. Dans l'intervalle [1-5[km, les résultats varient
légèrement par rapport au cas précédent. En effet,
même si 27 % des urbains ayant répondu à la question
affirment s'être adressés d'abord au centre de santé, on
remarque que l'hôpital préfectoral/centre médical communal
et l'hôpital régional/CHU ont été consultés
dans l'ordre par 26 % et 22 % des enquêtés. Par ailleurs, 70 % des
consultations des ruraux se sont effectuées entre les postes de
santé (30 %) et les centres de santé (40 %). La diminution des
consultations à domicile (qui se situent à 6 % pour les
51
urbains et 16 % pour les ruraux) au profit des structures
précédemment citées s'expliquerait par l'état
« critique » de la maladie, qui dépasserait désormais
le cadre des remèdes curatifs traditionnels, d'échange de
médicaments et/ou celui des structures sanitaires les plus proches. Au
delà des 5 km, les structures de santé les plus
fréquentées en zone urbaine sont, l'hôpital
régional/CHU (48 %), le centre de santé (14 %) et les cliniques
(12 %). Alors qu'en zone rurale les centres de santé sont encore les
plus sollicités (dans 37 % des cas), suivi de l'hôpital
préfectoral/centre médical communal (18 %) et les postes de
santé (16 %).
7. une autre étude faite par TSHIMUNGU K.F, CIBANGU K.R
et Coll. (2017) à Kabinda, dans l'actuel Province de Lomami, sur
l'adhésion à la mutuelle et l'accessibilité aux soins dans
la zone de santé de Kabinda. Cette étude a concerné 256
personnes comme échantillons repartis en deux groupes de 128 personnes
membres de la mutuelle appariés à 128 autres personnes non membre
de la mutuelle. Le but poursuivi par cette étude était d'analyser
les caractéristiques socio démographiques, les
antécédents médicaux, gynéco, obstétricaux
et chirurgicaux des adhérant à la mutuelle et les comparer aux
non adhérant et sont arrivés à des résultats ci -
après :
Le revenu mensuel moyen à terme de dépense
journalier d'achat des aliments est de 45 $, la taille moyen de ménage
est de 5 personnes , le niveau d'instruction est de 98,4% dans le groupe des
adhérents contre 89,1% dans le groupe des non adhérents pour ce
qui concerne le niveau secondaire et supérieur, le recours
thérapeutique au centre de santé est
52
de 97,7% pour les adhérents contre 91,4% pour les non
adhérents , les obstacles à l'accès aux soins sont
principalement le manque d'argent 38,3% contre 61,1% la principale raison
d'adhésion à la mutuelle reste la réduction du coup de
soins avec 72,5%.
8. POUHE NKOMA, Paul (2015) dans son étude sur les
itinéraire thérapeutique des malades au Cameroun sur un
échantillon de 3754 malades, est arrivé à des conclusions
telles que l'automédication est la première intention de recours
en cas de maladies suivi de la biomédecine quant au niveau de la
perception la maladie est jugé grave,
le facteurs socioculturelle telle que le niveau d'instruction
la
considération ou perception de la maladie le sexe. Aussi les
femmes recourent à l'automédication plus que les hommes le niveau
de vie de ménage et enfin l'attitude de soignant ou prestataire à
l'instar du niveau de perception de la maladie et la région de
résidence sont les principaux déterminants aux recours à
l'automédication.
9. BANZA BAYA (1998) a mené une étude sur
l'instruction des parents et la survie des enfants au Burkina-Faso plus
précisément à Bobo-Dioulasso à l'aide de l'analyse
documentaire en comparent les conscient de mortalité des enfants entre 1
et 23 mois calculé selon les différentes catégories
d'instruction des parents en utilisant la méthode d'analyse multi
variée et la régression logistique, est arrivé à
des résultats qui suivent 82,7 %o . Considéré comme
étant la référence, le risque des décès en
courus par les enfants dont les pères a un niveau d'instruction
secondaire et plus ne représente qu'environ un tiers (36,3%), tandis que
les mères de même niveau d'éducation, le risque demeure
plus élevé
53
soit le deux tiers (66,6%). Les mères sans maris
exposent le plus leurs enfants au décès que les mères
mariées. Les risques de décès plus élevés
chez les mères dont l'âge est inférieur à 20 et
supérieur à 34.
2.6 Cadre de référence
Selon le sociologue américain E. R. Babbie cité
par Tshimungu F. (2011), un concept se définit par un ensemble de
variables statistiques caractérisées par des attributs (ou
modalités), il doit être opérationnel et relié
à une mesure empirique. La difficulté de la description et de
l'explication du concept repose alors sur le choix des variables et de ses
attributs qui sont eux mêmes reliés à d'autres concepts.
Nous avons opté pour la combinaison de trois cadres de
référence, à savoir : Le cadre conceptuel
multidimensionnel de la qualité des soins et modèle PR
ECEDE-PROCEED de Green et Kreuter.
2.6.1. Cadre conceptuel multidimensionnel de la
qualité des soins
Ce modèle est fréquemment utilisé, a
été proposé par Donabedian, caractérisé par
l'approche systémique à trois compartiments : Structure,
processus et résultats.
? En ce qui concerne la Structure
nous prenons en compte les intrants et ressources
nécessaires dont le SSC a besoin pour son fonctionnement afin
d'atteindre les but et objectifs poursuivis sur le plan de l'accès aux
soins et de soins de qualité.
? Pour ce qui est du Processus nous
pouvons noter la mise en oeuvre ou démarche nécessaire pour
atteindre les objectifs en rapport avec l'accessibilité
financière, géographique et la qualité de prestation.
54
? Quant aux résultats pour
cette étude, nous avons l'accès aux soins de qualité comme
résultats immédiats et la réduction de la
morbi-mortalité des enfants de 0 à 5 ans dans notre milieu
d'étude comme résultat final.
2.6.2. Cadre de référence
ministériel d'évaluation de la performance du système
public de santé et de services sociaux à des fins de gestion
(Ministère de Santé du Québec).
Ce cadre théorique que nous avons adapté
à notre étude se résume en quatre composantes, qui sont
les suivantes :
> L'état de santé et de bien-être de la
population concernée,
> Les déterminants relatifs à l'implantation
des Sites de soins communautaires,
> Les conditions structurelles du système de
santé,
> Les déterminants autres que ceux relatifs au
système de santé. 2.6.3. Le modèle PRECEDE-PROCEED
de Green et Kreuter :
Ce modèle est souvent utilisé pour planifier et
évaluer des programmes pour promouvoir la santé des populations
au Québec et ailleurs. Son intérêt réside, entres
autres, dans le fait qu'il dirige d'abord l'attention sur les résultats
plutôt que sur les intrants.
Pour ce qui nous concerne, dans cette étude, nous nous
intéressons à l'utilisation de ce modèle pour
évaluer l'influence des Sites des Soins Communautaires sur
l'accès aux soins de qualité. Il vise alors à voir comment
les Sites des Soins Communautaires améliorent l'accès aux soins
pour la réduction de la mortalité des enfants de moins de 5
ans.
55
Ce cadre conceptuel de l'accès aux soins constitue un
outil particulièrement pertinent pour des décideurs politiques
analysant un système de soins dans sa globalité. Mais cette
approche ne permet pas de déterminer si l'accès aux soins est
insuffisant pour une population donnée : il met en évidence les
différences qui apparaissent pour des populations ayant des
caractéristiques contrastées.
Cette définition de l'accès aux soins rejoint la
construction de concepts en sciences sociales de G. Goertz (2005), puisque le
niveau constitutif est défini par l'ensemble des variables du
modèle et le niveau opérationnel est caractérisé
par les indicateurs d'équité d'accès aux soins en
analysant les corrélations obtenues entre l'utilisation des services et
les caractéristiques de la population et du système de soins.
L'intérêt principal de ce cadre conceptuel repose essentiellement
sur sa structure causale : l'objectif est à la fois de déterminer
pourquoi et comment les individus utilisent les services de soins.
Dans cette étude, à l'aide de ce modèle
conceptuel nous distinguons les variables explicatives et les variables
à expliquer. Les variables explicatives correspondent à un
accès potentiel tandis que les variables à expliquer
relèvent de l'accès réalisé sur le plan de
l'accès financiers, géographique ainsi que sur le plan de la
qualité des soins ou des prestations.
56
Figure 7 : La construction du concept
d'accès aux soins selon R. Penchansky et J. W. Thomas
(1981)
Accès aux soins
|
|
|
|
Accessibilité
|
Commodité
|
Capacité financière
|
|
Acceptabilité
|
|
|
Satisfaction concernant
|
|
Satisfaction
concernant
|
|
Satisfaction
concernant
|
|
Satisfaction concernant
|
|
La localisation du CS ou SSC selon le Lieu de résidence du
patient
|
Le temps
d'attente pour obtenir les soins
|
La couverture
de la prise en
charge
|
|
L'apparence du
CS ou du SSC
|
|
|
|
|
|
|
|
Les difficultés pour se rendre au C.S ou SSC (distance,
obstacles)
|
Qualité du
prestataire de soins
|
|
Les tarifs de soins
ou prise en charge
|
Lieu ou se situe
le C.S ou SSC
|
|
La possibilité d'entrée en contact avec lui
Modalité de paiement de soins
La fréquentation au C.S ou SSC
Joy Raynaud (2013)
Niveau I
Niveau II Disponibilité
Niveau III Satisfaction
concernant
La possibilité d'obtenir des soins qualité
La disponibilité de l'IT ou RECOSITE
La connaissance de la localisation du C.S ou SSC
La possibilité
d'obtenir les soins en urgence
57
Les dimensions définies par R. Penchansky et J. W.
Thomas (1981) ont permis de clarifier le concept d'accès aux soins en
identifiant la nature des difficultés d'accès aux soins à
travers l'insatisfaction des patients. Cette approche est
particulièrement pertinente lorsque différents systèmes de
soins sont analysés : en France, la principale dimension
étudiée est celle de l'accessibilité à travers la
notion de distance, aux Etats-Unis, il s'agit de la capacité
financière des patients, tandis qu'au Royaume-Uni, les principales
difficultés des patients relèvent de la commodité
(délais longs pour une prise en charge).
Ici chez nous en République Démocratique du
Congo, le concept de l'accès aux soins est basée sur l'une
approche du système de santé, analysé à travers la
distance, le coût des soins ainsi la qualité des soins se
référant aux différents paquets d'activités suivant
les différents échelons du système de santé.
58
Structure Processus Résultats
Financement de soins
- Coût direct
- Coût indirect
- Niveau de vie de la
population
- Paiement de soins
- Paiement de frais de transport
- Satisfaction du coût de PEC
Offre de soins
- Possibilité obtenir les soins de qualité
- Disponibilité des intrants nécessaires
- Disponibilité des prestataires
Accès aux
soins
de
Qualités
- Prise en charge du palu
- Prise en charge de maladie diarrhéique
- Prise en charge des IRA
Réduction de
la morbi -
mortalité
des
enfants
Localisation de SSC - Distance ménage-SSC
- Distance ménage-CS ou Hopital
- Moyen de transport utilisé par la population
- Rapprochement avec la famille
- Rapprochement avec la communauté
- Existence de moyen de transport
? Source : Modèle systémique de Donabedian et le
modèle d'accès aux soins de Penchansky et J. W. Thomas
59
2.7 Hypothèses
Au regard des différentes réalités de la
Zone de santé de Cilundu, les sites des soins améliorent
l'accessibilité aux soins de la population, comparativement à la
Zone de santé de Mukumbi se trouvant dans les mêmes conditions,
mais ne bénéficiant pas de l'implantation des Sites des soins
communautaires (2017).
Quant à la comparaison des données avant et
après l'implantation des Sites des Soins dans cette Zone de
santé, nous estimons qu'avec la prise en charge des Infections
respiratoires, les maladies diarrhéiques et le Paludisme sans oublier la
malnutrition il y a amélioration d'une manière remarquable de
l'utilisation de service de santé par population de cette entité
en général et celle des enfants de moins de 5 ans en particulier,
grâce à la réduction de la distance effectuée pour
atteindre les formations ou structures sanitaires et de
l'automédication.
2.7 Opérationnalisation de variables d'étude et
leurs indicateurs 2.7.1 Les variables d'étude
1. Caractéristiques sociodémographiques de la
population
2. Financement des soins
3. Offre des soins
4. Localisation des sites de soins
5. Accessibilité financière
6. Accessibilité géographique
2.7.2 Les indicateurs socio démographique
1. Age : Etant défini comme le temps
écoulé depuis la naissance d'un individu jusqu'au moment X.
Ainsi, on parle de l'âge exact, l'âge en révolue...
- Veuf (ve) : est toute personne qui a perdu son conjoint ou sa
conjointe donc son mari ou sa femme.
60
Pour ce qui nous concerne l'âge joue un rôle
important dans le vécu du responsable pouvant lui procurer une certaine
expérience dans la prise de décision en rapport avec la
santé dans le foyer ou le ménage.
2. Sexe : ensemble des caractères qui
permettent de distinguer le genre mâle et le genre femelle.
Dans le cadre de cette étude le sexe du responsable de
ménage est un déterminant non négligeable dans la prise de
décision en rapport avec la santé, dans la prise en charge du
coût ou dépense relative de la santé.
3. Etat ou statut matrimonial : C'est la situation
de l'enquêté par rapport au mariage dans la population
étudiée. Cette situation dépend de la législation
de chaque pays ou Etat.
La loi dans notre pays reconnait quatre statuts qui sont :
- le marié (e) toute personne liée à une
autre de sexe opposé suivant les trois formes de mariages qui sont :
Civil, Coutumier et religieux y compris l'union de fait,
- Célibataire inclut toutes les personnes qui ne sont
jamais mariées suivant les formes de mariage citées ci haut,
- Divorcé(e) c'est toute personne qui a rompue
juridiquement le mariage.
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4. Niveau d'instruction : elle est une variable
importante à cause des changements qu'elle induit dans le comportement
des individus. Il est considéré en Afrique comme étant un
facteur de modernisme et d'affranchissement des valeurs et normes
traditionnellement africaines.
L'instruction est aussi un moyen qui favorise à une
mère, le développement des capacités lui permettant de
jouer un rôle important dans la réduction de la mortalité
infantile en favorisant le rejet de certains comportements normatifs
traditionnels néfastes à la survie des enfants.
Elle favorise la prise de décision en ce qui concerne
le recours ou choix pour les soins en cas de maladies chez les enfants en
particulier et pour les membres du foyer en général.
5. Occupation : Elle sous entend toute
activité génératrice de revenus ou des recettes en terme
financier qui détermine le degré de participation des individus
à la vie économique de la famille ou de la communauté.
Elle est l'un des indicateurs de la santé dans une
communauté ou une famille par le fait qu'elle est à la base du
niveau ou degré de la prise en charge du coût de la santé
dans le ménage.
6. Religion : selon le Larousse (2015) c'est
l'ensemble de dogmes et des pratiques établissant le rapport de l'homme
avec la divinité ou le sacré.
Elle joue un rôle important dans les différences
des comportements qu'on observe car elle influence négativement ou
positivement la prise de décision dans le domaine de la santé
suivant la
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conception qu'à chaque religion sur la santé,
l'homme, la maladie, la vie et mort.
2.7.3 Les indicateurs de l'accès aux
soins
1. Le coût de soins avant l'implantation de SSC :
C'est une somme d'argent qu'un responsable de ménage
déboursait avant pour les soins ou la prise en charge de l'enfant de 0
à 5 ans.
2. Le coût de soins après l'implantation de
SSC : C'est une somme d'argent qu'un responsable de ménage
débourse aux Sites de Soins communautaire pour les soins ou la prise en
charge de l'enfant de 0 à 5 ans.
3. Le coût de transport vers le lieu de l'offre de
soins : c'est une somme d'argent déboursée par le
responsable de ménage pour le déplacement avec l'enfant vers la
formation ou le site de soins pour la raison de la prise en charge.
4. Le modèle de paiement de soins : Dans le
cadre de notre étude c'est la manière dont le ménage
s'acquitte de frais de soins ou de la prise en charge. Ce paiement peut
être la tarification par acte, forfait par cas et le forfait pour
l'ensemble des cas.
5. La satisfaction en rapport avec le coût des
soins : Pour ce qui concerne cette étude, c'est un sentiment de
contentement ou de mécontentement des parents ou responsables de
ménage en rapport avec les soins des enfants des enfants de 0 à 5
ans soit au niveau de Sites de Soins communautaire ou au Centre de
santé.
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6. Le poids du paiement dans le ménage : pour
ce qui nous concerne, par poids du paiement, nous sous-entendons la
manière dont le responsable supporte la charge du coût des soins
sur le ménage.
7. La disponibilité des intrants dans les
formations sanitaires : Ce ci se rapporte à la bonne gestion de
stock des intrants au niveau des Sites de soins communautaires ou des Centres
de santé.
8. La distance entre le ménage et le SSC :
c'est l'écart de longueur qui sépare la résidence des
enfants la plus éloignée et le Site de Soins Communautaire.
9. La distance entre le ménage et le CS :
c'est l'écart de longueur qui sépare la résidence des
enfants la plus éloignée et le Centre de santé.
10. Existence des moyens de transport dans le village :
C'est présence des engins de locomotion pour le déplacement
de la population en général.
11. Organisation du système de transfert :
C'est la façon dont les cas graves détectés sont
référés au centre de santé et/ou à
l'hôpital pour les Soins appropriés.
12. Existence de fiche de prise en charge : Ceci se
rapporte à l'utilisation de fiche pour la prise en charge des malades au
niveau des Sites de soins communautaires ou des Centres de santé.
13. La satisfaction de la qualité de prestations
au SSC : c'est un sentiment de contentement ou de mécontentement
des parents ou responsables de ménage en rapport avec les soins des
enfants des
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enfants de 0 à 5 ans soit au niveau de Sites de Soins
communautaire ou au Centre de santé.
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