Résumé
Environ la moitié de la population mondiale
n'accède pas à de soins de qualité. Celle situation est
à la base de la morbi - mortalité des enfants de moins de 5 ans
qui se présente d'une manière disparate dans le monde.
La RDC se trouve parmi les 6 premiers pays à forte
mortalité infantile, après l'Inde, Nigeria, Pakistan et avant
Ethiopie et la chine
Plusieurs stratégies sont mises en oeuvre afin de
contribuer à la réduction de cette morbi - mortalité,
notamment, l'implantation de site des soins communautaires dans certaines zones
de santé de la RDC.
La présente étude a pour objectifs de relever la
situation de l'accès aux soins avant et après l'implantation de
SSC dans la Zone de santé de Cilundu, déterminer le niveau de
satisfaction de la population bénéficiaire en rapport avec les
SSC dans la prise en charge des enfants de 0 à 5 ans, comparer la
situation de l'accès aux soins avant et
après.
L'approche comparative quasi - expérimentale et a
été utilisée dans cette étude, entre la zone de
santé de Cilundu et celle de Mukumbi, en vue d'établir la
corrélation entre l'implantation de SSC et l'accès aux soins des
enfants de moins de 5 ans.
Un échantillon de 444 personnes a été
tiré au hasard, en raison de 148 pour la population
bénéficiaire de cilundu et 296 pour celle non
bénéficiaire de Mukumbi.
75% de la population font recours aux SSC en cas de maladies
de leurs enfants de 0 à 5 ans, pour des raisons de moindre coût de
soins et de courte distance à parcourir entre le ménage et
structure de santé.
La population déclare d'acquitter facilement de frais
de soins à 49, 3% et difficilement 48,6%. Tandis que qu'à Mukumbi
56,8% paient difficilement et 39,2% péniblement. Le nombre de cas
reçus après l'implantation des SSC est supérieur à
celui d'avant.
1
CHAPITRE PREMIER : DE LA PROBLEMATIQUE
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Dans ce chapitre nous parlerons successivement de
l'énoncé du problème, des questions de recherche, de but
et objectifs, de la justification de l'étude, ainsi que des Domaines et
type de recherche
1.1 Enoncé du problème
Dans le monde, la situation de la mortalité infantile
se présente de manière disparate avec des écarts
très importants entre les pays industrialisés et
développés, d'une part, et ceux du tiers monde dit sous
équipés ou en voie de développement d'autre part.
Selon le rapport (UNICEF 2009) sur la situation des enfants
dans le monde, Ann M. Veneman examine la question de la santé maternelle
et néonatale et identifie les interventions et les actions qu'il faut
faire passer à grande échelle pour sauver ces vies.
La majorité des décès maternels et
néonatals pourrait être évitée grâce à
des interventions dont l'efficacité a été prouvée
notamment une bonne nutrition, une amélioration des pratiques
d'hygiène, l'accès aux soins prénatals, la présence
d'un agent de santé qualifié lors de l'accouchement,
l'accès aux soins obstétricaux et pédiatriques d'urgence,
ainsi que les visites post-natales aux mères et aux nouveau-nés
mises en oeuvre dans le cadre d'un continuum de soins reliant les familles et
les communautés aux systèmes de santé.
Cependant, selon les rapports de l'UNICEF (2014) et d'autres
rapports anonymes ;
· 10.8 million d'enfants de moins de 5 ans meurent chaque
année,
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· 4 million d'enfants meurent pendant la période
néonatale parmi les 10.8 millions d'enfants de moins de 5 ans qui
meurent,
· 27,000 environ vont mourir aujourd'hui,
équivalent au nombre des décès dû à un
tsunami chaque semaine,
· Plus de 1/3 de ces décès sont des
nouveau-nés,
· En plus, 99% de ces décès surviennent
dans les pays sous développés. Le plus grand pourcentage de
mortalité néonatale a lieu en Asie du Sud (Bengladesh, Pakistan,
et Inde).
· Cependant 80% des pays avec un taux de
mortalité néonatale élevé se trouvent en Afrique au
sud du Sahara.
· Un enfant qui naît dans un pays en
développement court 13 fois plus le risque de mourir au cours des cinq
premières années de sa vie qu'un enfant né dans un pays
industrialisé.
Voici comment se repartit la mortalité dans le monde
sur cette figure ;
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Figure 1 : La distribution de la mortalité des enfants de
moins de 5 ans dans monde
Plus de la moitié de ces décès sont
évitables et/ou traitables avec des moyens très simples et
accessibles à tout le monde.
La RDC n'est pas épargnée par cette situation de
la morbidité et la mortalité infantile, au regard de la situation
qu'elle occupe dans le monde et en Afrique.
La CTB, dans ses Réflexions N°003 de janvier 2015
sur l'accès aux soins de santé en RDC, estime que notre
système de santé a hérité d'un système de
soins de santé primaires et de référencement par district,
bien organisé et fonctionnant correctement. Toutefois, la situation dans
le secteur Santé, à l'instar de tous les autres secteurs sociaux,
s'est très fortement dégradée ces vingt dernières
années. Et même si le ministère de la Santé publique
à Kinshasa n'a franchement pas été très efficace
ces dernières années pour inverser la vapeur, il est parvenu
à clarifier l'organisation structurelle, ainsi que les fonctions et les
normes du système de santé au niveau du district.
En effet, la République Démocratique du Congo
est parmi les pays les plus concernés par cette morbi-mortalité,
elle occupe la quatrième place en Afrique.
La situation sanitaire en République
Démocratique du Congo (RDC) concernant les enfants de 0 à 5 ans
est l'une des plus préoccupantes de l'Afrique. En effet, la RDC est
parmi les 6 pays du
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monde regroupant 50% de la mortalité infantile
mondiale, après l'Inde, le Nigeria, la Chine, le Pakistan et avant
l'Ethiopie. (voir la figure ci bas)
Figure 2 : Les 10 pays à forte mortalité des
enfants de moins de 5 ans Source : Rapport de la Direction de lutte contre les
maladies de l'enfant 2016
Pour le Ministère de Santé de la RDC, dans
l'annuaire des données sanitaires (1010), Seulement 20% de la population
utilise couramment les services de santé. Aussi, les taux de
mortalité infantile et infanto juvénile de la RDC sont parmi les
plus élevés d'Afrique Subsaharienne. Ils sont respectivement de
92 et de 148 décès pour 1000 naissances vivantes.
L'OMS (2017) renchérit que la RDC est le
troisième pays au monde qui contribue le plus à la
mortalité globale des enfants de moins de 5 ans après l'Inde et
le Nigeria. Selon une enquête de 2010, 1 enfant
6
sur 6 meurt avant l'âge de 5 ans en RDC, soit environ
465.000 enfants qui perdent la vie chaque année. C'est une
légère amélioration par rapport à 2001, où
un enfant sur 5 n'atteignait pas son cinquième anniversaire. !!La
plupart!! des décès sont dus à des !!maladies
évitables par des mesures simples et peu coûteuses!!, notamment en
ce qui concerne!! le paludisme, la pneumonie, la diarrhée et des
maladies survenant chez les nouveau-nés (infections, asphyxies,
hypothermie).
Les différentes données du ministère de
la santé de notre pays montre que toutes les provinces sont
concernées à des proportions différentes. Nous pouvons
noter que la Province du Kasaï oriental se retrouve parmi les 5
premières Provinces les plus concernées par la
mortalité des enfants de 0 à 5 ans. La figure
qui suit démontre
clairement cette situation.
Cette situation semble persister à cause de la
précarité dans laquelle est plongée la population et qui
ne fait que s'accentuer en milieu rural.
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Par ailleurs, nous pouvons noter que le système de
santé de la RDC est ainsi caractérisé par la
désintégration qui se traduit par la désarticulation de
ses éléments, l'exercice anarchique des activités de
santé, la production de services de santé de qualité
douteuse et la déshumanisation des services de santé.
Les principales causes de ces décès sont
pareilles aux Pays en développement, notamment : le paludisme, les
infections respiratoires aigues, la diarrhée, la rougeole, la
malnutrition, le VIH/SIDA, Les causes néo-natales.
La malnutrition est associée dans la moitié des
cas enregistrés. Selon les enquêtes, 80% de ces
décès surviennent souvent à domicile ou dans les 30
minutes qui suivent l'arrivée dans une structure des soins.
Répartition des causes des décès des enfants
de moins de 5 ans Source : SG Santé, Direction des maladies de
l'enfant 2016
Plusieurs facteurs sont à la base de cette
mortalité notamment :
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Faible utilisation des services de santé (autour de
25%), soins de santé inaccessibles (distances et coût),
circulation des médicaments de qualité et d'origine douteuse dans
la communauté et utilisés pour les premiers soins dans les
ménages etc., automédication abusive (mauvaise utilisation des
médicaments), ignorance des signes de danger, consultations tardives au
CS / hôpital, faible implication de la communauté, etc.
Dans le monde, près de la moitié de la
population mondiale n'a pas accès a des soins de santé de base
plus précisément en France par exemple pour Jusot, F et
Wittwer, J (2009), on observe des iniquités horizontales de
consommation de soins, c'est-à dire des différents consommateurs
ont besoin de l'égalité de soins ; selon leur niveau de revenu ou
leur catégorie sociale. Ces iniquités concernent principalement
les soins ambulatoires, et parmi ces derniers il y a les soins de
spécialistes, les soins optiques et les soins dentaires. Par exemple,
les cadres ont une probabilité de 16 % supérieure à celle
des ouvriers de recourir à des soins ambulatoires ; cette
probabilité est supérieure de 21 % pour les soins de
spécialistes et de 18 % pour les soins optiques. Ainsi, 15 % de la
population française déclare avoir renoncé aux soins pour
des raisons financières, au cours des douze derniers mois, et cette
proportion atteint 32 % parmi les personnes qui ne sont pas couvertes par une
assurance complémentaire.
Selon Aude Nikiéma, Clémentine Rossier, et Coll.
(2010), l'accès aux soins en Afrique constitue une préoccupation
majeure pour les autorités. Longtemps appréhendé sous le
prisme de la distance géographique, l'échec des politiques
sanitaires ne favorise pas la
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réduction des distances entre structures sanitaire et
la population. Ces auteurs ont mis en évidence la pluralité des
causes d'une faible utilisation de l'offre, dont l'obstacle que constitue le
coût des soins et des médicaments prescrits.
Dans le même ordre d'idée, TSHIMUNGU K.F.,
CIBANGU K.R, et Coll. (2017) souligne que dans la majorité de pays
d'Afrique au sud du Sahara, une part plus en plus grande de dépenses de
santé (40 à 70%) est prise en charge par le ménage
à travers des mécanismes de paiement directe par les
usagées.
Le Document Cadre de Réforme Hospitalière
élaboré par le Ministère de la Santé Publique
guinéenne (MSPDCRH, 2003) estime 3,5 USD que la dépense publique
de santé par tête d'habitant et par an à contre la norme de
13 USD établie par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS).
Cette dépense est de 8 USD en Côte d'Ivoire, 5 USD au Ghana et 9
USD au Mali (OMS, 2006).
En Guinée, selon la banque mondial (2005), sur une
population de près de 8 millions, seul 1,22 % bénéficie
des services d'assurance maladie. Ces pourcentages sont de 4,29 % au Mali, 0,12
% au Burkina Faso et 2,87 % au Sénégal pour des populations
respectivement estimées à 11,6 ; 12,1 et 10,2 millions
d'habitants, (Banque mondiale, 2005). Face à cette situation, des
initiatives se développent du côté des populations,
partenaires au développement, institutions de micro-assurance et des
organisations non gouvernementales pour aider les plus pauvres à
surmonter les obstacles (financiers notamment) liés à
l'accès aux soins de santé
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Alors que la communauté internationale, marque les 25
ans de la Convention relative aux droits de l'enfant. La Situation des enfants
dans le monde appelle à une réflexion originale et audacieuse
pour résoudre les problèmes séculaires qui affectent
encore les enfants les plus défavorisés. Le rapport demande en
particulier que l'on fasse la part importante à l'innovation et que les
solutions les meilleures et les plus brillantes issues des communautés
soient transposées à grande échelle afin que chaque enfant
en bénéficie (UNICEF 2015).
l'inaccessibilité de soins est aussi une
réalité criante en République démocratique du Congo
notre pays, selon l'EDS ( Ministère du plan et de la santé 2009)
dans son rapport, le taux d'accès au soins de santé oscille entre
40 et 50%. En claire, plus de 30 millions de congolais n'accède pas
à des soins de santé de qualité.
Cet état de chose décrit ci-haut, a conduit
à l'implantation de Sites de Soins Communautaires visant à
résoudre le problème d'accès aux soins de santé,
dont l'amélioration est empêchée par trois barrières
(géographiques, financières et culturelles).
Selon le Guide de mise en oeuvre de la PCIME du
Ministère de la Santé de la RDC (2007), beaucoup de facteurs
cités ci-haut sont parmi les causes de mortalité infantile et
infanto-juvénile. C'est pour cette raison que les sites des soins
communautaires en RDC viennent contribuer à la solution des deux de ces
facteurs.
Le premier facteur est l'inaccessibilité
géographique (distances et obstacles naturels). En effet, les sites
communautaires sont mis en place dans les villages ou communautés
situés à plus de 5 Km d'une formation
11
médicale ou coupés par des barrières
naturelles, en donnant priorité aux grandes agglomérations en vue
de couvrir le plus d'enfants possibles.
Le deuxième facteur est la circulation des
médicaments de qualité et origine douteuses dans la
communauté, utilisés pour les premiers soins dans les
ménages. Les sites communautaires en RDC permettent de rendre
disponibles aux populations inaccessibles les médicaments essentiels
génériques (MEG) de bonne qualité pour les soins des
enfants.
Selon la CTB (2015) la pratique non réglementée
du paiement à l'acte par les patients est largement répandue; si
celle-ci offre un supplément de salaire aux agents de santé, elle
rend par contre le coût des soins de santé totalement
imprévisible pour le patient. Un paiement direct est
réclamé pour chaque intervention, qu'il s'agisse d'un traitement,
d'une injection ou d'une demande d'analyses en laboratoire. La prescription de
médicaments est tout à fait irrationnelle et l'accès
à des soins de qualité est déficient, tout
particulièrement dans les hôpitaux de district, qui connaissent
des frais plus élevés que les centres de santé.
Selon Gisèle Mawazo Binti Dunia (2013), depuis 2005, la
République Démocratique du Congo a amorcé l'implantation
des sites de soins communautaires. Cette stratégie a pour objectif de
rapprocher les services de santé des populations
éloignées. Bien que cela parte d'une bonne intention, elle
résulte, à notre sens, en une consécration d'un
système de santé à deux vitesses.
En effet, la première vitesse représente la
population vivant en ville, qui ont accès à des soins
prestés par des agents de santé formés ; et qui sont
sensé dispensé les soins de qualité ; alors que pour ce
qui n'est
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de la deuxième vitesse concernant la population vivant
en milieu rural reculer qui ont pour prestataires de soins des relais
communautaires, n'ayant pas une formation de base.
Par ailleurs, selon la Coordination Nationale de la PCIME, 80%
de décès des enfants de moins de 5 ans surviennent en milieu
communautaire à domicile et 20% entre les mains d'un personnel soignant
dont 15 % au centre de santé et 5% à l'hôpital.
Figure 5 : Localisation de décès des enfants
La Zone de santé de Cilundu au Kasaï oriental,
n'est pas épargnée par cette situation, qui a par ailleurs
été aggravée par le phénomène Kamuina Nsapu
avec les mouvements des populations.
Selon la situation de cette Zone de Santé telle que
présentée par le BCZ (2018), la Population estimée
à un total général de 201078 dont 103166 femmes et 38230
enfants de moins de 5 ans qui, au départ, est pauvre et vivant
essentiellement de l'exploitation artisanale du diamant et de l'agriculture de
subsistance, a été secouée par des conséquences due
à la situation sécuritaire et l'instabilité de dollars
américains.
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Ainsi, l'accès aux soins médicaux est -il
resté très difficile pour une zone où la subvention des
soins est inférieure à 50% avec le programme signature de SAVE
THE CHILDREN qui couvre la totalité des Aires de santé de cette
Zone dans lesquelles 52 Sites de soins ont été implantées
et sont déjà opérationnelles sur 56.
Paradoxalement, toujours selon le BCZ (2018) la
détérioration très avancée des quelques routes
reliant les différents villages entre eux, et la quasi inexistence des
moyens de déplacement ou de transport appropriés, par-dessus tout
l'insécurité et déplacement des populations semblent
compliquer la situation de cette population en rapport avec l'accès aux
soins malgré l'implantation des Sites des soins communautaires.
Par ailleurs, pour l'OMS et Banque Mondiale (2016)
l'idée de base est d'abord d'essence morale : il n'est pas acceptable
que certains membres de la société soient confrontés
à la mort, à l'handicap, à la mauvaise santé ou
à l'appauvrissement pour des raisons qui pourraient avoir un coût
limité.
D'où le besoin de faire agir la solidarité au
sein des communautés et des nations et de faire en sorte que, par des
systèmes de financement adaptés au contexte de chaque pays,
tenant compte, entre autres, du niveau de vie, de l'effectif de la population,
du taux de chômage, du niveau des infrastructures et de bien d'autres
paramètres encore, chacun puisse être en bonne santé et
contribuer à la mesure de ses capacités , à l'effort de
son développement et à la réalisation de soi.
? Les bénéficiaires ont-ils été
satisfaits de l'implantation de sites des soins dans leur communauté
pour la prise en charge du
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Au regard de tout ce qui précède,
considérant le caractère nataliste de la population Luba du
Kasaï en général et particulièrement celle du
Territoire de Miabi où se trouve cette Zone de santé qui regorge
un effectif de 19,01% des enfants de moins de 5 ans, et que les enfants sont
l'avenir de demain ;
Vu les efforts fournis par l'Etat congolais d'une part et ses
partenaires techniques et financiers d'autre part, en mettant en oeuvre les
stratégies nécessaires dans le but de réduire la
mortalité et la morbidité de cette frange de la population, nous
nous sommes décidés de mener une étude sur l'une de ces
stratégies en l'intitulant : « influence des sites des
soins communautaires sur l'accès aux soins des enfants de 0 a 5 ans dans
la Zone de sante de Cilundu au Kasaï Oriental »
1.2 Question de recherche
De ce qui précède, nous nous posons la question
suivante :
? L'implantation de sites de soins communautaires a-t-elle
amélioré l'accès aux soins des enfants de 0 à 5 ans
dans la Zone de santé de Cilundu ?
De cette question principale découle d'autres qui
suivent :
? Quelle est la situation avant et après l'implantation
de Sites de soins communautaire dans la Zone de santé de Cilundu et
celle de Mukumbi ?
? Comparer la situation de l'accès aux soins avant et
après l'implantation de Sites des soins dans cette Zone de
Santé.
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paludisme, des maladies Respiratoires Aigues et les maladies
diarrhéiques ?
? En comparant les deux situations avant et après
l'implantation dans la Zone de Cilundu et celle de Mukumbi, y-a-t-il eu
l'amélioration de l'accès aux soins dans cette Zone de
santé?
1.3 But et Objectifs > But :
Est de réduire la mortalité et la
morbidité des enfants de 0 à 5 ans dans la Zone de Cilundu.
> Objectif général
Ce travail poursuit comme objectif général :
« évaluer l'influence des Sites des Soins Communautaires sur
l'accès aux soins dans la Zone de santé de Cilundu, dont la
population et surtout les enfants de 0 à 5 ans vivaient dans une
inaccessibilité criante aux soins de qualité. »
> Objectifs spécifiques:
? Relever la situation de l'accès aux soins avant et
après l'implantation de SSC dans la Zone de santé de Cilundu;
? Déterminer le niveau de satisfaction de la population
bénéficiaire en rapport avec l'implantation des Sites des soins
communautaires dans la prise en charge des enfants de 0 à 5 ans.
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1.4. Justification de l'Etude
La Zone de santé de Cilundu est l'une des Zones de
santé les plus enclavées de la province à cause de son
inaccessibilité géographique due aux ravins et à la
détérioration des quelques rares routes qui existaient ; avec
19,01% de sa population constitué des enfants de moins 5 ans.
Ces enfants comme, toute la population de cette Zone de
santé, sont victime d'inaccessibilité aux soins et prestations de
santé, raison pour laquelle les Sites des soins communautaires ont
été implantés depuis environ 2 ans en vue d'une part de
rapprocher les structures de santé de la population et d'autre part leur
bénéficier des soins de qualité à des coût
accessibles à tous.
Faire une telle étude sur l'influence de Sites de soins
communautaire, serait contribuer grandement ; pas seulement, dans
l'amélioration d'accès aux soins de la population, mais aussi et
surtout orienter les décideurs à l'adoption des stratégies
pouvant permettre d'améliorer la qualité des soins
dispensés à la communauté par les RECO.
Le but ultime ou finalité de cette étude est de
contribuer à l'amélioration de l'accès aux soins de
qualité offert à la population et la qualité des
prestations de santé en vue de réduire la morbidité et
mortalité des enfants vivant dans cette communauté.
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1.5. Domaines et type de recherche
Cette recherche communautaire s'inscrit dans le domaine de la
santé publique, plus précisément l'économie
sanitaire et la couverture sanitaire universelle, visant à rendre les
soins de santé accessibles géographiquement et
financièrement à la population.
C'est une étude quasi-expérimentale du type de
recherche corrélationnelle évaluative et confirmative, se basant
sur l'établissement des liens entre l'implantation des Sites de soins
communautaires et l'accessibilité aux soins de santé de
qualité pour la réduction de la mortalité des enfants de
moins de 5 ans.
Conclusion partielle
Dans ce chapitre, il a été question
d'énoncer le problème de recherche qui tourne autour de la
question principale qui est de savoir si l'implantation des SSC a
amélioré l'accès aux soins des enfants âgés
de 0 à 5 ans. Ce travail poursuit comme but primaire d'évaluer
l'influence des SSC sur l'accès aux soins dans la Zone de santé
de Cilundu.
Notre préoccupation se justifie par le fait que la Zone
de santé de Cilundu, l'une des entités géographiques de la
Province du Kasaï oriental, enclavées qui a
bénéficié de l'implantation des Sites des soins
communautaires pour la réduction de la morbidité et
mortalité des enfants de moins de 5 ans. Ainsi cette étude quasi
expérimentale du domaine de santé publique, contribue à
l'amélioration de l'accès aux soins et oriente aussi en
même temps les décideurs dans la prise de stratégies
nécessaires.
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