I-5-1.Critères de choix et devenir
Les valves mécaniques ont une longue durée de
vie (> 20 ans sans lésion mécanique) mais réclament une
anticoagulation permanente (INR 2.0-3.5 pour la valve aortique et 2-4 pour la
valve mitrale), alors que les bioprothèses ne nécessitent plus
d'anticoagulation dès que l'endothélialisation est
complète (> 3 mois). Par contre, la dégradation structurelle
(calcifications, fibrose, déchirures) des valves biologiques fait que
30% d'entre elles ne sont plus fonctionnelles au-delà de 10 ans [35,36].
Le taux monte à 50% à 15 ans, ce qui impose une
réopération dont la mortalité est élevée
(4-15%) [36]. Les bioprothèses Carpentier-Edwards Perimount™ ont un
taux de dégénérescence sensiblement inférieur aux
autres modèles [37]. Par contre, le taux d'embolie, de thrombose,
d'endocardite et de mortalité à long terme est pratiquement
similaire avec les valves mécaniques et avec les bioprothèses. Le
choix repose donc entre deux alternatives.
· Prothèses mécaniques: risques liés
à l'anticoagulation, mais très longue survie de la
prothèse;
· Bioprothèse: survie de la valve limitée
à 10-12 ans, mais pas d'anticoagulation.
I-5-2-Plasties valvulaires
Une valvuloplastie, qui est faisable dans au moins 60% des
insuffisances valvulaires, est toujours préférable à un
remplacement, parce qu'elle rétablit l'anatomie normale au lieu
d'échanger la pathologie de la valve native contre celle de la
prothèse. Une plastie présente plusieurs avantages par rapport
à une prothèse :
· Absence d'anticoagulation ;
· Préservation de la fonction ventriculaire (la
géométrie du ventricule et l'intégrité de
l'appareil sous-valvulaire sont préservées après plastie
mitrale ou tricuspidienne) ;
· Risques thrombo-emboliques et infectieux (endocardite)
très faibles ;
· Risque de détérioration structurelle
quasi inexistant ;
· Possibilité de croissance de la valve chez
l'enfant et l'adolescent ;
· Morbi-mortalité 2-4 fois plus basse.
I-5-2-1-Plastie mitrale
La technique de plastie de la valve mitrale (PVM) est
adaptée en fonction du type de lésion. Parmi les nombreuses
techniques possibles, les plus fréquemment utilisées sont les
suivantes.
· Annuloplastie avec un anneau souple ou rigide (de type
Carpentier-Edwards™, Duran™, ETlogics™, GeoForm™) ; la
taille de l'anneau est fonction de la distance intertrigonale que l'on veut
obtenir après plastie (distance intertrigonale = 0.8 · longueur de
la base du feuillet antérieur en vue bicommissurale 60° avec
rotation horaire de la sonde). Cet anneau est indispensable pour empêcher
une dilatation secondaire et pour assurer un succès à long terme.
Il a quatre fonctions : restaurer la géométrie de l'anneau
mitral, prévenir la dilatation, diminuer la tension sur les sutures, et
augmenter la surface de coaptation.
· Transfert, raccourcissement, réinsertion ou
remplacement de cordages (Gore-Tex™ Chord) ; les cordages sont
fixés au feuillet sur des patchs et enfouis au sein du muscle papillaire
; la longueur exacte des néocordages est souvent difficile à
évaluer.
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