I-5-2-2-Plastie aortique
La plastie est une option qui est de plus en plus
pratiquée dans les centres spécialisés lors d'insuffisance
aortique due au prolapsus d'une cuspide ou à la dilatation de l'anneau
par une maladie de la racine de l'aorte. Le but est de restaurer l'anatomie et
la fonction de tous les composants de la racine aortique. L'examen ETO
(échographie transoesophagienne) avant CEC doit évaluer la
faisabilité de la plastie et le mécanisme de
l'incompétence valvulaire.
Le taux d'échec de la plastie aortique est
supérieur à celui de la plastie mitrale (14% versus 6%) [38,39],
et le risque de complications de 12% à 10 ans [40]. Mais la
mortalité opératoire est inférieure à celle du
remplacement valvulaire : 1% pour la plastie isolée d'une cuspide et
3.4% pour la plastie de la racine aortique [40]. La plastie n'est pas plus
difficile dans les bicuspidies, sauf lorsque les cuspides sont
fibrosées, calcifiées ou épaissies aux commissures [41] ;
mais l'indication est importante parce que les patients sont plus jeunes
(Exemples de plastie en cas de bicuspidie).
I-5-2-3-Plastie tricuspidienne
La présence d'une IT (insuffisance tricuspide)
résiduelle modérée à sévère
péjore le pronostic de toute intervention cardiaque et tend à
s'aggraver ultérieurement malgré la correction des valvulopathies
gauches [42,43].
La plastie consiste la plupart du temps en points de
rétrécissement annulaires selon De Vega ou en mise en place d'un
anneau (rigide ou souple). Cet anneau est interrompu au niveau septal pour
éviter les lésions du noeud auriculo-ventriculaire et du faisceau
de His.
I-5-2-4-Commissurotomie
percutanée pour sténose mitrale
Si l'anatomie la permet, la commissurotomie percutanée
est l'opération de premier choix. Les indications reconnues sont les
situations suivantes [30,31].
· Patient symptomatique (classe NYHA II, III et IV) avec
une sténose modérée (1.0-1.5 cm2) ou
sévère (< 1 cm2) ;
· Patients asymptomatiques avec une sténose
modérée ou sévère et une hypertension pulmonaire
(PAPsyst > 50 mmHg au repos ou > 60 mmHg à l'effort) ;
· Morphologie favorable : feuillets souples, pas de
calcifications aux commissures ni sur le corps des feuillets, pas de fusion de
cordages, appareil sous-valvulaire minimalement restrictif ;
· Absence d'IM, ou IM mineure (IM
modérée-à-sévère : contre-indication) ;
· Absence de thrombus auriculaire.
L'intervention se pratique par cathétérisme avec
contrôle radiologique et échocardiographique transoesophagien. Un
cathéter muni d'un ballon est introduit dans les cavités gauches
par voie transseptale; un ballon en forme de sablier ou en diabolo (ballon
d'Inoué) est placé à cheval sur la mitrale, il dilate
l'orifice mitral par la mise en tension élective et la rupture des
symphyses commissurales : on parle de bon résultat dès lors que
la surface mitrale est portée à > 2 cm².
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