I-5-Prothèse valvulaire
Les différents types de prothèses valvulaires
sont classés en valves mécaniques et en valves biologiques. Les
prothèses mécaniques comprennent essentiellement trois
modèles.
· Valve à bille (Starr-Edwards), constituée
d'une bille en Silastic™ oscillant à l'intérieur d'une cage
faite de deux arcs fixés sur un anneau (acier) recouvert de Teflon™
; à l'ouverture, le flux passe autour de la bille ; la valve est
étanche lorsqu'elle est fermée; la surface efficace d'ouverture
est faible et l'encombrement considérable. Cette prothèse n'est
plus implantée, mais on croise encore quelques patients qui en sont
porteurs.
· Valve à disque oscillant (Medtronic-Hall™,
Bjork-Shiley™) : un disque en pyrolocarbone oscille autour d'un pivot
excentré à l'intérieur d'un anneau, laissant le passage
par deux orifices de taille inégale ; lorsqu'elle est fermée, la
valve a des petites fuites sur ses bords ou sur le pivot central. Ces
prothèses ne sont plus guère utilisées sauf dans certains
coeurs artificiels, mais on peut en rencontrer occasionnellement.
· Valve à double ailette (St.Jude Medical™,
Carbomedics™, ATS™, On-X™) en titane et pyrolocarbone :
lorsqu'elles sont ouvertes, les ailettes forment un angle de 85° avec le
flux, qui passe par 2 orifices en demi-lune de chaque côté et par
un petit orifice central de section rectangulaire où le gradient est
plus important. En position fermée, les ailettes font un angle de
25° avec le plan de l'anneau et présentent de petites fuites sur
les bords (jonction ailette - anneau) et au niveau des pivots. La
prothèse On-X™, faite en pyrolocarbone sans alliage, se fixe en
position supra-annulaire, ce qui permet de gagner une taille, soit 2 mm de
diamètre. Le flux et le gradient se mesurent dans les deux orifices
latéraux et non dans le petit orifice central, où le gradient est
jusqu'à 40-50% plus élevé [28,29]. Ces prothèses
ont une durée de vie d'au-moins 25 ans.
Figure 5 : Anneau d'annuloplastie (valve mitrale) -
SJM™Séguin
Figure 6 : Valve de prothèse mécanique
Carbomédics
Les anneaux sont recouverts de Dacron™ ou de Teflon™
tressé permettant l'ancrage des sutures. Les valves à double
ailette sont les plus couramment utilisées, car elles offrent le
meilleur profil hémodynamique. Les prothèses mécaniques
ont normalement des fuites d'autolavage dont le but est de prévenir le
dépôt de fibrine et de plaquettes sur le bord libre des ailettes
et sur la partie interne de l'anneau, car cela pourrait bloquer le mouvement ou
empêcher l'étanchéité. Ces fuites
représentent une fraction de régurgitation = 5%. Les
prothèses mécaniques nécessitent une anticoagulation
à vie en visant un INR 3.0 - 3.5 pour les RVM et 2.0 - 3.0 pour les RVA,
avec addition d'aspirine (75-250 mg/j) s'il n'y a pas de contre-indication
[30,31].
Les valves biologiques sont faites en tissu valvulaire de
porc ou en péricarde bovin; cette catégorie comprend aussi les
homogreffes (tissu humain) et les hétérogreffes (tissu animal).
Le tissu est préparé dans un bain de glutarate aldéhyde
qui en réduit l'antigénicité mais en altère les
propriétés mécaniques ; les valvules deviennent moins
souples, se calcifient et dégénèrent à long terme.
Leur durée de vie fonctionnelle est de 10 à 15 ans; elle est
inversement proportionnelle à l'âge du patient, étant plus
prolongée chez les personnes âgées. Les bioprothèses
ont un taux d'attrition plus élevé en position mitrale qu'en
position aortique. Elles peuvent être montées ou non sur une
armature. Elles ne réclament une anticoagulation que pendant 3 mois (INR
2.5), après quoi l'endothélialisation est complète [30].
L'administration d'aspirine à long terme est discutable dans les
bioprothèses, à moins qu'il y en ait d'autres raisons
(coronaropathie, stent, artériopathie, etc) [31], mais elle est le plus
souvent prescrite de routine [30].
· Bioprothèses montées classiques ; valve
aortique porcine (Carpentier-Edwards™, Hancock™), ou valvules en
péricarde bovin (Carpentier-Edwards Perimount™) montées sur
un anneau métallique et suspendues par leurs commissures à 3
picots verticaux. Les valvules ont une certaine inertie à l'ouverture
à cause de leur relative rigidité. A taille égale, les
orifices effectifs de ces valves sont plus petits que ceux des autres types ;
leurs gradients sont plus élevés. Lorsqu'elles sont
fermées, ces valves sont étanches, ou présentent de
petites fuites en général centrales mais parfois aux commissures.
A taille égale, les valves en péricarde bovin ont de meilleures
performances que les valves porcines et un taux d'attrition inférieur
[32]: à 15 ans, 75% des valves en péricarde bovin sont
fonctionnelles contre < 50% des valves porcines [33].
· Bioprothèses montées de nouvelle
génération; un anneau plus fin (Carpentier-Edwards Perimount
Magna™, en péricarde bovin) permet d'augmenter le diamètre
interne de 2 mm pour le même diamètre externe; sa configuration
particulière autorise une fixation supra-annulaire qui permet de gagner
une taille par rapport à une prothèse standard. Une
réduction de la taille des picots (St.Jude Biocor™, valve porcine)
et un traitement particulier de la valve porcine (Medtronic Mosaic™)
donnent un avantage mécanique, réduisent le risque de
calcification et augmentent la durée de vie (70% à 20 ans)
[34].
Figure 7 : Anneau d'annuloplastie Carpentier Edwards
physio
· Autogreffe : l'opération de Ross consiste
à substituer la valve aortique par la valve pulmonaire du patient ;
cette dernière est remplacée par une hétérogreffe
ou une homogreffe. Le principal intérêt de la technique est de
permettre la croissance, car la néo-valve aortique se développe
en même temps que l'enfant.
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