I-4-2-1-La voie d'abord
La voie d'abord classique par sternotomie médiane offre
un accès visuel et manuel direct du coeur. Cette ouverture du thorax est
traumatisante pour le patient. L'idée est donc de proposer une voie
d'abord plus respectueuse du patient. Une première solution consiste
à remplacer la sternotomie médiane par une incision de moins de
10 cm dans le thorax: c'est la mini-thoracotomie. Cette voie d'abord est
réalisée entre les côtes du côté gauche de la
poitrine. Cependant, cette voie d'abord est restreinte aux patients qui ne
nécessitent qu'un simple pontage de l'artère coronaire principale
sur la face antérieure du coeur.
Une autre solution est la chirurgie mini-invasive. En
chirurgie mini-invasive, la voie d'abord est réduite à quelques
incisions, de 1 à 2 cm de long, où sont placés des
trocarts. A travers ces orifices sont introduits :
- un endoscope équipé d'une caméra qui
donne un retour visuel du champ opératoire sur un moniteur
vidéo.
- les instruments spécifiquement conçus pour ce
genre d'intervention, d'un diamètre de 8 à 10 mm et d'une
longueur d'environ 30 cm
L'apport pour le patient est indéniable. La taille des
incisions réduit les traumatismes de la voie d'abord, et permet une
diminution de la durée du séjour postopératoire.
I-4-3.La CEC et la cardioplégie
Malgré des taux de réussite proches de 100%, la
CEC n'est pas une solution parfaite et des problèmes liés
à son utilisation sont constatés par les équipes
chirurgicales. Des contraintes médicales et chirurgicales sont
liées à l'utilisation de la CEC : durée de mise en place
et d'arrêt (entre 30 et 45 minutes pour chaque phase), utilisation
d'héparine pour empêcher la coagulation du sang pendant la CEC,
cardioplégie. De plus, des problèmes cliniques ont
été observés (complications neurologique,
hématologique et pulmonaire). Les auteurs ont constaté une
réponse inflammatoire systémique due au contact du sang avec le
circuit extra-corporel [24]. Chez certains patients à haut risque, des
complications neurologiques ont été observées [25]. Les
taux de certaines protéines telles que la troponine 5 montrent une
souffrance du muscle cardiaque pendant l'arrêt [26].
Une solution réservée au pontage coronarien est
l'utilisation d'un stabilisateur mécanique pour contraindre
mécaniquement et localement la surface du coeur et ainsi assurer une
stabilisation locale (figure 4). L'approche par stabilisation passive
présente néanmoins deux inconvénients.
Fig.4 : Représentation schématique d'un
stabilisateur mécanique fixé sur un écarteur sternal
(Octopus., Medtronic Inc).
Le premier est lié à la technique, la
stabilisation mécanique étant en effet limitée à
des zones d'intervention « accessibles ». Le second
problème a été relevé par différentes
équipes de recherche qui ont constaté qu'à
l'intérieur de la zone stabilisée, des mouvements
résiduels de l'ordre de 1 à 2 mm étaient observés :
d'après Lemma et al. [27], des déplacements maxima de 2.4 mm ont
été mesurés. Compte tenu du diamètre moyen d'une
artère coronaire (environ 2 mm), ces déplacements
résiduels posent un réel problème au chirurgien qui doit
les compenser manuellement.
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